第二节 八领脉 (2)
涩脉的形象为迟细而短，往来涩滞，极不流畅，迟缓艰难，应指似散非散，似止非止。叔和以“短且散，一止复来”作比喻，在临床上往往不是如此。一止复来，是结脉。涩脉只不过是血虚精伤，不能濡润经脉而已，是不会出现歇止的情况的，只是细迟而不流利，涩滞而艰难，怎么能与结脉附会呢？大家对李时珍所说的“如雨沾砂容易散”不要错误地理解为如雨沾砂则漫无根蒂，就认定为脉气散漫不聚的无根之脉。李中梓在《诊家正眼》中说：“涩脉往来迟难，有类乎止而实非止，浮多沉少，有类乎散而实非散”。其目的在于怕后学者把李时珍的话曲解，可谓是用心良苦。因为涩脉有似止非止、似散非散的特征，就要和极细而软、似有若无的微脉，浮而且细且软的濡脉，沉而且细且软的弱脉详加区分，都有指下模糊的感觉，与涩脉相类，但是详加分辨，其实是有分别的。
涩脉主病，还有外邪相袭，使气分不利而成滞涩；卫气散失，使阳衰不守而成虚涩；有肠胃燥竭，津液亦亡，使血分欲尽而成枯涩等，在诊断过程中，医者必须灵通变化。
涩脉还可见于失血过多，或刀斧砍伤，金疮失血之病，因《金匮要略讲义疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八篇》有“问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出，设不寒者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也”的明文。
涩脉，也可导致真脏气泄，必须与症状紧密衔接，如高龄之人，出现大出血或瘀血内停，又临秋季，而见涩脉，应当高度警惕，尽早抢救，否则就有垂危弥留之兆。
三、虚脉为阴
（体状诗）极软无力虚脉名，浮大迟软合四形；隐隐濡动豁然空，重按空虚方是真。
（释义）王叔和说：“虚脉，迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空”。李延昰说：“虚合四形，浮大迟软；乃乎寻按，几不可见”。可见虚脉，为中空不足之象，专以软而无力而得名，其来浮大迟软，稍重按，便全然无力，在手指下有一种隐隐蠕动，豁然空虚的感觉，这便是虚脉。
（相类诗）举之迟大按之松，脉状无涯类谷空；莫把芤虚为一例，芤来浮大似慈葱。
（释义）虚脉，用手指轻按则大而迟缓，重按就显得松软无力，甚至有一种极度空虚的形象，在这里切忌与芤脉相混淆，虽芤脉与虚脉都有浮大之象，其实并不相类。虚脉，愈加重按则愈显得软弱；芤脉，虽于浮大之中，却似慈葱（又名分葱）的形态，两边实而中间空。
（主病诗）脉虚身热伤暑疴，自汗怔忡惊悸多；发热阴虚须早治，养营益气莫蹉跎。
（释义）王叔和说：“血虚脉虚”。为什么不说气虚呢？因为气为阳主浮分，血为阴主沉分，今浮分大而沉分空，所以只说血虚，而气不虚也。虚脉多为正气亏损的脉象，而在主病诗中又说主伤暑之病，这到底是怎么回事？《素问刺志论》说：“脉虚身热，得之伤暑”。《甲乙经》说：“热伤气，不伤形，所以脉虚也”。《中医学基础》中讲了暑邪的特性；暑为阳邪，其性炎热，气势犹如烁石流金，易伤津耗气，干于脾则吐利，干于心则烦心，并于上则头重，并于下则便秘，其脉不见洪数而反虚者，这是因为暑性炎热，使人表气易泄，所以才会见于虚脉。
若卫气不固则自汗，心虚血少则怔忡，心神虚怯则惊悸，无一不是正气先亏造成的。外伤暑邪而身热，是元气先伤见虚脉，应该益气清暑；阴虚于内之身热，因阴不足则须养阴，只宜养阴退热。总之，血虚养营，气虚益气，才不会有闪失。仲景说：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。暑热熏蒸则汗出，汗多腠理空疏，则恶寒，暑必发热，热则伤津，故身热而渴，还有余症，虽然没有完全说明，但是可以以治测证，如心烦，尿赤，口舌干燥，倦怠少气，脉虚等，所以用白虎加人参汤清热祛暑，生津益气。徐大椿说：“凡汗出多之病，无不恶寒者，以其恶寒汗出而误认为寒，妄用热剂，则立危矣”。中暍（又叫中暑）之病，脉还可以弦、细、芤、迟、微、弱等。非止一病，百病皆然。
（分部诗）血虚失养寸口虚，腹胀食滞关脉居；骨蒸痿痹伤精血，直在神门两部取。
（释义）肺本与乾天合德，不浮不沉，肺脉见虚，又主气怯，是气分欲竭的征兆。阳气虚则不能卫外而自汗，阴气虚而喘促，就好比机与针不相接续一样。脉虚血也虚，血少就不足以上济心主高拱之权，而动见张皇，心亏惊悸。心肺独居膈上，应乎寸。心为君火，主血藏神，肺为相传，主气藏魄，气滞则血瘀，血虚则气少，二者相互为用，所以时珍以为“血不营心寸口虚”。后学者不可片面理解，血不营心，则心亏惊悸，血虚气少则自汗喘促，由此可见，寸口脉虚，是血虚失养造成的，后学者不能只停留在“血不营心”这一方面，还要考虑到多气少血的肺，这才齐全。
肝为血海而主筋，血虚则筋脉失养，脾胃者，后天之本，气血化生之源，虚寒则食滞，乾不健而坤不顺，所以腹胀食滞。肝脾为中焦，关脉见虚，就是血不荣筋，食滞不化的迹象。腰为肾之府。膝为筋之府，骨节屈伸开阖之处，虚则不为我用，所以腰膝痿痹，真火一衰则诸症毕集，若没有阳合之令，是无法克济的，所以寒证烽起。两肾为下焦，若精血亏败，就会骨蒸劳热，腰膝痿痹，精漏精寒等。神门，为尺脉的别称，但须与掌后兑骨之端的“神门穴”区分，切莫混淆。
（勘评）虚脉的形态，叔和以“迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空”为喻，最为贴切；崔紫虚说：“形大力薄，其虚可知”，但差一迟字。伪诀说：“寻之不足，举之有余”，是浮脉而并非虚脉，浮以有力得名，虚以无力取象，有余二字不能形容虚脉。杨仁斋说：“状如柳絮，散漫而迟”；滑伯仁说：“散大而软”；两家之说，都是指的散脉，而并非虚脉。虚脉按之虽软，但是还能感觉到它的搏动，而散脉则按之绝无，不可见也。虚脉不同于濡脉，虚脉迟大无力，濡脉细小无力；虚脉不同于芤脉，虚脉愈按愈软，芤脉重按仍可见，就是中间空。
所谓虚，不外乎阴阳气血几个方面，阴虚脉虚而数；阳虚脉虚而迟；气虚脉浮而虚，血虚脉沉而虚。经曰：“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”。是说虚脉的变化性和灵活性是较大的。比如说，虚脉，浮取之且大且数，重按之而豁然如无，此内真寒而外假热，古以理中汤、八味丸或附子理中汤冷服治之；有力而沉，为内真热而外假寒，古以解毒汤、六味丸或黄连解毒汤热服治之。
对于伤暑出现虚脉，是机体病理变化的必然结果。按“脉虚伤暑”的理论来讲，虚脉见于伤暑颇为难以接受，其实不然。中医自古就有“血汗同源”“汗为心液”的说法，暑性炎热，鬼门（汗孔）大开，汗乃大出，失汗如失血，必然体虚，如见虚脉是脉症相符，不足为怪。
四、实脉为阳中之阳
（体状诗）浮沉皆得大而长，应指坚实有力强；热蕴三焦成壮火，通肠发汗始安康。
（释义）王叔和说：“浮沉皆得，脉大而长，应指愊愊然”。李延昰说：“实脉有力，长大而坚；应指愊愊，三候皆然”。实脉，为邪盛有余之象，脉体大而阔，脉搏有力，上下不涩滞，往来不空虚，至止而不息。
邪气犯人，阳气未虚，则奋起抗邪，重阳交争，谁与争锋？王叔和说：“血实脉实，气来实强，是谓太过”。可见，脉实必有大邪、大热、大积、大聚，但多因热邪太盛所致。所以李时珍说：“热蕴三焦成壮火”。覃修阳说：“人迎脉实，热邪在表，可用辛凉发汗以解热；气口脉实，热邪在里，可用苦寒泻下以清热”。这与李时珍的“通肠发汗始安康”是吻合的。
（相类诗）实脉浮沉有力强，紧如弹索转无常；须知牢脉帮筋骨，实大微弦更带长。
（释义）实脉的搏动，无论浮沉，总是强劲有力。实脉与紧脉相类，但紧脉紧急，似绞转绳索，左右弹动，而实只是大而且长，颇有坚实之象；实脉与牢脉相类，但牢脉大微弦而长，只见于沉部，而实脉则浮中沉三候都是微弦而长。
（主病诗）实脉为阳火郁成，发狂谵语呕吐频；或如阳毒或伤食，大便不通或气疼。
（释义）实脉为阳热邪盛，郁积不散之变，在临床上可见发狂，谵语，呕吐，阳毒，伤食，便秘，气疼等。《素问大奇论》说：“肝满，肺满，皆实，即为肿”。如肝壅则两胁（腋下腰上部位）满，卧则惊，不得小便；肾壅则胠下至少腹满，胫有大小，髀（大腿或大腿骨）胻（足胫）大跛，易偏枯；肺壅，则喘而两胠满等，都可能见到实脉。实主邪气有余，易于体象，所以叔和有“尺实则小便难”的论点。
（分部诗）寸实应知面热风，咽疼舌强气填胸；当关脾热中宫满，尺实腰肠痛不通。
（释义）《脉诀汇辨》说：“血实脉实，火热壅结。左寸实者，舌强气壅，口疮咽痛。实在左关，肝火胁痛。左尺得实，便秘腹疼。右寸实者，呕逆咽痛，喘嗽气壅。实在右关，伏阳蒸内，中满气滞。右尺得实，脐痛便难，相火亢逆”。风热盛于上焦，而见头面发热，或咽喉疼痛，或舌根强直，或胸膈气满等，在寸部会见实脉。中焦热甚，脾运失司，肝火横逆，必致消化不良，中宫燥满。下焦热甚，则腰痛，便秘等，尺部多见实脉。
（勘评）实脉的形象，为三候俱足，应指坚实有力而无柔和感。大多是邪热，积聚，但热太盛则较为平常。伪诀错误的认为“尺实小便不禁”，又舛讹的认为实脉的脉象为“如绳应指来”，这是紧脉而不是实脉；紧脉和实脉是有相类之处，但不可混为一谈，紧脉弦急如切绳而左右弹人手，实脉则且大且长，三候皆有力；两者对举，惟有力为相类之处，其他的各不相同；我们再来讨论一下两脉的脉象机制，紧脉为热邪寒束，才会导致绷急而不宽舒；实脉为热邪火迫，才会导致坚满而不柔和。后学者若能以证合之，以理察之，自会成竹在胸。
张洁古曾惑于伪诀实主虚寒之说，而以姜（干姜）、附（附子）施治，这岂不会暗枪杀人！？在临床施治时，犹须三思而行，似实脉大热之证，投以姜附大温之剂，不仅没有疗效，反而会使病情加重，所以说“读经典做临床”非常重要。
五、洪（钩、大）脉为阳
（体状诗）来盛去衰洪脉义，满指滔滔应夏季；若是春秋冬月里，升阳散火莫狐疑。
（释义）王叔和说：“指下极大”；《素问》说：“来盛去衰”；通真子说：“来大去长”；李延昰说：“洪脉极大，状如洪水；来盛去衰，滔滔满指”。洪脉，又叫钩、大脉，脉体阔大，如洪水之奔，有盛满之象，来时势极充盛，去时缓缓减弱，要较长的时间内才能消退，洪脉的形象，犹如万物的生长，繁茂萋萋，在季节与夏天相应。
如果在春温春生，秋凉秋收，冬寒冬藏的时令见到洪脉，这便是阳热亢盛的征兆。特别是寒邪遏抑阳气，火热内郁的时候，就应该升阳散火，这是毋庸置疑的。《汤头歌诀》说：“升阳散火葛升柴，羌独防风参芍侪；生炙二草加姜枣，阳经火郁发之佳”。也就是说，用柴胡发散少阳之火，升麻、葛根发散阳明之火，羌活、防风发散太阳之火，独活发散少阴之火，人参、甘草益气健脾，白芍敛阴清热，姜枣调和脾胃，发中有收，散中有补，三焦舒畅，阳气升腾，扶正除邪，阳经火郁，常有四肢发热，肌肤发热，骨髓中热，热如火燎，扪之烙手，其他火热，可酌用黄连解毒汤（黄连，黄芩，黄柏，栀子），或者用茵栀黄口服液等。