第一节 角膜炎概述
学习目标
说出角膜炎的主要病因及病理过程；简述角膜炎的临床表现及处理原则；能按照临床思维方法对角膜炎的患者进行诊断，并做出正确处理。
“引言”
角膜炎作为常见的角膜疾病，依然是我国主要的致盲性眼病之一，其病因主要有3类。
1.感染源性 感染性角膜炎至今仍是世界性的常见致盲眼病，发病率高，损害视力严重，甚至可摧毁眼球。感染性角膜炎多因角膜外伤引起，病原体有细菌、真菌、病毒、棘阿米巴以及梅毒螺旋体等，其中以细菌和真菌感染最为多见。
2.内源性 某些全身性疾病可以累及角膜，如维生素A缺乏引起角膜干燥或软化，一些自身免疫性全身病如风湿、结核等也可出现角膜病变。
3.局部蔓延 邻近组织的炎症如结膜炎、虹膜睫状体炎等可蔓延至角膜。
角膜炎的病理变化过程常表现出共同的特性。当致病因子侵袭角膜时，首先引起角膜缘血管网充血，炎性渗出及炎症细胞侵入病变区，形成局限性灰白色混浊灶，称角膜浸润。经及时治疗，浸润灶吸收，角膜恢复透明。若控制不及时或致病菌毒力较强，病情进一步发展，则形成角膜溃疡。此时若炎症控制，浸润逐渐吸收，溃疡面修复，缺损部分由结缔组织充填形成瘢痕。根据溃疡深浅程度不同，遗留厚薄不等的瘢痕。若浅层的瘢痕性混浊薄如云雾状，通过混浊部分能看清后面虹膜纹理，称角膜云翳。角膜较厚，略呈白色，但仍可透见虹膜者称角膜斑翳。混浊很厚呈瓷白色，不能透见虹膜者，称为角膜白斑。
如果溃疡继续向深层发展，随着基质层溶解变薄，后弹力层在眼压的作用下向前膨出。病变穿破后弹力层，则发生角膜穿孔，房水涌出，虹膜可被冲至穿破口，部分脱出；若穿孔不能愈合，房水不断流出，则形成角膜瘘，此时极易发生眼内感染。若穿孔愈合，脱出的虹膜组织可嵌在角膜瘢痕内形成粘连性角膜白斑。当白斑面积大，虹膜粘连广泛堵塞房角时，可引起继发性青光眼。在高眼压的作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕呈紫黑色隆起，其状如葡萄，称之为角膜葡萄肿。严重的角膜炎，可引起虹膜睫状体炎。
“临床表现”
1.角膜刺激症状 由于角膜有丰富的三叉神经末梢，角膜炎最明显的症状是眼痛，常持续存在，直到炎症消退。同时因虹膜血管挛缩，可有畏光、流泪、眼睑痉挛等。
2.分泌物 细菌或真菌引起的化脓性角膜炎，常伴有不同性状的较多脓性分泌物；病毒性角膜炎则分泌物不多。
3.睫状充血 是围绕角膜的睫状前血管充血所致，呈紫红色，愈近角膜缘愈明显。
4.角膜混浊 角膜浸润水肿、角膜溃疡及角膜瘢痕均可造成角膜混浊。故角膜炎常伴有不同程度的视力下降，若病变位于瞳孔区，则视力下降更明显。
5.严重的角膜炎可并发虹膜睫状体炎睫状充血、角膜浸润和角膜溃疡形成，是角膜炎的基本体征。
“诊断”
根据临床表现如眼痛、畏光、流泪等刺激症状及睫状充血、角膜浸润或溃疡等，常不难诊断，但应强调病因诊断及早期诊断。
“处理”
控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成，是角膜炎的治疗原则。
细菌性角膜炎，选用敏感的抗生素治疗，可以局部或联合全身用药。目前对真菌性角膜炎仍缺乏高效、低毒、广谱的理想药物，多采用联合用药的方法以提高疗效。病毒性角膜炎可选用无环鸟苷、高浓度干扰素等联合用药。
第二节 细菌性角膜炎
学习目标
说出细菌性角膜炎的概念；阐述细菌性角膜炎的临床表现及革兰阳性球菌、革兰阴性球菌角膜炎的特点；简述细菌性角膜炎的处理原则；能按照临床思维方法对细菌性角膜炎的患者进行诊断并做出正确处理。
“引言”
细菌性角膜炎是由细菌感染引起的化脓性角膜炎，病情多较危重，如得不到及时有效的治疗，可发生角膜穿孔，甚至眼内炎，严重影响视力。常见的致病菌有葡萄球菌、假单胞菌、链球菌、肺炎双球菌等，多为角膜外伤或剔除角膜异物后的感染。一些局部及全身因素如泪道阻塞、倒睫、戴角膜接触镜、干眼、糖尿病、严重的烧伤、长期使用免疫抑制剂等，可降低机体对致病菌的抵抗力，或增加角膜对细菌的易感性。
★案例
患者，女，53岁。主诉：左眼疼痛，畏光、流泪，视物不清。3d前不慎被杂草扎伤左眼，并用脏手揉眼，当晚左眼开始疼痛，第2天症状加重，自滴“眼药水”无效，遂来医院，检查：左眼视力指数，眼睑水肿，混合充血（++），结膜囊内脓性分泌物多，角膜正中灰白色溃病5mm×6mm大，表面附有灰白黏性分泌物，前房积脓占2/3面积。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②应如何处理？
“临床表现”
起病急，多在角膜外伤后24～48h发病，主要表现为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、不同程度视力障碍等。睫状充血或混合充血，严重者眼睑、球结膜水肿。病变早期可出现角膜上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大、坏死、脱落，形成溃疡。溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。前房可有不同程度的积脓。
革兰阳性球菌角膜感染，多表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴有边界明显的灰白基质浸润及小范围的周边上皮水肿。肺炎球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、匐行性边缘、较深的中央基质溃疡，常伴有前房积脓。
革兰阴性细菌所致的角膜炎，常表现为快速发展的角膜液化性坏死。铜绿假单胞菌引起的角膜感染具有特征性，其溃疡多发生于角膜异物剔除术后或戴角膜接触镜引起的感染；也可见于使用了被铜绿假单胞菌污染的荧光素钠溶液或其他滴眼液。此病的特点是发展迅猛、症状严重。患眼疼痛剧烈，畏光流泪，眼睑、球结膜水肿，混合性充血。由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶，使角膜出现迅速扩展的浸润及黏液性坏死，前房积脓严重。如未能及时控制感染，数曰内可导致角膜坏死穿孔，眼球内容物脱出或全眼球炎。
“诊断”
根据病史、临床表现大体能作出初步诊断。明确的病原学诊断需要在用药治疗前从浸润灶刮取坏死组织涂片染色做细菌培养，同时应进行细菌药物敏感试验以筛选敏感抗生素指导治疗。
“处理”
局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效的途径。急性期选用高浓度抗生素滴眼液频繁滴眼，可每15～30min滴药1次。对于严重病例，开始每5min滴药1次，持续30min，然后改为15～30min滴药1次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度。病情稳定后，逐渐减少滴眼次数，睡前涂抗生素眼膏。治疗过程中可根据细菌学检查及药敏试验结果及时调整使用有效的抗生素。病情控制后，应局部维持用药一段时间，以防止复发，特别是铜绿假单胞菌性角膜溃疡。
局部可使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱氨酸等，以抑制溃疡形成；口服大量维生素B、维生素C有助于溃疡的愈合。若病情不能控制，导致角膜穿孔者，可考虑治疗性角膜移植。
细菌性角膜炎急性期一般不用糖皮质激素；慢性期溃疡灶愈合后酌情使用可以抑制炎症反应，减少瘢痕形成。
第三节 单纯疱疹病毒性角膜炎
学习目标
说出单纯疱疹病毒性角膜炎的临床分型；阐述单纯疱疹病毒性角膜炎的病因及临床表现；简述单纯疱疹病毒性角膜炎与细菌性角膜炎、真菌性角膜炎的鉴别要点及处理原则。能按照临床思维方法对单纯疱疹病毒性角膜炎进行诊断并做出正确处理。
“引言”
由单纯疱疹病毒引起的角膜感染称单纯疱瘆病毒性角膜炎，是一种严重的致盲性眼病，其发病率和致盲率均占角膜病的首位。单纯疱疹病毒是一种感染人的病毒，分为Ⅰ型和Ⅱ型，眼部疱疹感染大多数由Ⅰ型引起，分为原发感染和复发感染。
原发感染常见于幼儿，在三叉神经支配的体表部位或黏膜组织发生感染，病毒从感染的上皮组织经该部位的感觉神经末梢到达神经元的细胞核，以潜伏状态存留下来。
复发感染由潜伏病毒的再活化所致。当机体抵抗力下降或受到刺激时，潜伏在神经节内的病毒可活化，沿着神经轴突逆行到感觉神经末梢，引起复发感染。
★案例
患者，男，21岁。感冒后右眼红痛、畏光、流泪半月余。患者1个月前头痛发热，服药1周感冒治愈，但右眼红痛、畏光、流泪，经当地诊所治疗无效。患者7年前右眼曾患过类似疾病，用碘酒烧灼后角膜遗留瘢痕。检查：右眼视力0.2，角膜近瞳孔7～8点处有一灰白色条状混浊，并有分支，荧光素染色阳性，睫状充血，上方有陈旧薄翳。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②需要与哪些情况鉴别；③如何处理？
“临床表现及类型”
1.原发感染 常见于幼儿，眼部主要表现为角膜呈点状或树枝状病变，荧光素钠染色阳性，称点状或树枝状角膜炎，还可表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎及眼睑皮肤疱疹等，可伴有全身发热、耳前淋巴结肿大等症状。
2.复发感染 多见于成年人，主要包括树枝状和地图状角膜炎、盘状角膜炎、坏死性角膜炎3种类型。常见症状有畏光、流泪、异物感等，中央角膜受累时视力下降明显。由于角膜敏感性下降，患者早期自觉症状轻微，可能贻误就诊时机。
（1）树枝状和地图状角膜炎：早期表现为角膜上皮细小颗粒状小泡，呈点状或线状混浊，1～2d小泡破裂，病变连缀融合为树枝状角膜溃疡，末端可见结节状小泡。树枝状角膜溃疡是单纯疱疹病毒性角膜炎最常见的形式。轻度睫状充血；病变区角膜知觉减退；进一步发展，溃疡沿树枝状病灶呈离心性向周边部及基质深层扩展、融合，形成地图状溃疡。荧光素染色后，溃疡的形态更易观察。大多数患者经治疗后，溃疡可在2～4周愈合。
（2）盘状角膜炎：是一种典型的角膜基质炎，常见于以往有过炎症的复发病例或局部免疫反应所致。充血、刺激症状轻微，角膜中央基质呈现灰白色盘状混浊、水肿，一般不伴有炎性细胞浸润和新生血管，角膜上皮完整，荧光素染色阴性，角膜后常有羊脂状沉着物。
（3）坏死性角膜炎：常见于多次复发的病例，是一种严重的角膜基质炎。角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶，有新生血管形成，严重时基质融解，坏死脱落，甚至穿孔。
“诊断”
1.诊断 ①应询问患者有无感冒、发热及多次复发病史，有无全身或局部使用糖皮质激素或免疫抑制剂等情况。②角膜见树枝状、地图状溃疡灶，或盘状角膜基质炎等体征；病灶区角膜知觉减退甚至消失。③角膜上皮刮片可发现多核巨细胞，角膜病灶分离到单纯疱疹病毒。
2.鉴别诊断 分别与细菌性、真菌性角膜炎相鉴别。
“处理”
治疗原则是抑制病毒在角膜内的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。
1.抗病毒药物 1%阿昔洛韦眼药水滴眼，每1～2h1次。也可以选用0.1%疱疹净、0.05%安西他滨、0.5%利巴韦林、1%三氟胸苷溶液等。也可干扰素和抗病毒药物联合应用。
2.激素 树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素，否则导致感染扩散。对于荧光素染色阴性的盘状角膜炎，在用抗病毒药物的同时，可用糖皮质激素如0.5%可的松眼药水滴眼，每天4次，或用地塞米松3mg球结膜下注射，每2～3d1次。
3.散瞳 在有虹膜睫状体炎时，宜用1%阿托品滴眼液或眼膏充分散瞳。
4.手术治疗 对反复发作或有穿孔危险者，可行角膜移植。
5.预防与调理 本病常反复发作，易致失明，应注意防治。①加强体育锻炼，提高免疫力，减少复发；一旦发病，应注意休息，保持眼部清洁，强光下戴防护眼镜。②饮食宜清淡，忌食辛辣煎炒及饮酒，保持二便通畅。以往曾因食用某些食物如鱼、虾、蟹等引起复发者，须绝对禁食之。③避免过度劳累，保持心情舒畅，定期复查，如发现复发马上到医院治疗。
第四节 真菌性角膜炎
学习目标
阐述真菌性角膜炎的临床表现及诊断依据，简述真菌性角膜炎的处理原则。能用临床思维方法对真菌性角膜炎患者进行诊断及做出正确的处理。
“引言”
真菌性角膜炎由真菌感染引起，致盲率极高。近年来，随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用及对本病认识和诊断水平的不断提高，其发病率在我国有逐年增高的趋势。
真菌性角膜炎多发生在温热潮湿的气候环境，常见于有眼部植物性外伤史；也可见于其他角膜上皮损伤后如角膜术后或角膜接触镜的擦伤等。常见的致病真菌有镰刀菌、曲霉菌、念珠菌属、青霉菌属和酵母菌等。其中镰刀菌检出率已超过曲霉菌占首位。
★案例
患者，女性，45岁。左眼划伤后视物模糊半个月。患者半个月前于田间劳作时不慎被作物叶子刮伤左眼，休息后无明显不适，未就医。渐觉左眼异物感，疼痛不适，伴畏光、流泪，视力下降。检查：视力：右眼1.2，左眼0.4，左眼结膜混合充血（++），角膜左下方见一灰白色溃疡灶，微隆起，表面干燥、粗糙，似牙膏样，周围有浅沟及卫星灶，前房见灰白色黏稠脓液沉积。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何处理？
“临床表现”
多有植物性角膜外伤史，或长期应用激素和抗生素病史。起病缓慢，刺激症状相对较轻，病程长。早期仅有异物感，而后逐渐出现眼部疼痛、畏光、流泪等症状，并伴有视力障碍。角膜病灶呈灰白色，表面欠光泽，外观干燥而粗糙，呈牙膏样或苔垢样，溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟，部分病例可见“伪足”或“卫星灶”，其表面的坏死组织易于刮除。常伴有灰白色黏稠或糊状的前房积脓。真菌穿透性强，可进入前房引起真菌性眼内炎。
“诊断”
根据有植物性角膜外伤史，或有长期使用抗生素和激素病史，结合角膜病灶的特征可作出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝是确诊的依据。
“处理”
局部应用抗真菌药治疗。常用的抗真菌滴眼剂有多烯类如0.25%两性霉素B滴眼液，5%那他霉素滴眼液；咪唑类如0.5%咪康唑滴眼液；嘧啶类如1%氟胞嘧啶滴眼液或眼膏。频繁滴眼，每小时1次，晚上涂抗真菌眼膏。临床治愈后仍应维持滴眼一段时间，以减少复发。必要时可配合全身使用抗真菌药物。应注意，真菌性角膜炎禁用糖皮质激素，以免感染扩散。若药物治疗无效，可能或已经穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植术。
（李月灵）