书城医学传染病防治手册
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第8章 非典(2)

1.一般性治疗:休息,适当补充液体及维生素,避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(多数病人在发病后14天内都可能属于进展期)。定期复查胸片(早期复查间隔时间不超过3天)和心、肝、肾功能等。一般都给予持续鼻导管吸氧,每天检测体表血氧饱合度。

2.对症处理和器官功能保护:此为本病重要的治疗手段。

(1)发热超过38.5℃者,全身酸痛明显者可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。

(2)咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。

(3)有心、肝、肾等器官功能损害者,应该做相应的处理。

(4)气促明显、轻度低氧血症者,应及早给予持续鼻导管吸氧。

(5)腹泻病人注意补液及纠正水电解质平衡紊乱。

(6)白细胞减少明显者应做相应处理。

(7)儿童忌用阿司匹林,因该药有可能引起Reye综合征。

3.为了防治细菌感染,可选用大环内酯类(如阿奇霉素等)、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等,如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染,可选用(去甲)万古霉素等。

4.糖皮质激素的应用:糖皮质激素的应用有可能减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化。建议的应用指征为:

(1)有严重中毒症状,高热不退;

(2)达到重症病例标准者,应有规律地使用糖皮质激素。目前多数医院使用的成人剂量相当于甲基强的松龙80~320mg/d,具体剂量根据病情来进行调整,一直使用到病情缓解或胸片有吸收后减量停用。儿童慎用。

5.可选用中药辅助治疗:治则为温病的卫、气、营、血和三焦辨证论治。

6.可选择试用抗病毒药物或增强免疫功能的药物:利巴韦林首荷量为2g静脉注射,然后1g每6小时1次,连续4天;再用0.5g每8小时1次,连续6天。根据病人情况亦可采用口服治疗。亦可选用干扰素300万U,连用5~10天。重症病人可使用已经康复非典型肺炎病人的血清进行治疗;亦可使用免疫增强药物如胸腺肽和免疫球蛋白治疗。

7.有明显呼吸困难或达到重症病例诊断标准者要进行监护。

8.使用无创正压通气首选鼻罩持续气道正压通气(CPAP)的方法:常用的压力水平为4~10cmH2O; 或用压力支持通气(PSV)+呼吸末正压通气(PEEP),PEEP一般4~10cmH2O,PSV10~20 cmH2O。应选择适当的罩,并应持续应用(包括睡眠时间),暂停时间不超过30分钟,直到病情缓解。

使用无创正压通气的标准:

(1)呼吸次数大于30次/分;

(2)吸氧3~5L/分条件下,SaO2小于93%;

(3)有明显的胸闷和呼吸困难。

9.严重的呼吸困难和低氧血症,吸氧5L/分条件下SaO2小于90%或氧合指数小于200 mmHg,经过无创正压治疗后无改善,或不能耐受无创正压通气治疗者,应该及时进行有创的正压通气治疗。PEEP一般10~15cmH2O,并采用容许性高碳酸血策略。

10.危重病人的处理和治疗:一旦出现休克或MODS,应及时作相应的处理。如果处理有困难或条件不足,应及时请有关专家会诊。

五、预防非典的卫生习惯

1.谈话尽可能保持1米以上距离。

2.打喷嚏、咳嗽时,要用纸巾捂住口鼻。

3.不随地吐痰。

4.实行分食或公筷、公匙。

5.洗手。

6.疾病流行期间勿接吻。

7.少吸烟或戒烟。因为吸烟会破坏呼吸道的固有防御屏障(如纤毛等),降低呼吸道抵抗力。

8.经常漱口,特别去过人员密集的场所或医院后。因为当病原体进入上呼吸道后,先要在黏膜上附着,才能与人体细胞膜融合或被吞入,漱口有可能促进病原体排出体外。

9.消毒。尤其是对被飞沫等污染过的物品和场所。

10.勿用手挖鼻、揉眼和接触口腔。

11.常开窗或人工通风。

12.去医院、人员密集场所或自己有咳嗽等症状时应戴口罩。

在与SARS的斗争中,多项措施起到有效的预防作用。实际上,这些预防 SARS的措施应成为卫生习惯,坚持下去。这里,重点说说以下三种卫生习惯。

一是分食与公筷、公匙。

飞沫可经空气传播,也可通过食具传给共餐者。家中若有传染源(如尚未被发现的染病者),若不用公筷、公匙,家人均有可能被感染。吃一顿饭,用筷多少次,就有多少次在口与菜肴之间传送病毒的机会。

实行分食,推广公筷、公匙,还必须消除一些传统观念,如“自家人没有什么”“不应嫌自家人脏”等。疾病的传播是无情的,很多SARS感染就是家人、亲友之间传播造成的,老观念必须改变。

二是洗手。

呼吸道传染病患者手上的病原体,是从口、鼻、眼污染呼吸道分泌物获得的,肠道传染病则可通过粪便污染手,进而污染门把手、钞票、食具、电话机等物品和局部环境,再造成其他人手的污染。

人体中,手污染病原体最为严重。洗手不但对呼吸道传染病,对肠道传染病预防也是重要措施之一。不过,如果家中没有病人或未到医院接触过病人及被污染物品,就不必用消毒液浸泡洗手,以免过于频繁使用消毒液损伤皮肤,只需用液体肥皂或含有消毒成分(如DP300)的肥皂,流动水冲洗一两次就够了。液体肥皂不存在皂液被污染之虞,最为理想。许多人用有杀菌作用的肥皂洗手,但在涂抹后立即冲掉,因消毒药与微生物接触作用时间不够,往往起不到杀菌作用。根据多次实验研究结果,肥皂泡沫在手上要保持2~3分钟,破坏乙肝表面 抗原时需5分钟,才能起到较好的作用。在实际应用时,多数人没有耐心等待,但至少得保持1分钟以上。

三是消毒。

对SARS来说,危险的物品、场所需要消毒,但不能不加选择地消毒。消毒的主要范围和对象大致可归纳成下列几类:

(1)除SARS定点医院以外(应进行专业消毒),应消毒的公共场所或设施包括:①人员密集、流动大的公共场所,如车站候车室、购票处、百货大楼或商场超市、茶室、网吧、银行或证券交易所、展览馆、菜场、托幼机构活动室、餐厅或酒家、公共厕所、垃圾堆附近等,尤其是人多、地方窄小、通风不畅或相对密闭的室内;②电话机(拨号盘与话筒)、门把手、银行和邮局营业窗台、浴室用品、理发工具与毛巾、垃圾箱、货币、从医院带回的化验单和病史、从污染的微生物实验室带回的东西等;③公共交通工具,特别是满载又通风不良的车厢或船舱。

(2)消毒属于预防性质。应重点进行开窗通风、食具分开使用与消毒、厕所卫生(坐位用手纸覆盖,每次用后丢弃,门把手与抽水手柄用酒精等揩抹,地面保持干燥)等。如无窗户屋子,可安装排风扇,外出归来要换鞋。可以使用性质比较稳定的家庭消毒用品,如漂白粉精片、碘伏以及药用酒精(70%~75%)。

如家内出现咳嗽、发热者,一方面应立即就医,另一方面其使用过的食具、衣服、被褥、体温表、厕所、门、热水瓶把手或其排泄分泌物等应及时消毒。设法给病人住单间(没有条件时,要分床,床间距离尽可能大)。有疑似病人,应请疾病防治专业人员到家中消毒。

六、非典恢复期患者的心理障碍及干预措施

1.心理障碍特征

根据现有的调查结果,相当一部分SARS患者在出院后仍然存在着心理障碍,值得关注。其心理障碍主要具有以下特征。

(1)行为层面

SARS患者康复后不敢像以前一样随便探亲访友,担心受到别人的拒绝;外出时不敢靠近人群害怕可能再被传染上什么疾病;回家后过分注意清洁,仔细洗衣洗手,惟恐将外界的细菌病毒带回家来;对自己的健康状况十分敏感,害怕SARS后遗症的出现。

(2)情绪层面

SARS患者因为还没有完全被周围的朋友和邻居所接纳,而感到自卑苦恼和难过;对曾经感染SARS的可怕经历不能忘却,时时浮现在脑海中的情景令他们痛苦不堪;对自身健康的过分关注,使他们对外界一直保持较高的警惕,害怕再次发生类似的可怕经历,因而时常感到焦虑,也对自己目前生活中出现的许多不适应的行为感到苦恼。

(3)认知层面

部分患者认为患上SARS的原因是自己没有采取较好的防护措施,患病是对自己的一种惩罚;认为朋友和同事以前对自己那么好,可现在都不理不睬,周围的人也不接纳自己,社会变得不那么美好;认为SARS不会就这样消失了,随时还有可能再来,一定要采取更好的防护措施以避免它的发生;认为自己身上一定还有后遗症,总是感到躯体不适等等。

(4)常见的心理疾病

SARS恢复期患者常见的心理疾病主要包括:抑郁症、强迫症、焦虑症、恐怖症和创伤后应激障碍(PTSD)等。

产生以上这些心理障碍,既有因疾病本身造成的生理以致心理异常,也有因使用药物造成的不良反应。特别是大剂量长疗程应用皮质激素在停用药物后,可产生一系列症状,如乏力、情绪低落等。

2.心理障碍的干预方案

(1)门诊随访

对于已出院的SARS患者,采用跟踪随访的方式,让他们定期到心理门诊复,查填写症状自评量表(SCL-90)、创伤后应激障碍调查量表、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)等量表,动态了解其心理状况。同时采用面谈方式,简要了解其是否需要心理帮助。对每一个随访个体建立一套相对完整的心理健康档案,对于需要帮助的个体预约到门诊进行咨询和治疗。

(2)门诊心理咨询与治疗

可采用个体咨询治疗与小组咨询治疗相结合的方式,有针对性地解决患者存在的心理问题,例如解释恢复期患者不具有传染性等。必要时可采用改善症状的药物以配合心理治疗。对于受一些因素影响不能来门诊进行咨询的患者,可以通过电话咨询的方式,对他们进行个体心理咨询和治疗。

(3)集体心理教育

经过较多人次的门诊心理咨询与治疗后,根据SARS恢复期患者在不同时期存在的心理问题,开设有针对性的集体心理健康教育,帮助他们了解自己,并学会一定的自我调适方法。

3.SARS恢复期患者随诊建议

SARS患者出院后应在有条件的单位集中进行随诊。患者出出院2个月内每2周至少应随诊1次,出院2个月后可视个体情况适当延长随诊时间,必要时应坚持随诊至出院后1年。随诊项目应包括:

(1)临床症状及体格检查;

(2)一般项目:血常规肝肾功能心电图动脉血气分析T淋巴细胞亚群(有条件时)等连续2次均正常的项目在下一次随诊时可不再复查;

(3)肺功能(包括肺容积通气功能和弥散功能);

(4)X线胸片和HRCT(必要时);

(5)骨密度髋关节X线片和股骨头MRI(必要时);

(6)血清SARS-CoV特异性抗体IgG;

(7)心理状态评价。