书城医学沈英森验方验案
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第62章 清瘟退热饮(高热昏迷)

揖组成铱犀角(用水牛角代),生地,丹皮,赤芍,连翘,银花,竹叶心,玄参,黄芩,佩兰,芦根。

揖功效铱清心解毒,凉血养阴。

揖主治铱高热昏迷抽搐重证属热毒逆传心包者。

揖组方原理铱不论是暑温、温疫、温热,均属于温病范畴,其辨证论治大法,都是以卫气营血的学说为依据的。医者必须从临床实际出发,认真总结经验,才能认识本病辨证论治的特殊规律。叶天士指出:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血,在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊角等物;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物,否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。冶本病发作时即见热入营血,很快出现神志昏迷、高热等症,故方中以水牛角、生地凉血解毒,丹皮、赤芍凉血活血,防止止血留瘀,连翘、银花、竹叶心清心透热,气营两清以分消热势,芦根、玄参清热生津,存得一分津液便保得一分生机,佩兰芳香化浊,黄芩清热解毒。全方共奏清心解毒、凉血养阴之功。

揖病案举例铱林某,女,22岁,未婚,工人,1980年6月5日入院。主诉(家长代诉):神志异常10天,高热、昏迷、抽搐1天。病史:患者于入院前10天始被发现少语,间有双眼直视、呆滞,于2天前出现头痛、遗尿,但神志尚清醒,无呕吐症状,于1天前突然全身肢体抽搐,继而高热昏迷,于1980年6月5日急诊入院。

患者于入院前3周在普查身体时,查血谷丙转氨酶高至667单位,近日精神紧张,呈忧郁状。而家族及住所周围均无类似疾病流行史。

入院时查体:体温38.2益,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压100/60mmHg。发育及营养良好,急性病容,神志昏迷,全身浅表淋巴结不大,皮肤无出血及皮疹,巩膜无黄染。颈软,瞳孔等大,对光反射存在,指压眶上神经无反应。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,心肺检查无病理性体征发现。腹壁柔软,腹壁反应消失。肝脾未扪及。双下肢伸直,未见活动,四肢肌张力高,反射亢进。双侧划跖试验(+)。

实验室检查:周围血检查:血红蛋白11g%,红细胞3840000/mm 3,白细胞9400/mm 3,分叶72%,淋巴28%,血小板计数216000/mm 3.尿常规:蛋白(+),红细胞180~200/高倍,白细胞0~1/高倍。肝功能检查:硫酸锌浊度6单位,脑絮试验(-),谷丙转氨酶132单位,乙型肝炎表面抗原(-),白蛋白3.7g%,球蛋白2.7g%。血钾12mg%,血钠309mg%,氯化钠587mg%,血非蛋白氮39mg%,二氧化碳结合力37.2ml%,重碳酸盐16.6mg当量。脑脊液检查:压力120mg水柱,脊液清晰,蛋白(-),糖5.0mg%,细胞总数2个,氯化钠672mg%。心电图检查:窦性心律,大致正常心电图。

住院情况:根据病史及检查,诊断为病毒性脑炎,给予对症治疗及支持疗法:使用甘露醇、高渗葡萄糖等降脑压;肌注青霉素、链霉素预防感染;静脉输液补充体液;每天静脉滴注地塞米松10mg;静脉滴注醒脑静(安宫牛黄注射液)每天4ml。虽经以上方法治疗,但患者仍持续高热(体温40益左右),频发抽搐。给予吸氧、冰敷、安定药等对症处理,病情仍趋严重,于住院之第3天同时使用中医中药治疗。服中药前中医四诊所见:

望诊:神志昏迷,不省人事,两目露睛,眼珠呆定,牙关紧闭,不能喂饮食。面部、口唇及全身皮肤掀红,触之无反应。全身肢体间发抽搐。舌质绛、苔黄腻而干,舌謇。

闻诊:不能言语,呼吸音深沉(与用镇静剂有关),时太息,口有臭气。

问诊(其母代诉):高热灼手,汗多,大便秘结,小便失禁而臭。

切诊:全身肌肤触之灼热,腹软无矢气。脉弦数有力。

按中医辨证遣药,用胃管喂饲。于用中药之第2~3天,体温稍降(39益以下),抽搐发作次数减少,发作时间较前短暂。但于用中药的第4天后,体温又回升至39.5益左右,偶有咳嗽、痰鸣音,舌质红、中后部腻苔,脉滑有力。于治疗之第10天一般情况逐渐好转,体温降至38益以下,神志逐渐清醒,双眼能开合,但仍不能说话,四肢也不能活动,舌质仍红、苔白厚腻,脉弦。眼底检查(入院时未做此项检查):双眼视乳头颜色轻度红,边缘清晰,动静脉比例为2:3+,静脉相对充盈,未见动脉明显痉挛状态及动、静脉间交叉压迹,黄斑中心窝光反射可见,未见水肿及渗出,视网膜反光稍增强,但未见出血及渗出物。考虑轻度颅内压增高,结合临床症状和体征,符合轻度脑水肿征。于治疗之第15天,神志稍清醒,能听懂旁人少许言语,有哭笑表现,但不能言语,双下肢间可见自主性活动,夜间低热(37.1~37.3益),舌红、苔薄黄干,脉弦微数。于治疗之第22天时,病情稍有反复,体温又升至38.3益,手足抽搐,角弓反张,舌红、苔黄厚腻,脉沉弦细。眼底检查大致正常。经辨证调整中药,服用数剂,病情日趋好转。于住院治疗第40天后神志清醒,能自己进食并能回答问题,双侧肢体活动逐渐进步,左下肢肌力域度,但右足仍间有抽搐痉挛,舌嫩红、苔微黄干,舌体活动自如,脉弦细数。此后服用中药配合头针治疗,病情继续好转,于住院第66天(1980年8月11日)神志完全恢复,言语清楚,对答流利,其他情况良好,并能独立步行,痊愈出院。

治疗经过

本案因高热、昏迷1天入院,并于入院后第3天请中医会诊。中医四诊所见已如上述。根据病情,诊为暑温病气营两燔、热陷心包。根据是:淤发病当时虽属先夏至日,但在广东正值夏日炎热时节。于患者入院前虽无高热谵语,但10天前家人已发现其神志异常、烦躁、两眼呆滞,此为暑邪侵扰神明之候,因疏于调理,遂致正不胜邪,发展演变为高热不退,神志昏迷,不省人事等。由此可见本例证属逆传心包,热邪内陷,蒙闭清窍之候。盂至于舌红绛、苔黄腻而干,舌謇,脉弦数有力等,均属气营两燔、阴津受劫之候。根据以上辨证,在治疗上,本例分四个阶段选方遣药。

第一阶段,逆传心包、高热昏迷期。治法当以清营透热转气、清心开窍为主。方用清营汤加减:犀角、生地、丹皮、赤芍、连翘、银花、竹叶心、玄参、黄芩、佩兰、芦根;每日1剂,水煎服。安宫牛黄丸,每日3次,每次1丸。给服上述汤、丸后3天,使已入营分之暑热邪气透出气分,病情也有转机。

第二阶段,即症状改善期。服药后第5天患者已解大便,第10天以后,体温降至38益以下,神志渐清,能笑,喉间有痰声,于6月21日插胃管时发出哭声,胸背部有红色疹点,夜间仍发热,舌红、苔白黄垢而干,脉弦滑略数。说明邪势已减,神志颇有苏醒之势,然营阴仍有热象,且痰阻心窍,故治疗上除仍以清热开窍为主外,并辅以豁痰祛湿、宣通经络。药用:秦艽、鳖甲、青蒿、地骨皮、知母、佩兰、藿香、菖蒲、杏仁、天竺黄、橘络、竹叶心、生石膏、枇杷叶、黄芩、苍术、竹茹;随证加减。苏合香丸,每日2次,每次1丸。

第三阶段,病情恢复期。病情渐趋好转,但却出现反复。治疗之第22天后,神志尚清楚,但见手足抽搐,拘急有力,角弓反张,且大便又出现4日未解之象,此邪留气分,然偶有波及营分,故用药以清气分热为主,配合芳香开窍、定痉熄风之品。药用:芦根、黄芩、夏枯草、栀子、淡竹叶、佩兰、藿香、竹茹、石菖蒲、杏仁、蔻仁、琥珀、石决明、全蝎、羌活、地龙等。7月5日再诊时,因患者咳嗽、痰黄稠等,治以清暑宣肺、化痰通络之法。药用:芦根、黄芩、桑白皮、银花,连翘、丝瓜络、桑枝、杏仁、竹茹、秦艽、橘络等。

第四阶段,属善后期。病邪已去,病势大减。于治疗之第40天后,患者已能回答问题,语言尚清,语声低微,自诉头晕痛,左侧肢体活动欠佳,但在家人扶持下能站立步行,舌红苔黄,舌体伸缩自如,脉弦滑细数。此乃热邪伤阴灼液及营阴不足之象。治疗上当以清余邪、养津液为主,辅以豁痰通络之品。药用:北沙参、玉竹、夏枯草、芦根、丹皮、竹叶、丝瓜络、橘络、丹参、生牡蛎、麦冬、知母、地龙、浮小麦、地骨皮等;随证加减。

患者于入院第66天痊愈出院,出院后曾来门诊巩固治疗,均以益气养阴之品善后,现已完全恢复。

揖歌括铱清瘟退热证甚急,犀地芍银翘丹皮。

芩竹玄佩芦根伍,解毒清心用之宜。