第四节 辨肝病证候
一、肝血虚证
知识点：肝血虚证
（一）单选题1.B
（二）双选题1.AD
（三）多选题1.ABCD
（四）名词解释
1.肝血虚证是指血液亏损，肝失濡养，以眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤等及血虚症状为主要表现的虚弱证候。
（五）是非题
1.×肝血虚证是指血液亏损，肝失濡养，以眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤等及血虚症状为主要表现的虚弱证候。
（六）问答题
1.心血虚证、肝血虚证和心肝血虚证的鉴别：三者统属血虚范畴，皆以血虚脏腑经脉失其濡养为特征，但临床主症有别：①心血虚证的临床表现主要有心悸怔忡，失眠健忘，并伴有头晕目眩，面色淡白或萎黄，舌淡苔白，脉细弱或细。②肝血虚证的临床表现主要有头晕目眩，面白无华，爪甲不荣，视物模糊或夜盲，肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉潈动。除此之外，妇女可见月经量少色淡甚则闭经，舌淡苔白，脉见弦细。③心肝血虚证的临床表现为心血虚主证加上肝血虚主证，伴有血虚舌脉。
2.肝血虚证多因脾胃虚弱，化源不足，或因失血过多，或因久病重病，失治误治伤及营血所致。
3.肝血虚证多有体弱、失血等病史，以眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤等与血虚症状共见为辨证的主要依据。
4.肝血虚证的主要临床表现为：头晕眼花，视力减退或夜盲，或见肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉潈动，或为妇女月经量少、色淡，甚则闭经，爪甲不荣，面白无华，舌淡，脉细。
5.肝开窍于目，肝血不足，目失所养，故目眩，视物模糊或夜盲；肝在体为筋，爪甲为筋之余，筋失血养，则肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉潈动，爪甲不荣；女子以肝为先天，肝血不足，冲任失养，血海空虚，故月经量少、色淡，甚则闭经；血虚不能上荣头面，故面白无华，头晕；舌淡，脉细，为血虚之象。
（七）病案分析
1.分析：患者因脾气亏损，气不摄血，冲任不固，故月经先后无定，淋漓或崩漏；血溢脉外，故见鼻衄，齿衄，皮下出血；经治疗无效，因失血过多，导致肝血亏虚，故爪甲不荣；血不安魂定志，故夜寐多梦；目失所养，所以视力模糊；血不养筋，故肢体麻木；气血不足，故疲倦乏力；肝血不足，故见脉弦细。综上所述，此为脾气亏虚，气不摄血，肝血不足之证。
2.脏腑辨证属肝血虚证。平素食少乏力腰酸说明本证由脾肾亏虚，化源不足，以致肝血不足。肝血虚不能充盈血海，故见闭经；肝血虚不能上荣头目，安魂定志，故见眩晕耳鸣，夜寐多梦。
二、肝阴虚证
知识点：肝阴虚证
（一）名词解释
1.肝阴虚证是指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候，又名肝虚热证。
（二）是非题
1.×肝阴虚证是指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。
（三）问答题
1.肝阴虚证和肝阳上亢证两者同属阴虚，但肝阳上亢证是由于肝肾阴亏，肝阳亢奋扰于上所表现的上实下虚的证候，而肝阴虚证为本虚而无标实之象。肝阴虚证形成病因常见三个方面：一是情志不遂，气郁化火，火灼肝阴；二是温热病后期，耗伤肝阴；三是肾阴不足，水不涵木，致使肝阴不足。而肝阳上亢证则由阴液亏虚，阴不制阳，肝阳升发太过所致，其病程较长，病势较缓，病属上实下虚证。肝阴虚证以头目、筋脉、肝络失于濡润和阴虚内热证为审证要点，肝开窍于目，肝主筋，肝阴亏虚，目筋失养则见两目干涩，手足蠕动；阴不上承，则咽干口燥，头晕目眩，舌红少津；阴不制阳，虚热内扰则潮热盗汗，或胁肋隐隐灼痛，五心烦热，两颧红赤；肝阴虚证脉弦细数。而肝阳上亢证病性为上实下虚，以头目眩晕，目痛，头重脚轻，腰膝酸软为审证要点，除此之外，伴有面红目赤、急躁易怒、失眠多梦、舌红少津、脉弦细数等。
2.肝阴虚证多由情志不遂，气郁化火，耗伤肝阴；或热病后期，灼伤阴液；或肾阴不足，水不涵木，累及肝阴，以至于肝失濡养，头目、筋脉失润，阴不制阳，虚热内扰。
3.肝阴虚证以头晕、目涩、胁痛等与虚热症状共见为辨证的主要依据。
4.肝阴虚证的主要临床表现为：头晕眼花，两目干涩，视力减退，或胁肋隐隐灼痛，面部烘热，或两颧潮红，或手足蠕动，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔乏津，脉弦细数。
5.肝阴不足，头目失濡，故头晕眼花，两目干涩，视力减退；肝络失养，虚火内灼，疏泄失职，故胁肋隐隐灼痛；筋脉失滋，筋膜挛急，则见手足蠕动；阴虚不能制阳，虚热内蒸，故五心烦热，午后潮热；阴虚内热，迫津外泄，则为盗汗；虚火上炎，故面部阵阵烘热，两颧潮红；阴液不能上承，则口干咽燥；舌红少津，脉弦细数，为肝阴不足，虚热内炽之征。
6.肝血虚证与肝阴虚均属肝的虚证，均有头晕等表现，但前者为血虚，无热象，常见眩晕、视物模糊、经少、肢麻手颤等症；后者为阴虚，虚热表现明显，常见眼干涩、潮热、颧红、手足蠕动等症。
（四）病案分析
1.证属肝阴虚。久病体虚，肝阴不足，络脉失养，故见胁痛；阴血不足，冲脉不能按时充盈，故经行推迟量少；阴虚内热则手足心热，舌红少苔，脉细数。
三、肝郁气滞证
知识点：肝郁气滞证
（一）单选题1.D
（二）多选题1.ACE 2.ABCD
（三）名词解释
1.肝郁气滞证是指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为主要表现的证候，又名肝气郁结证，简称肝郁证。
（四）是非题
1.×肝郁气滞证是指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为主要表现的证候。
（五）问答题
1.肝气郁结、肝火炽盛、肝阴不足、肝阳上亢四证的病理机制往往不断变化，如肝气久郁，可以化火；肝火炽盛，火热炽盛，可以灼烁肝阴；肝阴不足，可致肝阳上亢；而肝阳亢盛又可化火，所以在辨证上既要掌握其临床表现的各个特征，又要分析其内在联系的不断变化，才能及时地作出判断。
2.肝郁气滞证多因精神刺激，情志不遂；病邪侵扰，阻遏肝脉；其他脏腑病变的影响，使肝气郁结，失于疏泄、条达所致。
3.肝郁气滞证多与情志因素有关，以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为辨证的主要依据。
4.肝郁气滞证的主要临床表现为：情志抑郁，善太息，胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定；或咽部异物感，或颈部瘿瘤、瘰疠，或胁下肿块；妇女可见乳房作胀疼痛，月经不调，痛经；舌苔薄白，脉弦。病情轻重与情绪变化的关系密切。
5.肝性喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，经气不利，故胸胁或少腹胀满窜痛，情志抑郁寡欢，善太息；女子以血为本，冲任隶属于肝，肝郁气滞，血行不畅，气血失和，冲任失调，故见乳房作胀或痛，痛经，月经不调；若肝气郁结，气不行津，津聚为痰，或气郁化火，灼津为痰，肝气夹痰循经上行，搏结于咽喉，可见咽部有异物感，吞之不下，吐之不出；痰气搏结于颈部，则为瘿瘤、瘰疠；若气滞日久，血行瘀滞，肝络瘀阻，日久可形成肿块结于胁下；苔白，脉弦，为肝气郁滞之象。
（六）病案分析
1.证属肝郁气滞证。妇女以血为本，肝为女子之先天，肝郁气滞，疏泄不及，气血不和，冲任失调，故见上述诸症。
四、肝火炽盛证
知识点：肝火炽盛证
（一）单选题1.B
（二）双选题1.AE
（三）多选题1.ABE
（四）名词解释
1.肝火炽盛证是指火热炽盛，内扰于肝，气火上逆，以头痛、烦躁、耳鸣、胁痛等及火热症状为主要表现的实热证候，又名肝火上炎证、肝经实火证，简称肝火（热）证。
（五）是非题
1.×肝火炽盛证是指火热炽盛，内扰于肝，气火上逆，以头痛、烦躁、耳鸣、胁痛等及火热症状为主要表现的实热证候。
（六）问答题
1.肝火炽盛证多因情志不遂，肝郁化火，或因火热之邪内侵，或他脏火热累及于肝，以致肝经气火上逆所致。
2.肝火炽盛证以头痛、烦躁、耳鸣、胁痛等与火热症状共见为辨证的主要依据。
3.肝火炽盛证的主要临床表现为：头晕胀痛，痛如刀劈，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣如潮，甚或突发耳聋，失眠，噩梦纷纭，或胁肋灼痛，吐血，衄血，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。
4.肝气郁结，气郁化火，肝火内炽，热灼气阻，则胁肋灼痛；肝火炽盛，循经上攻头目，气血壅滞脉络，故头晕胀痛，面红目赤；肝藏魂，心藏神，热扰神魂，则心神不宁，魂不守舍，而见急躁易怒，失眠，噩梦纷纭；肝热移胆，循胆经上冲于耳，故见耳鸣如潮，甚则突发耳聋；肝火夹胆气上溢，则口苦；热盛迫血妄行，则见吐血，衄血；火邪灼津，故口渴，大便秘结，小便短黄；舌红苔黄，脉弦数，均为肝经实火内炽之象。
（七）病案分析
1.辨证：肝火炽盛证。
证候分析：肝郁化火，火热之邪内扰肝胆，则胁肋灼痛；火性上炎，火热循肝胆经脉上扰清窍，故头痛眩晕，面红目赤，耳聋耳鸣，口苦；火邪上扰，神魂不得安宁，故急躁多怒，恶梦不寐；火伤血络，迫血妄行，则见吐血，衄血；火灼津伤，则口干，便秘，尿赤。
2.辨证：肝火炽盛证。
病机分析：患者因情志不遂，肝郁化火，肝火炽盛，循经上攻头目，气血涌盛络脉，故头晕胀痛，面红目赤；肝失条达柔和之性，故急躁易怒；肝火内炽，气血壅滞肝络，使胸胁部灼痛；肝火夹胆气上溢，则口苦；火热内扰，神魂不安，以致失眠，恶梦纷纭；足少阳胆经入耳中，肝热移胆，胆热循经上冲，则耳鸣如潮；热盛耗津，故口干便秘尿短赤；舌红苔黄，脉弦数，为肝经实火炽盛之征。
五、肝阳上亢证
知识点：肝阳上亢证
（一）双选题1.DE
（二）名词解释
1.肝阳上亢证是指肝阳亢扰于上，肝肾阴亏于下，以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等为主要表现的证候。
（三）是非题
1.×肝阳上亢证是指肝阳亢扰于上，肝肾阴亏于下，以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等为主要表现的证候。
（四）问答题
1.肝火炽盛证与肝阳上亢证二者均有气火上逆的病理变化，头面症状均较突出，如均有头晕、头胀痛、面红目赤、急躁易怒等症，故须鉴别。肝火炽盛证以气郁化火，气火上逆为其病理特点，系肝经实火为患，其证属实，而以面红目赤、口苦咽干、胁肋灼痛、尿赤便秘等火热症状为主，伴有头晕、头胀痛等症；多为新病，病程较短。肝阳上亢证以肝肾阴虚于下，肝阳亢逆于上，上盛下虚为其病理特点，属本虚标实证，而以眩晕耳鸣、头胀痛、头重脚轻等上盛症状，伴有腰膝酸软的下虚表现为其主症；多为久病，病程长。二证可依此作以鉴别。
2.肝阳上亢证与肝阳化风证二者均以肝肾阴虚为其病理基础，是疾病发展过程中不同阶段所出现的征候，皆有眩晕、头胀痛、头重脚轻、耳鸣等下虚上盛的临床表现，故须鉴别。肝阳上亢证以肝阳亢逆，气血上冲，下虚上盛为其基本病理改变，故以眩晕、头胀痛、头重脚轻，腰膝酸软等为其主症，而无动风现象。肝阳化风证是肝阳上亢证进一步发展而形成的证候，以亢阳无制，阳动化风为其病理特点，除头晕耳鸣、头胀痛等症较之肝阳上亢证进一步加重外，还具备动风的表现，如头摇项强、肢麻震颤，甚至突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等，但火热症状多不明显，或缺如，可资鉴别。
3.肝阳上亢证多因素体阳盛，性急多怒，肝阳偏旺；或长期恼怒焦虑，气郁化火，阳气偏亢而暗耗阴液；或平素肾阴亏虚，或房劳太过，年老阴亏，水不涵木，阴不制阳，肝阳偏亢所致。
4.肝阳上亢证以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等为辨证的主要依据。
5.肝阳上亢证的主要临床表现为：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦有力或弦细数。
6.肝为刚脏，体阴用阳，肝阳升发太过，血随气逆，冲扰于头，则头目胀痛，眩晕耳鸣；气血上冲于面、目，血络充盈，则面红目赤；亢阳扰动心神、肝魂，则急躁易怒，失眠多梦。肝阳亢于上，则肾阴亏于下，上盛而下虚，木旺耗水，水不涵木，阴不制阳，则头重脚轻，步履不稳；肝肾阴亏，筋骨先养，则腰膝酸软无力；舌红少津，脉弦有力或弦细数，为肝阳亢盛，肝肾阴亏之征。
（五）病案分析
1.患者素有头晕头痛之疾，乃阳亢体质。肝之阴阳失调，疏泄太过，气血随上亢之阳并走于上，故头目胀痛，眩晕耳鸣，颈项拘紧，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦；上亢之阳扰神，故烦躁易怒，心悸不宁；亢阳犯胃，胃气上逆则恶心欲呕；亢阳伤津，则尿少便结；肝阳过亢，下汲肾阴，故见腰膝酸软。综上所述，本病病位在肝，病性属上实下虚，辨证是肝阳上亢证。
2.辨证：肝阳上亢证。
病机分析：本证因肝肾之阴不足，肝阳亢扰于上，气血上冲，则眩晕，耳鸣如蝉；气血上冲于面、目，血络充盈，则面红目赤；亢阳扰动心神、肝魂，则急躁易怒，失眠多梦；肝肾阴虚，筋骨失养，故腰膝酸软无力；阳亢于上，阴亏于下，上盛下虚，故头重脚轻；舌红少津，脉弦细数，为肝肾阴虚，肝阳亢盛之象。