第一节 四纲脉 (2)
（释义）沉脉犹如水性下走，出现于肌肉的深部，即筋骨之间才能摸到它的搏动。沉脉的搏动必须兼有软滑之象，才是正常的，那么沉脉的脉象是怎样的呢？王叔和说：“沉脉，重手按之筋骨乃得”。杨氏说：“如绵裹砂，内刚外柔”。李时珍说：“如石投水，必极其底”。李延昰说：“沉行筋骨，如石投水，按之有余，举之不足”。可见，沉脉，必须加重手指的力量直按到筋骨之间才能触得到它的搏动，外表好像柔和，里面却刚劲有力，犹如石居绵中，又因脉搏出现在软滑的部位，就像水里的石头一样，必须摸到水底，才能摸到。
沉脉为里，表必不足，所以它主里病，多为阴证。沉脉为冬季的时令脉，又是肾脏本脉。男子的寸部脉往往比尺部脉要盛一些，所以尺脉多沉，女子的尺脉要比寸脉旺一些，所以寸脉多沉，也就是说无论是男子的尺脉还是女子的寸脉，在四季中只要沉中兼有软滑之象，脉中有神，那就是平脉，不作病脉论。
（相类诗）沉帮筋骨自调匀，伏则推筋着骨寻；沉细如绵真弱脉，弦长实大是牢形。
（释义）沉脉的脉象，就像沉在水底的石头一样，且脉近在筋骨，非重按不可得，有深深下沉之势，且靠近筋骨之间，软滑而均匀地跳动，也就是说，沉脉的形象，似重浊“地阴之气”，总以不断下沉为度，常用力重按，直至筋骨，才能触到。有几种脉象与沉脉易于混淆，我们就一起来讨论一下吧！有这么一种脉，它比沉脉还要深沉，必须使劲推动筋肉，才觉得脉在深处隐约跳动，有石沉大海之象，这种脉叫做“伏脉”。如果在沉脉的基础上，显得有力，来势充实，形体阔大，兼长而且弦的叫做“牢脉”。倘若沉而无力，既软弱如绵，又极细小的，叫做“弱脉”。
（主病诗）沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰；无力而沉虚与气，沉而有力积并寒。
（释义）沉脉属阴。出现沉脉，多是由于阴经水气凌盛或水饮蓄留所造成的。如果脉来沉而带数，就可断定为热邪在内；沉而兼迟，则内有寒邪；脉沉而滑，为内有痰饮；脉沉而无力，为阴虚气陷；脉沉而有力，为积滞寒凝。可见沉脉都由水饮而起，下面我们来探讨一下水饮的形成机制。
水饮是由脾阳不运，肺失通调，肾虚不能治水所造成的。水饮是津液代谢障碍的产物，又叫痰饮。它是因风、寒、湿、热诸邪，以及情志或饮食的郁滞，酿成的稀黏的浊液，积于体内而生百病，所以朱丹溪说“百病多因痰作祟”不是没有道理。痰饮又分痰和饮两大类，其质清稀的为饮，稠浊的叫痰，它们都能进入肺脏（肺为贮痰之器），凝滞胸膈，滞于经络，从而发生种种病变。
痰，共有九种：一者，湿痰，以痰湿易咳出，倦怠，腹胀，食滞为临床表现；二者，寒痰，以稀疏涎清冷，足胫寒，小便急，带灰黑点为特征；三者，热痰，以烦热，燥结，头面烘热，懊怔忡，痰稠色黄为特征；四者，风痰，以瘫痪，头风，眩晕，喑风，闷乱，抽搐，动为特征；五者，郁痰，为火郁肺脏或胸膈而成，以凝滞稠黏，不易咳出，口燥咽干，咳嗽喘促为特征；六者，食痰，为饮食停滞不消所致，以瘀血，积块，痞满，气不通畅为特征；七者，酒痰，因饮酒过多所致，不喜饮食，呕吐酸水为特征；八者，惊痰，乃痰结成块，跳动，痛不可忍，甚则癫痫；九者，气痰，为七情郁结，痰滞咽喉所致，主要表现有咳之不出，咽之不下，状为梅核，胸膈痞闷等。饮有四种：一者，痰（通“淡”）饮，是水走肠间所致，其表现则较复杂，以喘咳呕吐，下利眩晕，怔忡惊悸，寒热痛肿，痞膈壅塞，胸胁辘辘有声，背上冰冷，四肢麻痹不仁，肠间沥沥有声为特征；二者，悬饮，为水流胁下所致，以咳唾引痛为特征；三者，溢饮，饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重等；四者，支饮，咳逆，倚息，短气，不得卧，其形如肿等。这是水饮病变的机制和临床表现，那么水饮侵犯五脏又是怎样的呢？
水饮凌心，则心下痞坚而悸动，心阳被水所遏，则短气，恶水不欲饮；水饮射肺，则肺气与水饮相激，水随气泛，故吐涎沫，气不化津，故吐饮水；水饮侵脾，则中气不足而少气，肌肉湿盛而身重；水饮流肝，则肝络不和，胁下支撑胀满，嚏时牵引作痛；水饮犯肾，则肾气不化，脐下蓄水冲逆而悸动。
水饮方面的疾病特别多，而且相互关联，以上所说的只是其中的一些较常见的，初学者不可拘泥，机械辨别。
以上这些，大多是沉脉的主病，要详加区分的话，那么，必须看它的兼脉与分部，才能做具体的鉴别。
（兼脉诗）沉脉主里主寒积，痰食气郁有无力；
沉迟虚寒数热伏，沉紧冷痛缓水蓄；
沉弱阴虚细痹湿，沉牢痼冷实热极；
沉弦饮痛滑宿食，沉伏吐利阴毒聚。
（释义）沉脉的出现常见的有三种情况：一，内伤里证。里证，凡属于脏腑中的病变而无外感的，都属于里证的范围。二，阴寒邪气。三，各种积聚。固定的停聚在某一部位，叫做积；发作有时辗转移痛，叫做聚。具体的说，积和聚的区别在于：积是由于痰或血积，积而不散，固定在一定的部位，有形迹可见的，叫做积，多属五脏方面的病变；积块能够移动，有的疼，有的不疼，时而发作，时而消失，叫做聚，多属六腑方面的病变。之所以会产生积聚之病，多是由于脾胃虚弱，气血两衰，再结合四时的外感，邪气变作而成积聚的。
诊察沉脉，首先要分辨它的搏动是否有力。如果脉来沉而有力，多为痰饮和伤食的病变；沉而无力，一般是由于气机郁滞所致；脉来沉迟，多是虚寒为病；脉来沉数，常为热邪内伏；沉而兼紧，定是寒凝冷痛；沉而带缓，水气（寒水邪气）蓄积无疑；阴精虚损的，脉沉必显弱脉；湿邪痹着的，脉沉并兼细脉。这里的痹湿，也就是湿痹病。痹，是由风、寒、湿三种病邪痹着而成，关节间有游走性疼痛，多汗的，多是风邪居多，所以叫风痹；关节呈固定性疼痛，多是寒邪为重，所以叫寒痹；肢节发沉，甚或麻木不仁，多是湿邪作祟，所以叫湿痹。这三种痹病都可以见沉脉，取其兼脉，方知其真。久患冷病，缠绵不愈的，多见脉沉而且牢；里热盛极的，脉来必兼实象；痰饮病引起的疼痛，往往脉来沉而且弦；宿食不化，不思饮食的，脉象多为滑而并沉；假如是阴毒和积聚不消而产生的剧烈的上吐下泻，脉象一定是沉而且伏。
（分部诗）寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不痛；尺部浊遗并泄利，肾虚腰及下元痌。
（释义）沉脉属阴多主里证，寒证，积证和脏病。心火失去煦燠的权力，被寒邪制伏，必定牵掣作痛；肺位高而应浮脉，布一身之阴阳，而今得沉脉，为倒置，则真气不运，病作或痰或水。水饮停在心，则多为心悸，水饮停在肺，则多为气喘，此乃寸部见沉脉的主病。
肝为木脏，喜条达，寒邪遏郁，则发为痛，可导致胸胀，腹股沟等部位牵引作痛；脾为土脏，喜燥恶湿，本脉在中州，今反下沉，则土位无母，三焦运化受阻，则有中满，吞酸，纳差（不思饮食）等，也主胃痛。这就是沉脉见于关部的主要病变。
肾为水脏，主纳血。若有阴而无阳，那么阴气太盛必兼寒象，孤阴不生，肾必病，就会出现遗尿，肾虚腰痛，泄泻，痢疾等；右肾内寄相火，是为水火既济，如果元阳痼冷，则精血衰败，腰脚因之不利，就会出现白浊，腰膝酸软，走路没劲，全身乏力，腿脚不便等病变。
（勘评）沉脉恰好与浮脉相反，按之有余，举之不足，必须重按之筋骨才能摸到，这与《难经五难》所说的“按之至骨，举指来疾者，肾部也”有同工异曲之妙。而《脉诀》说的“状如烂绵”，终不合沉脉之象，谬之甚也。
沉脉的正常脉象为沉而软滑，往来均匀，上下有力，至止运行不息且流畅，这就是无病的征象，同时沉脉是冬季的时令脉。而《素问平人气象论》所说：“平肾脉来，喘喘累累如钩，按之而坚，曰肾平；冬以胃气为本”。就是这个意思，但重点强调“胃气”，也就是脉的“神”，得“神”者生。
沉脉为肾脏的本脉，为冬季的时令脉，在卦为坎，在人为肾，五行属水，冬季万物蛰藏，阳气下陷，洌为雪霜，所以脉来如水下沉。
沉脉的病脉是怎样的呢？《素问平人气象论》说：“病肾脉来，如引葛，按之益坚，曰肾病”。也就是说，脉来没有大小均匀，上下有力，往来流利，至止不息，和缓有力的话，那就是病脉，其中有力为实证，如寒凝、气滞等；无力为虚证，如阳虚、气少等。
沉脉也可能是真脏脉，该怎样辨别？《素问平人气象论》说：“死肾脉来，发为夺索，辟辟为弹石，曰肾死”。李时珍说：“肾脉将绝，至如省客。来如弹石，去如解索”。覃修阳先生说：“肾绝之脉，脉来无根，且如拉锯状”。也就是说，脉来无“神”，往来不流利，犹如拉锯一般；至止有息，犹如客人来访，时有时无；不软滑，犹如绳索被解散一样，没有柔和感，这样的脉一出现就知道是肾气将绝的恶候了。
沉脉主寒，但不可发汗解表，宜温散，因为沉为阳陷，发汗伤阳，阳本陷，又遇发汗，就像飞蛾扑入滚烫的汤里一样，医者不可不审啊！
三、迟脉为阴
（体状诗）迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒；浮沉表里细推详，益火之源阳可旺。
（释义）王叔和说：“迟脉，一息三至，去来极慢”。李延昰说：“迟脉属阴，象为不及”。也就是说，脉以一息四至为平，迟则以息三至，且脉来迟滞而不能中和，这就是气不振发，行不如度的征象。朱丹溪说：“阳常不足，阴常有余”。而迟脉也恰好是阳气不足，阴气有余，所以迟脉属阴。阳气具有防御和温煦等功能，当病邪来侵犯人体的时候，阳气则义无反顾地奋起抗邪，但是阴寒太盛，遏郁阳气，阳气必见衰象，所以有气无力，不得不见迟象。见到迟脉，并不完全是阴寒入侵，阳气衰减，也有气血不足，虚寒内生的，若迟而见浮分，是寒邪在表；迟脉与沉脉并，为寒邪在里。如何消除这种阳虚阴盛的病变，王冰在注解《素问》时已有明确的答案，那就是“益火之源，以消阴翳”。也只有这样才能把阳气旺盛起来，从而使阴阳平衡。
（相类诗）脉来三至号为迟，小快于迟作缓视；迟细而难涩可知，浮大迟软虚脉持。