第一节 前葡萄膜炎
学习目标
说出前葡萄膜炎的3种类型；阐述前葡萄膜炎的症状和体征及本病常见的并发症或后遗症；简述本病的诊断要点及治疗原则。能用临床思维方法对前葡萄膜炎的患者进行正确诊断及处理。
“引言”
前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎3种类型，其中单独的虹膜炎或睫状体炎很少见，多为二者同时存在，故临床上以虹膜睫状体炎最为常见。前葡萄膜炎是最常见的葡萄膜炎，据统计在我国前葡萄膜炎的患病率是整个葡萄膜炎的50%～60%。其病因及发病机制尚不明确，据临床观察，急性前葡萄膜炎多合并有关节强直性脊柱炎、银屑病性关节炎及炎症性肠道疾病等；一些全身性疾病如幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等也常会伴有急性或慢性前葡萄膜炎的症状。
由于炎症反复发作刺激，导致睫状体分泌房水功能发生障碍，引起眼压下降，甚至眼球萎缩。
本病常可引起并发白内障、继发性青光眼、低眼压及眼球萎缩等并发症及后遗症。
★案例
患儿，男，13岁。右眼疼痛4d来诊。患儿4d前无明显诱因出现右眼疼痛，视物模糊。曾在当地诊所诊治（具体诊断及用药不详），但疗效不明显。查体：右眼视力0.3，左眼视力1.2，右眼局部球结膜混合充血及水肿，角膜后壁有细小羊脂状沉着物密集，瞳孔不规则，虹膜8：00处后粘连，前房水混浊、下方呈水平线积脓。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②需要与哪些情况鉴别？③如何处理？
“临床表现”
1.眼痛、畏光、流泪、视物模糊，畏光强烈时可出现眼睑痉挛。
2.检査与辅助检查。
（1）睫状充血：是急性前葡萄膜炎的一个重要体征，结膜受累时可出现混合性充血，并伴有结膜水肿。
（2）房水混浊：炎症刺激使局部血管扩张，血-房水屏障功能被破坏，血浆中蛋白、纤维蛋白和炎症细胞进入房水，使房水呈混悬液样混浊。在裂隙灯下观察可见狭窄光束呈灰白色反射，为房水闪辉，是眼前段活动性炎症的特有表现。房水中的炎症细胞等有形成分因重量的关系沉积在前房底部，呈黄白色液面，称前房积脓。
（3）角膜后沉着物（KP）：是房水中的炎性细胞、渗出物等，沉积或黏附于角膜内皮的表现，其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞同时存在。由于炎症的性质不同，KP的形态和色调也有不同，主要有粉尘状、细点状和羊脂状3种类型。前两种多见于急性虹膜睫状体炎，后者多见于晶体皮质过敏性葡萄膜炎或交感性眼炎。新鲜时常为灰白色，陈旧时因附有色素呈掠色。
（4）虹膜改变：虹膜组织充血、水肿，纹理变得模糊不清，色泽污暗，甚或虹膜萎缩、色素脱失及结节状改变等。
（5）瞳孔改变：虹膜水肿及炎性刺激至瞳孔括约肌痉挛，使瞳孔缩小，由于渗出物的黏着，使瞳孔的对光反应更显迟钝。这是急性虹膜睫状体炎的主要特征之一。渗出物聚积于虹膜与晶状体间的缝隙中，极易形成粘连。散瞳后，此粘连不能完全拉开，瞳孔参差不齐呈花瓣状、梨状或不规则状外观，称为虹膜后粘连，如虹膜后粘连范围达360°，则为瞳孔闭锁。当渗出物形成的纤维膜覆盖整个瞳孔区时则为瞳孔膜闭。
（6）晶状体改变：前葡萄膜炎急性期粘连范围小，程度轻，经用强力散瞳剂可以拉开，渗出物吸收后，瞳孔可复原，但在晶状体表面常遗留环形色素斑。
（7）眼后节改变：炎性渗出物可渗出至玻璃体，亦会影响玻璃体的代谢而形成混浊。
“诊断”
1.病史 由于多种全身疾病都可引起或伴发前葡萄膜炎，因此对本病患者应详细询问病史，如询问有无骶髂关节疼痛、关节红肿等以确定是否有强直性脊柱炎；询问有无消化道、呼吸系统异常及是否有银屑病、皮肤病变等以确定是否伴有炎症性肠道疾病、银屑病性关节炎、结核、梅毒等疾病。
2.眼部检查 除典型症状外，看是否有瞳孔缩小、睫状充血、房水闪辉、角膜后沉着物及虹膜后粘连等体征。
3.实验室检查 血常规、血沉及怀疑病原体感染时进行相应的病原学检査等。
“处理”
本病治疗的基本原则是散瞳、抗炎、消除病因。
1.散瞳 散瞳是治疗本病的首要措施，对预后至关重要。散瞳的目的是：①防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症；②瞳孔散大可解除瞳孔括约肌、睫状肌的痉挛，减轻疼痛等炎症反应；③改善局部血液循环，促进炎症吸收，利于病情恢复。急性炎症时最好首选1%或2%的后马托品眼膏而不是阿托品，因为阿托品的作用持续时间长，易使瞳孔处于固定的散大状态，可发生散瞳下的虹膜后粘连，从而带来严重后果。而后马托品的作用时间不太长，使瞳孔尚有活动的空间，可避免发生固定。一般急性期每天2次，以后改为每天1次。当不能拉开瞳孔时，可应用阿托品，或粘连较重者可于球结膜下注射散瞳合剂（含1%阿托品、1%可卡因、0.10/0肾上腺素等量混合液）0.2～0.3ml，双眼同时注药总量不超过0.5ml。虽然阿托品作用力强、持续时间长，但不良反应大，容易出现中毒症状，所以滴眼后须压迫泪囊区5min，防止药液流入鼻腔吸收中毒，小儿尤应注意。对于老年人、不能排除青光眼者，或对阿托品过敏者应避免使用阿托品，可用0.5%～1%东莨菪碱、2.5%～10%苯甲肾上腺素或0.5%托品酰胺等点眼。
2.糖皮质激素 糖皮质激素具有较强的抗炎作用，轻症者多局部用药。常用0.5%醋酸氢化可的松、泼尼松龙或0.1%地塞米松眼液滴眼，4～6/d。严重病例可用0.1%地塞米松眼液每15min滴眼1次，连续4次后改为每小时1次。但应注意角膜情况，如有角膜上皮损伤，用糖皮质激素容易引发感染。
3.非激素类抗炎药物 主要通过阻断前列腺素、白三烯等炎性介质的形成而发挥抗炎作用。常用吲哚美辛25mg口服，3/d；水杨酸钠1.0g口服，3/d。注意胃肠道刺激等不良反应。
4.免疫抑制剂 免疫疗法对抑制炎症反应有一定的作用，但毒副作用较大，除非炎症为顽固性的或特殊类型、有明确的免疫指标者（如合并有幼年型慢性关节炎、Vogt-小柳-原田综合征等），一般应慎用。常用环磷酰胺、苯丁酸氮芥及甲氨蝶呤等。
5.抗生素 由感染因素引起的应积极抗感染治疗。可用0.25%氯霉素、0.4%庆大霉素、复方新霉素等滴眼液滴眼，每天4～6次。
6.其他疗法 热敷，每天2次；超短波可的松离子导人均可改善局部血供，减轻疼痛。
7.并发症及后遗症的治疗 对并发性白内障、继发性青光眼应给予相应的治疗。
8.遮光 戴有色眼镜，避免强光刺激瞳孔，减少疼痛。
第二节 几种特殊类型的葡萄膜炎
学习目标
说出交感性眼炎、Vogt-小柳-原田综合征的概念；阐述Vogt-小柳-原田综合征的治疗原则；简述Behcet病的睁床特征及其诊断标准。
一、Vogt-小柳-原田综合征
“引言”
Vogt-小柳-原田综合征是一种以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎并伴有脑膜刺激征、听力障碍、脱发、毛发变白及皮肤白癜风等全身症状为特征的眼部疾病，又称“特发性葡萄膜大脑膜炎”是我国常见的葡萄膜炎类型之一。本病病因不明，可能是病毒感染或自身免疫反应所致，与免疫遗传因素有关。
★案例
患者，女，19岁。双眼突发视力下降6d入院。查体：双眼视力0.04，光定位光色觉正常，眼压8mmHg。双眼结膜轻度充血，角膜后见多量尘状及细颗粒状半透明沉着物，房水细胞（+），玻璃体腔可见少量细胞，眼底见双视盘高度充血，轻度水肿，静脉明显纡曲扩张，可见多灶渗出性视网膜脱离，黄斑囊样水肿。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②需要与哪些情况鉴别？③如何处理？
“临床表现”
开始时可表现出感冒样或其他前驱症状，如发热、头晕、头痛、耳鸣和听力下降等；3～5个月后出现葡萄膜炎症状，双眼视力突然下降，眼痛、畏光或眼前闪光、飞蚊症、视物变形等，眼底检查可有渗出性脉络膜炎、视神经视网膜炎征象，晚期脉络膜色素脱失及增殖，呈弥漫粉红色“晚霞样”眼底改变。炎症反复发作，病程甚长，常导致一系列的葡萄膜炎并发症，如并发性白内障、继发性青光眼和渗出性视网膜脱离。
此外，在疾病的不同时期还可出现脱色素征象如眉毛、睫毛、头发变白及白癜风等。
“处理”
1.初发者，可给予泼尼松口服，开始剂量稍大，为1～1.5mg/（kg·d），2周后给予维持剂量20mg/d，治疗多需8个月以上。
2.复发者，在免疫指标确切情况下，可考虑应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥等，但应注意其毒性和副作用。
3.有白内障、青光眼等并发症时可给予相应的药物和手术治疗。
二、交感性眼炎
“引言”
交感性眼炎是指发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则称为交感眼。眼部受伤或手术后，最早可在10d，最晚可在50年后对侧眼出现肉芽肿性炎症，但大多数病例在2个月以内出现，超过2年发病的概率随时间的延长而减少。
一般认为此病主要因外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫反应所致，但确切的发病率、潜伏期、病理、预后等均存在较大争议，尚不明确的疑点甚多。
“临床表现”
发病较隐匿，为肉芽肿性炎症，可表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎最多见。如有前葡萄膜炎时，可见羊脂状角膜后沉着物，瞳孔缘处可有小珍珠样灰白色结节；如有后葡萄膜炎时，眼底可出现黄白色点状渗出，晚期眼底呈“晚霞状”外观。部分病例可出现一些眼外病变如白癱风、毛发变白、脱发、听力下降和脑膜刺激征等。
“处理”
一旦发现本病，应按葡萄膜炎进行治疗，多数可恢复一定视力。以前葡萄膜炎为主者，可给予糖皮质激素滴眼液治疗，如为全葡萄膜炎者，则应全身应用糖皮质激素。对有明显超敏反应者可选用免疫抑制剂。
伤后尽早缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜组织，预防感染，及时进一步治疗外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物等可能对预防本病有作用。
三、Behcet病
“引言”
Behcet病是一种影响全身多个器官的慢性疾病，其特征为葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡同时存在，故又称皮肤黏膜眼综合征。本病原因不明，可能与遗传、病毒感染有关，主要通过诱发自身免疫反应致病。
“临床表现”
多为青壮年男性患者，双眼发病。患者有疼痛、畏光、流泪、视力下降等症状。眼部损害主要表现为反复发作的非肉芽肿性全葡萄膜炎，部分患者可出现前房积脓。典型的眼底改变为视网膜炎、视网膜血管炎，以及后期出现的视网膜血管闭塞。此外，可合并有反复发作、多发性的口腔溃疡，皮肤主要改变为结节性红斑，丘疹和毛囊炎，注射计眼次日出现潮红和化脓小点。
以及生殖器溃疡、消化道溃疡、关节红肿等其他改变。
“诊断”
主要根据特征性的临床表现进行诊断。国际葡萄膜炎研究组推荐的诊断标准为：
1.复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次）。
2.下面4项中出现2项即可确诊。①复发性；生殖器溃疡或生殖器瘢痕；②眼部损害：前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细胞或视网膜血管炎；③皮肤损害：结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的痤疮样结节；④皮肤过敏反应试验阳性。
“处理”
眼前段炎症明显的需行散瞳治疗。出现前房积脓、严重的视网膜炎或视网膜血管炎者，可考虑适当应用糖皮质激素滴眼剂或口服。
（李月灵）