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第19章 根管治疗材料

根管治疗(root canal therapy)是目前公认的治疗牙髓病及根尖周病的最有效的方法,通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质,并进行适当消毒,充填根管,促进根尖周病变的愈合。根管治疗的成功与否,与根管治疗材料密切相关,根管治疗材料主要为根管冲洗药物、消毒药物及充填材料。

根管冲洗及消毒药物

由于根管系统的复杂性,机械预备很难将侧支根管和副根管内的感染物质消除,这就需要依靠大量药物反复冲洗及根管消毒来消除感染。

(一)根管冲洗药物

1.次氯酸钠(sodium hypochlorite)

次氯酸钠为无机含氯化合物,易溶于水,是一种较强的碱性溶液,是目前使用最普遍的根管冲洗液。

(1)药理作用次氯酸钠与水作用可释放出次氯酸,次氯酸具有氯的强杀菌作用和极强氧化性,氧化细胞成分继而破坏细胞壁,进入细胞内继续氧化细胞内各种成分和破坏细菌的磷酸脱氢酶,使糖代谢失调而导致细菌死亡,同时活性氯能与蛋白质形成氮-氯复合物,改变蛋白质的性质,干扰细菌代谢呈现杀菌作用,次氯酸钠与水作用所生成的氢氧化钠对有机组织有强溶解性,能有效地溶解坏死的牙髓组织,并能渗透到牙本质小管中。

(2)临床应用常配成浓度5.25%的溶液作根管冲洗用,因其刺激性气体及对黏膜的腐蚀性,也可稀释为1.25%或2.5%使用。

2.过氧化氢溶液(hydrogen peroxide)

过氧化氢溶液又称双氧水,为一种无色透明的酸性液体。

(1)药理作用过氧化氢溶液与有机物(组织液、血液、脓液、细菌等)接触迅速分解,释放出新生态氧,使细菌体内活性集团氧化,干扰细菌酶系统而呈抗菌作用,对革兰阳性菌及螺旋体有效,对引起口腔感染的主要致病菌-厌氧菌效果更佳,另外释放氧引起的发泡作用,有助于根管内坏死组织和牙本质碎屑的溢出。

(2)临床应用常配制成3%过氧化氢与次氯酸钠交替反复冲洗根管,冲洗时压力不宜过大,以免使气泡及感染物质进入根尖周组织,形成气肿或疼痛。

3.乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid)

乙二胺四乙酸,简称EDTA,为一种螯合剂。

(1)药理作用EDTA是一种螯合剂,能与细菌生长所必需的金属离子螯合,切断细菌的营养供应而抑制其生长,同时EDTA作为一种脱钙剂,能螯合牙本质中的钙并释放钠导致根管壁部分脱矿,软化根管壁。

(2)临床应用临床上常与5.25%次氯酸钠联合使用,用5.25%次氯酸钠冲洗根管后,再用17%EDTA冲洗根管可有效去除玷污层,增强根管充填的严密性。

4.氯亚明(又称氯胺-T, chloramine-T)

氯亚明为含氯有机化合物,易溶于水。

(1)药理作用

水溶液可缓慢释放次氯酸而呈现抗菌作用,对细菌、芽胞、病毒均有效,与次氯酸钠冲洗液相比,作用缓和,杀菌力弱,刺激性小。

(2)临床应用

需用新鲜配制成5%的水溶液冲洗根管,与乙醇、过氧化氢溶液等禁忌配伍。

(二)根管消毒药物

1.氢氧化钙(calcium hydroxide)

由于酚类根管消毒药物几乎均具有细胞毒作用,所以氢氧化钙糊剂目前为首选的根管消毒药物。

(1)药理作用氢氧化钙能在水性环境中释放羟基离子,羟基离子可使细菌细胞膜严重受损,也可损伤细菌的结构蛋白,同时可与细菌DNA反应,导致DNA链的断裂,基因丢失,抑制DNA复制,从而导致细菌死亡。氢氧化钙的强碱性也可以导致细菌代谢酶活性的丧失。氢氧化钙除了可直接接触细菌而呈现杀菌作用外,还具有扩散作用,可以抑制牙本质小管内的细菌。

(2)临床应用使用时将氢氧化钙粉剂与蒸馏水调拌均匀,用器械将糊剂导入全根管内,也可将成品氢氧化钙糊剂注入根管内,封入时间为1周以上,导入后严密封闭根管口。

2.甲醛甲酚溶液(formcresol, FC)

(1)处方组成甲酚10ml,甲醛10ml,无水乙醇5ml。

(2)药理作用为原浆毒类的药物,能使菌体蛋白变性和破坏酶的活性而呈现杀菌作用,甲醛可与腐败蛋白质的各种中间产物和最终产物结合成无毒的物质,甲酚可与腐败脂肪的产物结合成肥皂,因此甲醛甲酚可以除臭、杀菌。

(3)临床应用FC常用于牙髓坏死的病例,因其强刺激性及毒性,封药时应用小棉球蘸少许FC置入髓室,依靠其挥发性可达到消毒根管的目的,封药后3~5天取出,近年来有报道指出,甲醛为半抗原,与蛋白质接触后成为全抗原,可引起抗原抗体反应而损伤根尖周组织,同时甲醛还存在潜在致癌性问题,目前FC趋于淘汰。

3.樟脑氯酚薄荷合剂(camphorated parachlorophenol, CMCP)

(1)处方组成对位氯酚4.5g,樟脑4.9g,薄荷脑0.6g。

(2)药理作用同样具有酚类药物作用特点,杀菌力强,对根尖周组织有轻度刺激。

(3)临床应用以棉捻蘸少许药液置入根管内,暂封材料封闭。

4.樟脑酚(camphovated phenol, CP)

(1)处方组成樟脑60g,苯酚30g,乙醇10ml。

(2)药理作用同酚类消毒药物作用特点。

(3)临床应用以棉捻蘸少许药液置入根管内。

5.木榴油(creosote)

(1)药理作用具有酚类消毒作用,消毒力比苯酚强,比甲醛甲酚弱,刺激性小,有消毒、防腐、轻度镇痛及除臭作用。

(2)临床应用用棉捻蘸药液封入根管内。

6.麝香草酚(thymol)

(1)药理作用具有酚类作用特点,对真菌和放射菌有较强作用。

(2)临床应用用棉捻蘸药液封入根管内。

7.碘仿(Iodoform)碘仿常与氧化锌混合,以丁香油酚调合成糊剂用于渗出液较多的感染根管。

(1)处方组成碘仿3g,氧化锌3.1g,丁香油酚0.2g,凡士林3.7g。

(2)药理作用碘仿与组织液、血液、脓液及分泌液内含有的有机物、细菌氧化酶接触后,能缓慢释放游离碘而具杀菌作用,并能吸收渗出液,具有保持创面干燥的作用。

(3)临床应用根管内有较多渗出物者,可将碘仿糊剂封入根管中10~14d。

8.抗生素类

用于根管消毒的抗生素有很多种,如金霉素、强力霉素、土霉素、甲硝唑等,可用盐水、丁香油酚等调拌成糊剂封入根管。

根管充填材料

根管充填材料用于根管预备消毒后充填根管,消除死腔。

理想的根管充填材料的性能要求:①根管充填后有持续的消毒作用;②与根管壁能密合,凝固过程中体积不收缩;③不刺激根尖周组织,能促进根尖周病变的愈合;④具有X射线阻射性,便于检查;⑤能长期保存在根管中而不被吸收;⑥操作简便,易于消毒,使用和去除;⑦不使牙体变色。

目前临床所有的根管材料根据其性状可分为固体类、糊剂类和液体类。

一、固体类根管充填材料

固体类根管充填材料主要有牙胶尖、银尖、钴铬合金丝和塑料尖,这一类根管材料都不能将根管严密封闭,应配合根管糊剂应用。

(一)牙胶尖

1.组成

牙胶18%~20%,氧化锌61%~75%,蜡和松香1%~4%,重金属磷酸盐2%~4%。

2.性能

牙胶尖有压缩性,可填压较紧,具有一定的组织亲和性和X射线阻射,必要时易于取出,配合根管糊剂使用,但不易进入弯曲及侧副根管,超充后会刺激根尖周组织。

近年来,临床上逐步采用热牙胶注塑法充填根管,牙胶加热后具有流动性,用特制的根管充填系统(如Obtura Ulrrafil和Thermafil等)注射入根管内,根管封闭性能优于一般根充法,根管填充后可形成一致密的整体。但加热或充填压力不当会引起超充而损害根尖周组织,成本也较高。

(二)银尖

1.组成

银99.8%~99.9%,镍0.04~0.15%,铜0.02~0.08%。

2.性能

银尖不收缩,易消毒,不刺激根尖组织,X射线阻射,可用于弯曲的根管,耐腐蚀性差。

(三)塑料尖

1.组成

聚丙烯或聚苯乙烯。

2.性能

塑料尖有弹性,易于应用,对根尖周组织无害,但X射线透射。

目前,临床上一般均采用牙胶尖配合糊剂充填根管。

二、糊剂类根管充填材料

糊剂类根管充填材料种类很多,大多由粉与液调拌成糊剂,充填后可硬化。常用的此类材料有氧化锌丁香油根管充填材料、根管糊剂、氢氧化钙糊剂、碘仿糊剂、聚羧酸锌水门汀等。

(一)根管糊剂

1.处方

粉:麝香草酚1g,氧化锌2g。

液:福尔马林1ml,三甲酚3ml,甘油1ml。

2.性能调和后24h逐渐硬固,有持续的消毒作用,并能促进根尖周的愈合,超出根尖孔的在2周内逐渐吸收,但超出较多时有刺激性,使用时常加用牙胶尖。

(二)氢氧化钙类根管充填材料

1.处方

(1)Calvital糊剂

粉:氢氧化钙78.5%,碘仿20%,抑菌药物1.5%。

液:丙二醇0.5%,蒸馏水99%,丁卡因0.5%。

(2)Vitapex糊剂氢氧化钙30.3%,碘仿40.4%,硅油22.4%,其他6.9%。

2.性能

氢氧化钙类根充材料具有较强的抗菌、抑菌作用,并具有X射线阻射性,能促进根尖钙化,封闭根尖孔,因而多用于乳牙及年轻恒牙的充填。加入碘仿和抗菌药物后,大大增强了抗菌作用,且X射线阻射,能促进根尖钙化,封闭根尖孔。由于Vitapex糊剂中含有硅油,在根管内不凝固,有利于氢氧化钙缓慢释放,既可以作为暂时性根充材料(单独使用),也可作为永久性根充材料(与牙胶尖共同使用)。

三、碘仿糊剂

1.处方

粉:碘仿3g,麝香草酚0.3g,氧化锌5g。

液:樟脑氯酚合剂4ml。

2.性能

碘仿根管填充后遇组织液、脂肪和细菌产物能缓慢释放游离碘,超出根尖孔1~2周内可被完全吸收,封闭性能欠佳,并能引起牙体组织颜色改变,临床上常与牙胶尖共同使用。该材料多用于脓液渗出性感染根管。

四、氧化锌丁香油类根管充填材料

1.处方

(1)Rickert处方

粉:氧化锌41.2g,沉淀银30.0g,白松香16.0g,碘化麝香草酚12.8g。

液:丁香油78g,加拿大香脂22g。

(2)Grossman 处方

粉:氧化锌42g, Staybelite树脂27g,次碳酸铋15g,硫酸钡15g,无水硼酸钠1g。

液:丁香油。

2.性能Rickert配方在口腔内凝固时间大约为20min,刚调制的材料流动性较好,凝固后对根管的封闭效果良好。Grossman根管封闭剂经调拌后,在根管内10min开始结固,1.5h硬固,具持续抗菌作用,对组织有轻度致炎性,可产生轻微炎症、疼痛、愈合迟缓等,对X射线阻射。

氧化锌丁香油类根管充填材料有持续的抗菌作用,同时对组织有轻度的致炎性,可产生轻微炎症,导致疼痛、愈合延缓等,临床上常与牙胶尖共同作为根充材料。

五、矿物三氧化物凝聚体

矿物三氧化物凝聚体(mineral trioxide aggregate, MTA)是近年来出现的一种根管充填材料,具有多种独特的性能。

1.组成主要由硅酸三钙、铝酸三钙、氧化三钙、氧化硅及氧化铋组成。

2.性能MTA充填根管后,在凝固过程中伴随有轻微的体积膨胀,所以具有严密的封闭根管性能,在凝固反应中可产生Ca(OH)2晶体,具有良好的抑菌作用,X射线阻射,一般与牙胶尖联合使用,MTA也是修补髓室底穿孔和根管壁侧穿的优良材料,且其凝固不受唾液及血液污染影响,便于操作。

MTA主要用于直接盖髓、活髓切断、穿孔修补、根管充填和根尖倒充填等,不适用于滞留的乳牙,使用时,将MTA粉与蒸馏水调和,用特制的充填器械充填入根管中,一般与牙胶尖联合应用。

六、液体类根管充填材料

液体根管充填材料主要是FR酚醛树脂。

1.组成为三组分液体,充填时将3种液体按一定比例联合使用。

Ⅰ液:甲醛(40%)62ml,甲苯酚12ml,酒精(95%)6ml。

Ⅱ液:间苯二酚45g,蒸馏水55ml。

Ⅲ液:氢氧化钠1g,蒸馏水122ml。

使用时取Ⅰ、Ⅱ液各0.5ml,加入 Ⅲ液0.12ml(或用滴管以Ⅰ液2滴,Ⅱ液5滴,Ⅲ液2滴,放入注射器或塑料制小瓶盖中,搅拌至发热并呈红棕色时即可使用)。

2.性能FR酚醛树脂在聚合前能很好地充填根管,聚合后能将根管内残留的病原刺激物包埋固定,使其成为无害物质。

FR酚醛树脂液体状态时充填根管以治疗根尖周炎,通过酚醛树脂聚合凝固,消毒并堵塞根管,从而促进根尖周病变的愈合(牙髓塑化治疗),此法操作简便,不需根管预备,缺点是X射线不阻射,可使牙变色,因此,不宜用于前牙,以免影响美观,不易取出,无法做钉道预备影响修复,易渗入根尖周组织,引起根尖周组织的炎症。