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第21章 四肢诊百病

四肢,是人体上下肢的总称,其内虽未含脏腑等重要脏器,但由于手足是人体十二经脉必经之地,手指端与足趾端是人体阴阳交会之处,故手足是反映人体阴阳失调与否的重要部位。现代生物全息学认为,手掌、手臂、足背、小腿、大腿等均是人体全身脏腑、器官的缩影。

四肢由皮、肉、筋、骨、脉等组织组合而成,而皮毛为肺所主,肉为脾所主,筋为肝所主,骨为肾所主,血脉为心所主。由于五脏与四肢的密切关系,故五脏的虚实与病证,均可反映到四肢上来。中医认为:“脾主四肢”,故五脏之中,脾与四肢的关系最为密切。

从经络循行来看,手三阴经从脏走手,行于手臂内侧;手三阳经从手走头,行于手臂外侧;足三阳经从头走足,行于足的外侧;足三阴经从足走腹胸,行于足的内侧。由于十二经脉中每一条经脉都循行于四肢,因而十二经脉及其相应脏腑发生病理变化时即可表现于四肢。由于四肢与脏腑经络的密切关系,四肢能反映机体多方面的病变情况,故四肢特别是上肢,在中医望诊方面占有仅次于头面的重要地位。

望四肢诊病时,令被检查者挽起袖裤,必要时解衣脱裤,充分暴露四肢,以观察四肢有无瘦削、肿大、痿软、瘫痪、强直、拘急、抽搐、振颤、青筋突起、内翻与外转等情况。

[健康征兆]正常人的四肢肌肉丰实,骨骼坚固,筋腱柔韧,运动协调,活动自如,无关节肿大、瘫痪、拘急等病理现象,亦无左右粗细或长短不匀及畸形,肌力适中。肘关节伸直时,上臂与前臂之间有一个5~15度的外翻角;两腿直立并扰时,两膝关节应靠拢。

[异常征兆]四肢畸形肘关节伸直时,上臂与前臂之间的外翻角增大,称为肘外翻;外翻角减小,则称为肘内翻。下肢直立位两足并扰时,两膝关节不能靠拢,且向外弓出,以致两腿呈“O”形者,为膝内翻,又称“O”形腿;如直立位两膝靠拢时,两小腿斜向外方,踝关节不能靠拢,两下肢呈“X”形者,称膝外翻,又称为“X”形腿。

[疾病先兆]膝内、外翻多因为肾精不足,骨失充养所致,临床上多见于佝偻病。膝肘变形亦可见于外感热病,热极生风,筋脉拘急,或外伤的后遗症。外伤后四肢或关节剧烈疼痛,伴有四肢位置异常、关节畸形、活动受阻,大多是脱臼或骨折的表现。

[异常征兆]四肢瘦削指上、下肢的肌肉萎缩,枯瘦如柴的症状。

[疾病先兆]常见于痿证、鹤膝风等。多由脾胃虚弱、气血亏虚而致。若四肢瘦削以肩臀部尤为明显,上肢无力,下肢行走如鸭步,多见纳差倦怠等症,证属脾胃虚弱;若四肢瘦削伴有头晕眼花、心悸气短等症,则为气血亏虚。此外,若身体虚弱,或久病之后,出现四肢枯瘦,伴有四肢无力而颤抖、腰膝酸软、五心烦热,多属肝肾阴虚;伴有形寒肢冷、溲清便搪、阳萎遗精,属脾肾阳虚。此症若见于小儿,则多由于先天不足、后天失养、致肾精不足、髓海失充、筋骨肌肉失荣所致,往往伴有五迟(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)、五软(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)之症。

[异常征兆]关节肿大。

[疾病先兆](1)四肢关节肿大变形(肘、腕、指、髋、膝、踝等关节),并伴有酸痛、活动不利,为风寒、湿热诸邪侵袭引起的痹证(类风湿性关节炎);或由于痹证日久、气血不足或肝肾亏损,邪聚于关节而致。

(2)若腿胫消瘦、独膝肿大、形如鹤膝、皮色不变者,称为鹤膝风。多因足三阴亏损,风寒湿邪乘袭,痹阻于膝所致。若小儿见此征状,则为先天禀赋不足,阴寒之邪凝聚于膝而成。

(3)若四肢关节逐渐肿胀变粗、疼痛、活动受限和肌肉痿缩,多发于山区及丘陵地带,俗称柳拐子病(大骨节病)、算盘子病,多因水土中精微缺乏,致正气亏虚,复感风寒而为患。

(4)若关节肿大,掀红热痛,溃破流脓,为关节痈证(脓肿),如肘痈、膝痈等,多因邪热结聚,营卫不和,气血壅滞而致。

[异常征兆]下肢青筋突起指下肢的筋脉怒张隆起,称为筋瘤(下肢静脉曲张)。多发于小腿内侧或后侧,呈青紫色树枝状或带状或蚯蚓状弯曲、怒张,立位时更加明显,常伴有胀重感,好发于久立工作或担负重物的劳动者或妊娠妇女。

[疾病先兆]多由湿热或寒湿瘀滞,或气虚血瘀致络道受阻,积久成形而病。下肢青筋突起,伴有下肢红肿、灼热疼痛、肢体酸困者,为湿热瘀滞;伴有下肢肿重、麻木冷痛,阴寒天气加重者,为寒湿瘀滞;伴见下肢重胀,劳累后加重者,为气虚血瘀。

[异常征兆]附骨疽为毒气深沉,附着朽骨的深部脓疡。多发生于四肢长骨,以局部肿大,附筋着骨,推之不移,疼痛彻骨,破溃后脏水淋漓不尽,不易收口,形成漏管,损伤筋骨为特点。此病儿童多发,由于患病部位不同而名称有异。如生在大腿外侧的称附骨疽;生在大腿内侧的称咬骨疽;生在手足腿膊等处,溃破后出朽骨的称多骨疽等。

[疾病先兆]多因余毒湿热,留于筋骨;或跌打损伤,复感毒邪,凝滞筋骨;或风寒湿邪,阻于筋骨而致。

[异常征兆]四肢痿软。

[疾病先兆](1)四肢筋脉弛缓,软弱无力,甚则出现手不能握物,足不能任身,肘、腕、膝、踝等关节如觉脱失,肌肉萎缩者,多见于痿证,且以下肢痿较为多见,故又称痿頢。常因肺热伤津,或湿热侵淫,或脾胃虚弱,或肝肾亏虚,或外伤瘀血阻滞而致。

(2)若腿脚软弱无力,麻木,酸痛,或拘急,或肿胀,或萎枯,或胫红肿、发热者,称为脚气,又称脚弱,多因外感温邪风毒,或饮食厚味所伤,积湿生热,流注于脚;或壅阻经络,或耗损津血而成。

(3)四肢痿软见于小儿者,又称软脚瘟、软风、痿疫,多见于5岁以下小儿,以1~2岁的发病率最高,具有传染性和季节性(以夏秋季多见)发病的特点,四肢痿软多于发热后出现,由湿热阻络,气虚血瘀而致。至于小儿软瘫(又名弱症、软症)中的手足软,则多由于胎儿时期禀赋不足,或出生后后天失养而成。

[异常征兆]四肢瘫痪指四肢不受控的症状。轻者手足虽能运动,但肢节缓弱,必须扶持尚能运动;重者四肢痿废,完全不能运动。可由痿证加重发展而来。

[疾病先兆]此多因肝肾亏虚,气血不足,风、寒、湿、热、疾等邪气乘袭而致;也可因肝郁血虚或外伤血瘀而为患。如果患者多愁善感,喜悲伤时易哭,一遇激怒则突发四肢瘫痪,然四肢肌肉虽久病亦多不瘦削,且肌肤润泽者,即为肝郁血虚所致。

[异常征兆]偏枯或称半身不遂,常伴有瘫痪侧的面部口眼歪斜,日久可有患肢枯瘦,麻木不仁,多见于中风后遗症。

[疾病先兆]多由气虚血滞所致,或由肝阳上亢,致脉络瘀阻而成。若两下肢重着无力,难于站立和行走,或兼麻木、走窜痛,但上肢却一般正常者,称为截瘫,属于风痱一类,多因外伤及脊椎病变引起。

[异常征兆]四肢强直指四肢筋肉强硬,伸直而不能屈曲;或四肢关节僵硬,不能屈伸。

[疾病先兆]多由外邪阻络,或肝阳化风所致。若四肢强直,伴有头项强硬,发热恶寒者,为风邪入侵所致。若肢节强直,不能屈伸,或走窜痛、或冷痛、或热痛、或酸痛的,多为风寒湿热痹阻肢节,时久而成,分别称为风痹(行痹)、寒痹(痛痹)、湿痹(著痹)和热痹。若上下肢过伸而强直,手腕掌却屈曲,手指并拢,或半身不遂,神志不清,兼见头晕头痛、耳鸣目眩者,证属肝阳化风,多因遇忤激发而骤致。

[异常征兆]四肢拘急指四肢筋脉拘紧挛急,屈伸不利。

[疾病先兆]多因风寒外袭,或湿热侵淫所致,或寒湿蕴结所致,或热盛伤阴所致,或肝血亏虚等,导致经气不利,筋脉失养而成。

[异常征兆]转筋肢体筋脉牵掣拘急,如扭转急痛,常见于小腿部,甚则牵及阴囊与腹部的,称为转筋,俗称抽筋。

[疾病先兆]多由血气不足、风冷或寒湿侵袭而致。此症若见于霍乱之上吐下泻之后,又称为吊脚痧,多为阳亡液脱之重证,病情危险。

[异常征兆]鸡爪风指手指挛急,不能伸直,腕部以上活动如常。

[疾病先兆]多由阴血不足,筋失所养所致。若手指挛急卒发且手指剧痛者,大多为寒凝脉急所致;手指挛急呈间歇性出现,常随情志状态的改善而缓解者,为情志异常、气机不畅所致。

[异常征兆]抽风指四肢不自主地频频伸缩,抽动不已。

[疾病先兆]常见于痉证、辅证、破伤风、惊风等病证中,多为风动之象,外风、内风皆可导致。若四肢抽搐,伴见发热恶寒,项背强直等,多由风邪闭阻经络(外风),气血运行不利;或于创伤之际,风毒之邪入侵,营卫不得宣通所致。四肢抽搐,伴有壮热烦渴、神昏谵语、角弓反张者,为热极生风;伴眩晕欲仆、头痛如掣者,为肝阳化风;伴见腰膝酸软、五心烦热,颧红盗汗者,为阴(血)虚生风;此均属内风所致。此外,中毒也可致四肢抽搐,但每有药物及化学工业品等接触中毒史。

[异常征兆]小儿急惊风小儿四肢抽搐有力。

[疾病先兆]多因感受邪热,化火生风;或痰热内盛,引动肝风;或卒受惊恐,神志不宁而致。

[异常征兆]小儿缓惊风,小儿四肢抽搐缓慢无力。

[疾病先兆]常因热病伤阴,肝肾不足,阴亏风动而致;或脾胃虚弱,肝木侮土,脾虚生风而致。

[异常征兆]手足搐搦婴儿手足搐搦,发作较频,但是缓解后即如常儿。

[疾病先兆]多发于春季,常因外感与惊恐而诱发。

主要由于先天禀赋不足,后天喂养失调,以致脾肾双亏,生化乏源,筋脉失于儒养,复感风邪而成。

[异常征兆]经行抽搐妇女四肢抽搐,每逢月经来潮即发,经后即愈。

[疾病先兆]多为血虚不能养筋所致。

[异常征兆]痫证指突然昏倒后出现四肢抽搐,伴见口吐涎沫,两眼珠上翻,牙关紧闭,或口中发出类似猪羊的叫声,移动时可苏醒,除感觉疲劳外,一如常人,时有反复发作。

[疾病先兆]多因惊恐或情志失调,饮食不节,劳累过度,伤及肝、脾、肾三经,使风痰随气上逆所致。

[异常征兆]妊娠风痉指四肢抽搐发生于妊娠妇女临产前或临产时。

[疾病先兆]多因平素肝肾阴虚,怀孕后阴血养胎而更虚,阴虚而阳亢,导致肝阳上亢,肝风内扰,虚火上炎,引动心火,风火相煽而成。

[异常征兆]痉证指四肢抽搐,兼见项背强直,甚或角弓反张。

[疾病先兆]多由邪壅经络,或热盛伤阴,或阴血亏虚,或瘀血阻滞而致。若患者出现痉象,并见颜面肌肉痉挛而呈苦笑,反复发作的,是患破伤风的迹象。多为创伤之后,风毒之邪乘袭于肌腠经脉,致营卫不得宣通所致。若痉证发生于妇女产后,则每因产后血虚,复感风寒或不洁邪毒,阻于经络而成。

[异常征兆]四肢振颤指手或足振摇颤动或蠕动的病症。临床上以手颤为多见,而足颤常伴发于手颤。

[疾病先兆]多由肝阳化风,或风痰阻络,或风寒湿侵,或脾虚、血虚、阻虚引动内风所致。四肢振颤多发生于成年人,也可偶然见于小儿。多表现为手颤不已,平举更甚,状若怯惧,每因惊恐伤肾,累及于肝,筋脉失养而致。此外,常饮冷酒之人,多患手颤,这主要是由于酒能致生湿热,冷饮又伤脾胃,滋生寒湿,寒热搏结于手部,致筋脉失却约束而成。

[异常征兆]筋惕肉:指四肢某一部位的筋肉不由自主地跳动,时作时止的病症。

[疾病先兆]大多由于发汗太过,气液耗伤而成;或由身体亏虚、亡血,营血不足而成;或由寒湿伤阳,水气不化等,以致筋脉失于濡润温煦而成。

[异常征兆]四肢浮肿。

[疾病先兆]有水肿和气肿之分。如果肌肤肿胀而有水色,按之凹陷可起,或不容易起,或不起的,为水肿。可由风水泛滥,或水湿浸渍,或湿热下注,或寒温下阻,或脾阳不振,或肾阳衰微而致。若肢肿出现于头面或眼睑浮肿之后,按之凹陷易起,来势迅速的,为风水泛滥;四肢浮肿,按之没指,伴见全身浮肿,肢体困重者,为水湿浸渍。两足浮肿,按之凹陷,皮色光亮者,为湿热下注所致;两足胫肿大,按之凹陷不起,下肢重着无力者,见于脚气病,多因于寒温下阻,或由于脾阳不振,水湿之邪袭入经络,勇遏气血,不得疏通而致;下肢浮肿,按之凹陷不易恢复,伴纳差便溏,神倦肢冷者,为脾阳不振之象;下肢浮肿,按之凹陷不起,伴腰部冷痛酸重,心悸,气促者,为肾阳衰微之候。

妇女妊娠晚期出现脚部浮肿,渐及下肢,延至周身头面,皮薄光亮,压痕不易起者,称为子肿,又称脆脚。多因平素脾肾阳虚,复因胎体渐长,气机不畅,运化敷布失职,水湿泛滥,流于四肢而成。若产后四肢浮肿,按之凹陷不易起者,可因气虚血亏,或气滞血瘀,或脾肾阳虚,或湿热下注而致。

若四肢皮肤肿起而郁胀,按之即起,皮色不变者,称为气肿,多因气滞湿郁所致。若一侧或两侧下肢剧肿,表面肥厚粗糙,状如橡皮者,称为橡皮肿,为感染丝虫病引起。

四肢外伤骨折之后,患处肿胀,皮色不变,或有暗红或青紫的瘀斑者,为络脉损伤,营血离经,瘀滞于肌肤,阻碍津液之运行所致。

[异常征兆]下肢红肿指下肢红肿且形成大片,微肿作痛,按之感觉灼热。

[疾病先兆]乃因肾火内蕴,湿热下注所致。病轻者七日开始病退,病重者伴见寒热头痛,胸闷呕恶,便秘溲赤等症。

[异常征兆]足胫枯燥足胫枯燥,皮肤粗糙,伴见掣痛麻木,食减便秘,小便黄赤,且时作干呕。

[疾病先兆]乃由风热偏盛,损伤津血所致。

[异常征兆]手足出汗手足心常有汗,至冬天寒冷时尤为严重。

[疾病先兆]多为湿热内淫,阳胜其阴所致。若妇女两手皮肤皱裂,手掌红热,汗出淋漓,月经不调者,多为失血久病,耗伤阴血,致心肝阴血亏虚所致。