目前，全程放疗和术后辅助放疗患者，常同时给予周期性化疗，以提高肿瘤对放射治疗的敏感性，提高生存率。化学药物尤其是铂类药物对于放射治疗有增强及协同作用。放射后即刻化疗的增效机制是抑制放射后细胞亚致死损伤（SLD）和潜在致死损伤（PLD）的修复。此外放射对M期细胞最敏感，G1G2期细胞次之，S期细胞最不敏感，而许多化疗药物则对S期细胞最敏感，两者合用可以增强抗癌效果；使乏氧细胞再氧和，增加了肿瘤细胞的放射敏感性。近来又发现辐射可增高细胞膜的通透性，增加了对铂类（Pt）摄入，从而增加了CDDP对细胞的毒性作用，提高了化疗的效果。
美国NCI推荐以顺铂单药，或顺铂联合其他化学药物周疗方案，6～8个疗程。NCI建议顺铂为40mG／m2，其他配伍药物剂量尚未统一。常用方案有：DDP＋紫杉醇类、DDP＋5－FU、DDP＋BLM、DDP＋MMC等。
【注意事项】
1.放射治疗前纠正合并内科疾病，如发热、感染、甲亢、糖尿病、贫血等。
2.术中注意避免损伤周围器官，尽量保护膀胱功能，防止淋巴囊肿形成。
（王德华）
子宫肿瘤
一、子宫肌瘤
【概述】
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女，主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。子宫肌瘤受雌、孕激素调节，雌激素可促进子宫肌瘤增大，孕激素可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。
根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤和浆膜下肌瘤；按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。
【临床表现】
1.症状与体征
（1）症状：常表现为月经周期缩短，经期延长，经量增多，可伴有腰酸，下腹坠痛，尿频等症，出血严重者可造成贫血；黏膜下肌瘤易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出。
（2）体征：肌瘤较大者腹部可触及包块，妇科检查触及不规则增大的子宫，质地硬；黏膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤脱出于宫口外或阴道口外。
2.辅助诊断 B超、CT、宫腔镜、腹腔镜等检查可协助诊断。
【鉴别诊断】
1.妊娠子宫 患者有闭经史、早孕反应，验尿妊娠试验阳性；妇科检查子宫均匀一致增大，质软，多普勒超声检查可确诊。
2.卵巢肿瘤 一般无月经改变，卵巢实性肿瘤易误诊为带蒂的黏膜下肌瘤，肌瘤囊性变易误诊为妊娠子宫，应仔细行妇科检查，B超、CT可协助诊断。
3.子宫腺肌瘤 患者痛经症状明显，月经量增多；子宫增大均匀或结节状突起。
【治疗原则】
1.随访观察 适用于肌瘤小，无症状，近绝经期妇女，每3～6个月随访一次。
2.手术治疗
（1）肌瘤剥除术：适用于未婚或已婚未生育、希望保留生育功能者，多经腹或腹腔镜进行；黏膜下肌瘤可经宫腔镜切除。
（2）子宫半切术：适用于年龄小于40岁，已排除宫颈病变者，可经腹、腹腔镜进行。
（3）全子宫切除术：肌瘤较大、症状明显、药物治疗无效、不需保留生育功能或可疑肌瘤恶变者，可经腹、腹腔镜或经阴道进行全子宫切除。
3.药物治疗原则 激素治疗。
处方
（1）处方1：米非司酮10～12.5mG，口服，每日1次，连服3个月。
（2）处方2：GnRH－a亮丙瑞林3.75mG，深部肌内注射，每四周1次，共3～6个月。
（3）处方3：丙酸睾酮25mG，肌内注射，每5日1次，月总量≤300mG。
【注意事项】
药物治疗不能长期使用，避免出现副作用，停药后出现复发。
二、子宫内膜癌
【概述】
子宫内膜癌为女性生殖器三大恶性肿瘤之一，高发年龄为58～61岁，近年发病年龄呈现年轻化。研究发现子宫内膜癌发病与高血压、糖尿病、肥胖、不孕等密切相关。
【临床表现】
1.症状与体征
（1）症状：主要表现为绝经后出血，阴道异常排液，晚期可出现下腹及腰骶部疼痛，宫腔积脓，恶病质等。
（2）体征：早期妇科检查可无异常。随着病情进展可表现子宫增大，变软，宫颈质脆，触血（＋），宫旁增厚或触及包块。
2.辅助检查
（1）B超：提示宫腔内光团。
（2）分段诊刮：是诊断该病的最可靠方法，刮出物全部送病理检查。
（3）细胞学检查：诊刮无组织物时须作印片找肿瘤细胞，必要时行宫腔吸片法。
（4）宫腔镜检查：有利于明确病变部位，提高活检阳性率。
（5）MRI及CA125：MRI可以很好地显示病变部位、肌层侵及深度、宫颈受累情况、盆腔淋巴结受累情况；当子宫内膜癌病理类型为腺癌尤其浆液性腺癌时可以表现CA125升高。
【鉴别诊断】
1.绝经过渡期功血 主要表现为月经紊乱，无不规则出血，妇科检查无异常发现，分段诊刮有利于诊断。
2.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 多表现为月经量增多和经期延长，行B超、宫腔镜检查、分段诊刮可协助诊断。
3.宫颈癌、子宫肉瘤 均表现为不规则阴道流血及异常排液，宫颈活检、分段诊刮可以协助诊断。
4.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 表现为阴道异常排液及出血，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。
【治疗原则】
1.手术治疗，术中取腹水或腹腔冲洗液找癌细胞。
Ⅰ期：筋膜外全子宫＋双附件切除＋盆腔淋巴结清扫。
Ⅱ期：广泛全子宫＋双附件切除＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。
2.手术＋放疗
Ⅰ期患者有子宫深肌层侵犯，癌细胞分化程度差，淋巴结可疑或已有转移，术后加用全盆外照射，剂量50GY。
Ⅱ期、Ⅲ期患者可术前加用腔内或外照射，腔内放疗后1～2周，体外照射后4周手术。
3.放射治疗
患者年龄大或者有严重合并症不能耐受手术，或晚期患者不宜手术者可采用腔内或体外照射。
4.化疗
晚期不能手术或复发者可使用。
（1）PT方案：紫杉醇（TaXol）135～175mG／m2，化疗第1天，CDDP70mG／m2，化疗第2天，每28D重复一次。
（2）PA方案：CDDP70mG／m2，吡柔比星20～30mG／m2，化疗第1～5天，每28D重复一次。
5.药物治疗：孕激素治疗
晚期患者不能手术或年轻、期别早、要求保留生育功能者可使用孕激素治疗。
处方
（1）处方1：甲羟孕酮200～400mG／D，口服，连服3～6个月，评价疗效。
（2）处方2：己酸孕酮500mG／D，口服，连服3～6个月，评价疗效。
（3）处方3：他莫昔芬10～20mG，每日2次，口服，可长期服用。
三、子宫肉瘤
【概述】
子宫肉瘤是恶性程度高的女性生殖器肿瘤，来源于子宫肌层或肌层内结缔组织和子宫内膜间质，发病率2％～4％，好发于围绝经期妇女。
【临床表现】
1.症状与体征
（1）症状：不规则阴道出血，宫颈口脱出物继发感染，阴道脓性分泌物排出，晚期出现腹痛，贫血，发热等。
（2）体征：子宫增大，质软，有时宫口扩张，宫口脱出息肉样或葡萄状赘生物，质脆，触之易出血。
2.辅助检查
（1）B超，CT，MRI。
（2）分段诊刮对诊断有一定意义，尤其对子宫内膜间质肉瘤检出率高。
（3）宫口赘生物活检：可明确诊断。
【治疗原则】
治疗原则以手术为主。
1.Ⅰ期行筋膜外全子宫＋双附件切除术。Ⅱ期、宫颈肉瘤、癌肉瘤行广泛全子宫＋双附件切除＋盆腔淋巴结清扫。
2.放疗对恶性中胚叶混合瘤、高度恶性子宫内膜间质肉瘤较敏感。
3.化疗。
处方
（1）处方1：常用CDDP，CTX或异环磷酰胺，放线菌素的联合化疗。5D一疗程，4周重复一次。使用异环磷酰胺时必须使用美司钠解毒，避免出血性膀胱炎。
CDDP20mG／m2静脉注射，每日1次，5D。
CTX200mG／m2静脉注射，每日1次，5D；或IFO2G／m2静脉注射，每日1次，3D；同时美司钠400mG，静脉注射，每日1次，3D。
放线菌素D（KSM）350μG／m2静脉注射，每日1次，5D。
（2）处方2：CDDP70mG／m2，静脉注射，化疗第1天；吡柔比星50mG／m2，静脉注射，化疗第2天，21D一疗程。
（张旭红）
卵巢肿瘤
一、卵巢良性肿瘤
【概述】
卵巢肿瘤发生率占妇科肿瘤的4.3％～23.9％，其中卵巢良性肿瘤占90％。在卵巢良性肿瘤中，良性囊性成熟性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤最为常见。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：早期肿瘤较小，多无症状，常在普通妇科检查时偶然发现。中等大小的肿瘤，患者可偶然于下腹部扪及肿物，或感觉下腹部不适。较大的卵巢肿瘤除患者则可以扪及外，还有压迫症状，如尿频、便秘，或气短、呼吸困难等。有些具有内分泌功能的肿瘤，如卵泡膜细胞瘤，可有月经紊乱或绝经后出血。
（2）体征：腹部检查较大肿瘤可在下腹部触及囊性、囊实性或实性肿物，边界清楚，活动而无压痛。纤维瘤患者可伴有腹水，如MEIG综合征。妇科检查（PV）在子宫一侧或双侧可触及圆形肿物，囊性、囊实性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，可活动。有蒂扭转时，蒂部可有固定压痛点。
2.辅助检查
（1）实验室检查：包括CA125、CEA、FER、AFP、HCG。（2）B超：单侧或双侧附件区肿物，囊性、囊实性或实性肿物，有无分隔，有无强回声光影。
（3）腹腔镜检查可以进一步明确肿物来源，并初步判断肿物性质。
【鉴别诊断】
1.卵巢非赘生性囊肿 以滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。前者是由于成熟卵泡不破裂不排卵或不闭锁而持续存在，使滤泡腔内液体潴留所致；而后者是由于黄体持续存在或黄体内较多量血经吸收后形成。多为单侧，壁较薄，常可于6～8周后自行吸收，否则应考虑为卵巢肿瘤。
2.输卵管卵巢脓肿和输卵管积液 患者多有急慢性盆腔炎史和不孕史，肿物多为双侧发生，由于炎性粘连常使其活动受限且边界不清。
3.输卵管系膜囊肿 多为单侧、囊性、中等大小、可活动的肿物，位于卵巢系膜内。B超检查可见患侧存在正常卵巢组织。
4.子宫肌瘤 子宫肌瘤囊性变或浆膜下有蒂肌瘤常易与卵巢囊性或实性肿瘤相混淆。肌瘤与宫体相连，推动瘤体，则宫体和宫颈亦随之活动。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 附件区囊性肿物，直径≤5Cm，可活动，无症状者，可以暂不手术，严密随访2～3个月，如有增大或不缩小，应手术治疗。
2.手术治疗 实质性卵巢肿瘤均宜及早手术切除。绝经后妇女，妇科检查触及增大之卵巢，应行手术切除。年轻育龄妇女应尽量施行肿瘤剥除术，术时仔细检查对侧卵巢是否正常。单侧良性囊性畸胎瘤患者，应常规剖视对侧卵巢。年龄＜50岁患者，可行患侧附件切除，保留对侧正常卵巢。即使双侧卵巢均有肿瘤，也应尽量保留部分卵巢组织。绝经后妇女尽可能行全子宫＋双附件切除；若有合并症或高龄应行双侧附件切除。手术应采取足够大的切口（禁忌横切口），术中尽量保持肿瘤的完整性，切下标本由台上最高级医师剖开检查，必要时送冰冻病理检查，若为恶性应扩大手术范围，按卵巢癌处理。
3.药物治疗原则 妇科围术期用药原则，手术前30mIn～2H用药，手术时间超过3H术中重复使用一次，用药不超过48H。
处方
（1）处方1：青霉素或红霉素
青霉素每日480万U静滴，分3～4次加入少量液体中作间歇快速滴注。
红霉素每日1～2G，分3～4次静滴。
（2）处方2：克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案
克林霉素600mG，静注，每12H1次。
（3）处方3：第一、二代头孢菌素头孢唑林钠0.5～1G，静注，每6～8H1次。或头孢西丁钠1～2G，静注，每12H1次。或头孢呋辛钠0.75～1.5G，静注或肌注，每日2次。
（4）处方4：第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物头孢曲松钠1G，静注，每日1～2次。头孢噻肟钠0.5～1G，静注，每6～12H1次。
（5）处方5：经阴道手术可联合使用甲硝唑甲硝唑500mG，静注，每12H1次。
【注意事项】
1.首先应初步判断肿瘤的性质，由有经验的医师对肿瘤进行剖视，若不能确定，应立即送冰冻病理，以确定恰当的手术范围。
2.对肿瘤体积较大者，手术切口应够大，尽可能将肿瘤完整取出。当囊肿巨大时，也可先行局部穿刺放液，待瘤体缩小后取出。在操作过程中应注意保护周围组织免受污染。在巨大卵巢囊肿切除时注意缓慢放液，不要使腹压骤降。
二、卵巢恶性肿瘤
【概述】
卵巢恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的5％，其发病率在女性生殖道恶性肿瘤中占第三位，但其死亡率却大于宫颈癌与子宫内膜癌之和而居于首位。这主要与卵巢癌早期诊断率低，确诊时70％患者已属临床晚期有关。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：早期卵巢恶性肿瘤可无症状，多经查体发现。原为生长多年之良性肿瘤，突然生长迅速，或短期内出现腹胀、腹部肿物、腹水等。部分卵巢肿瘤可引起性早熟，功能失调性子宫出血或绝经后出血，也有引起闭经或男性化。患者迅速出现贫血、消瘦及恶病质。
（2）体征：腹部检查发现腹膨隆，腹腔内不规则肿物，移动性浊音阳性，有时可触及大网膜转移形成的脐周肿物（omEntal CaKE）。妇科检查附件区触及外形不规则实性肿物，单侧或双侧，多为固定不动，表面为凹凸不平的结节感；阴道后穹隆可触及大小不等的质硬结节。
临床分期常用FIGO1987年重新修订的卵巢肿瘤分期标准，UICC分期法（1997）也是临床常用的分期方法。