省政协文化卫生体育委员会
近年来，随着我省“五大百亿工程”公共卫生项目的建设、“农民健康工程”的实施和城乡社区卫生服务的开展，全省疾病预防控制、卫生监督等专业公共卫生机构和城乡基层医疗卫生服务体系的建设不断加强，公共卫生服务能力不断提升。与此同时，县及县以上医疗机构由于国家药品和医疗服务价格政策调整，以及财政支撑政策的不到位，其经济运行普遍出现困难甚至亏损，已经影响到医院的生存和发展，也影响到医院公共医疗卫生职能的承担和公益性的体现。
如何更好地坚持预防为主、防治结合的方针，逐步改变当前县及县以上医疗机构的经济运行困境，全面提高其公共医疗卫生服务能力。2010年8月初，省政协副主席姚克带领部分委员就该课题赴绍兴、诸暨、新昌等地进行了调研。调研组先后召开了由当地发改、民政、财政、劳动与社会保障、卫生等部门及医院有关人员参加的座谈会，实地考察当地人民医院、中医院、妇幼保健院等10家市县级医疗机构，调查了解医院经济运行及承担公共医疗卫生任务的情况，听取他们的意见和建议，在此基础上，形成了本调研报告。
一、县及县以上医疗机构经济政策与总体经济运行情况
从历史来看，我国医院的经济运行机制变革经过了几个阶段。
（一）第一阶段（1949—1979）
新中国成立初期，尽管国家明确医疗卫生事业是具有一定福利性质的社会公益事业，但由于国家财力所限，国家政策允许医院通过销售药品来增加一部分收入，以弥补财政补助不足，维持医院正常的运行和发展。
（二）第二阶段（1980—1999）
改革开放以后，特别是20世纪90年代中期社会主义市场经济实施以来，一些地方政府对医院性质的认识存在模糊意识，认为医院是可以赢利实现自身经营发展的，由此财政补助的份额越来越少，而医院通过追求药品差价利润以实现自身利益需求的“以药养医”机制得到进一步强化，到90年代后期，医院药品购销差率高达40%～60%。由于财政补偿的不到位和“以药养医”机制的强化，导致医药费用过快上涨，广大群众的医药负担越来越重，看不起病的呼声越来越强烈，政府和社会对医疗卫生的关注度越来越高。
（三）第三阶段（2000—2003）
2000年以来，国家相继出台《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》和《关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见》，明确规定对非营利性医疗机构的收入实行总量控制，结构调整，逐步降低医院药品收入占业务收入的比重，并按不同级别、不同类型医疗机构确定药品收入的具体比重，超过规定比重的药品收入一律上交，与药品收支结余资金统一使用。但这一政策在实际执行中，由于没有改变医院“以药养医”的机制和有效增加财政投入，加上制约机制的缺失和监管上的困难，没有很好地起到遏制医药费用较快上涨的作用。
（四）第四阶段（2004—）
我省物价部门为控制药品的高购销差率，降低群众的医药负担，制定出台《关于改进医疗机构药品集中招标采购价格管理办法的通知》，自2004年1月1日始，率先于全国在全省所有县及县以上公立医疗机构实行“顺加作价、差别差率”政策，即医院集中招标采购药品必须根据规定的购销差率销售，并根据药品实际中标价的高低，实行不同的购销差率。2004年，国家发改委关于印发《集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定》，明确中标药品零售价格的核定，实行以中标价为基础顺加规定流通差价率的作价方法。2006年，国家多部委联合出台《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，规定县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定。我省“顺加作价、差别差率”政策依据上述文件又作了相应调整。
我省集中招标采购药品“顺加作价、差别差率”政策的实施，有效降低了药品的高加成率，减少了医院的收支结余。但是由于医院的药品购销差率从40%～60%降到了15%以下，医院“以药养医”的机制受到冲击，而配套的财政补偿机制又没有建立，医疗技术服务价格也因物价指数和居民承受能力等因素很难提高，导致了我省县及县以上医疗机构普遍出现经营困难甚至亏损。同时由于对医院医药费用总量控制机制的不健全不完善，加上医药消费又不同于一般商品消费，其主导权掌握在供方医院的情况下，该政策导致医院更多地采购高价药、开高价药、多开药、多检查的负面效应，没有很好地实现降低群众医药费用负担的初衷。加上近年来银根收紧、利率上调、劳动力成本增加和水电气等能源价格上涨，以及部分医院的基本建设负债等因素，医院的运行成本大幅增加，亏损状况日益严重。据省卫生财务资料统计显示，2003年至2007年，我省县及县以上医疗机构的经济运行情况总体呈现以下特点。
（一）医院药品加成率显著下降，而药品收入占业务收入比基本维持不变
2003年到2007年，县级医院药品加成率从40.76%降到19.08%，县级以上医院从36.70%下降到16.86%；而同时药品收入占业务收入比却基本保持不变，维持在50%～57%之间。说明“顺加作价、差别差率”政策使医院药品加成率逐年快速下降的同时，也刺激医院通过调整药品使用结构和增加药品使用量，来弥补该政策带来的经济运行压力。
（二）财政对医院补助绝对数增加，而财政补助占医院总支出比基本没有提高
2003年到2007年，县级医院财政补助从2.77亿元增加到4.13亿元，年均增幅达21.54%，县级以上医院从6.24亿元增加到9.82亿元，年均增幅达30.25%；而同时财政补助占医院总支出的比例却没有提高，仅为3%～7%。主要原因是前几年财政补助基数少，这些年医院工作量增加支出加大，加上“顺加作价、差别差率”政策的影响所致。
（三）病人医药费用逐年增加，而增长幅度控制在较合理范围内
2003年到2007年，县级医院每门诊均次费用年均增幅为3.52%，每出院患者费用年均增幅为4.72%，县级以上医院每门诊均次费用年均增幅为3.42%，每出院患者费用年均增幅为2.67%，其增幅均小于我省人均国民生产总值和人均收入增长幅度。说明这些年我省的“顺加作价、差别差率”和医药服务价格调整等政策总体上起到了遏制医药费用过快上涨的作用。
（四）医院工作量呈较大幅度增加
2003年到2007年，县级医院每职工门诊人次年均增幅为8.11%，每职工出院病人年均增幅为5.92%，县级以上医院每职工门诊人次年均增幅为6.63%，每职工出院病人年均增幅为9.88%。说明这些年由于群众生活水平的改善和基本医疗保险制度覆盖面的扩大，进一步激发了群众潜在的医疗卫生需求。
（五）医院亏损额大幅增加，亏损面扩大
2003年到2007年，县及县以上医疗机构财政拨款前亏损额从1.36亿元增加到11.79亿元，亏损家数从102家增加到206家，亏损面从30.2%增加到75.6%。2007年，财政拨款后亏损额仍达4.68亿元，亏损家数达139家，亏损面达40.57%。主要原因是“顺加作价、差别差率”政策实施后，使“以药养医”的机制受到冲击，医院减少部分的收入主要由医院承担所致。
二、全省县及县以上医疗机构承担公共医疗卫生任务中存在的困难和问题
公共医疗卫生服务体系是一个有机整体，医与防的紧密结合是医学发展的必然趋势和现代公共医疗卫生服务体系建设的必然要求。这些年，我省在成功处置SARS、禽流感、手足口病、麻疹疫情以及历次的抗台和最近的援川抗震救灾工作中，都充分证明了医院在公共医疗卫生工作中的重要职能和作用。而当前受人口流动、环境污染、气候变异、老龄化社会、自然和人为灾害等因素影响，重大疫情、慢性疾病和突发公共卫生事件的防控形势不容忽视。作为公共医疗卫生服务体系重要组成部分的县及县以上医疗机构，承担的公共医疗卫生职责和任务将会越来越重，责任也会越来越大。
但是，由于体制机制等因素，医院在承担公共医疗卫生任务时还存在诸多困难和问题，主要有：
一是县及县以上医疗机构和医务人员的公共医疗卫生意识不强，落实公共医疗卫生任务的主动性和积极性不够。许多县及县以上医疗机构的领导和医务人员对公共医疗卫生知识的掌握不够，对医院做好公共医疗卫生任务的重要性认识不足，“重医轻防”现象较为普遍，加上承担公共医疗卫生任务没有服务性收入，又要挤占临床医疗服务力量，因此缺乏主动性和积极性，一定程度影响了公共医疗卫生服务的质量和水平。
二是县及县以上医疗机构的公共医疗卫生职责不清，公共卫生机构对医疗机构的指导和协调不够。目前，县及县以上医疗机构在承担公共医疗卫生工作中的职能、责任和具体项目还没有完全制度化、规范化，没有形成科学的系统的考核评价机制，很多都是行政指令性地临时性地下达任务。疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健等公共卫生机构对县及县以上医疗机构在承担公共医疗卫生工作中的指导作用不突出，协调不够，导致“医防两张皮”的现象仍然存在。
三是县及县以上医疗机构内设的公共卫生科室不规范，人员力量不足、素质不高。目前，我省县及县以上医疗机构中设置的公共卫生科室主要有防保科、感染科、医保办、公共卫生科等，但是内设机构设置上不统一，没有形成统一的工作规范和要求。同时，没有核定医院的公共医疗卫生人员编制数，而且缺乏专业的、专职的公共卫生人员，整体队伍素质不高。
四是县及县以上医疗机构的功能定位和经济性质不清，财政对公共医疗卫生服务的补偿不到位。许多地方政府认为医院可以通过医疗服务获得经营补偿，却缺乏对医院承担的公共医疗卫生工作纯公益性或准公益性的认识，导致财政对医院公共医疗卫生服务补偿不到位。目前，全省只有宁波市在2007年出台了《关于完善县及县以上公立医疗机构经济补助政策的意见》和一系列配套文件，为解决医院经济运行困难，促进医院更好地承担公共医疗卫生任务，实现公立医院公益性质回归发挥了重要作用。其他地区对县及县以上公立医疗机构承担公共医疗卫生任务基本没有经常性财政补助安排，即使一些指令性任务有专项财政补助但也很不到位，导致医院做的公共医疗卫生工作越多，亏的就越多。是对绍兴市、新昌县和诸暨市10家县及县以上医疗机构承担公共医疗卫生任务经济情况的调查结果。
三、县及县以上医疗机构承担公共医疗卫生任务支撑政策的思考与对策建议
调研组在研究分析了当前县及县以上医疗机构经济运行情况，承担的主要公共医疗卫生任务，以及在承担公共医疗卫生任务时存在的困难和问题后，认为在下一步的医药卫生体制改革中，必须抓紧研究出台支持政策，以摆脱当前县及县以上医疗机构生存发展的困境，促进医院健康正常的运行和发展，更好地履行公共医疗卫生职能，加快推进基本公共医疗卫生制度的建立，有力保障城乡居民的健康利益。
首先要正视“顺加作价、差别差率”政策对医院的影响。公立医疗机构生存发展的前提和基础是收支平衡并略有结余。“顺加作价、差别差率”政策，一定程度上改变了医院长期以来的“以药养医”机制，降低了药品高加成率，遏制了医药费用过快上涨。但由于医药消费的信息不对称性和供方主导性，使得医药价格政策不能简单地搬用对其他商品的干预方法，单纯的物价干预会出现诸多的负面效应。我们应该看到该价格政策的实施，冲击了医院赖以生存的药品差率补偿机制，却没有对医院建立新的补偿渠道，也没有提高医疗技术性劳务价格，导致医院收支出现亏损；二是该价格政策的实施，在控制单个药品差率的同时，却没有对医院药品的总量实施控制，导致医院仍然可以通过不合理地调整用药结构和增加用药量来弥补差价减少带来的损失，过度医疗，增加了群众负担；三是该价格政策的实施，很多情况下，中标药品的价格越高，医院获得的绝对差价反而越多，从而失去了医院在集中招标采购中砍价压价的积极性和主动性，不仅中标药品价格合理性受到质疑，而且加剧了药品流通秩序混乱、药品流通环节过多，中间商的利益空间增大，导致二次促销现象严重，更不利于从源头上遏制商业贿赂。因此，针对群众的医药负担问题，在实施物价干预的同时，需要运用综合的政策措施治理，避免出现政策孤岛效应。
第二要解决医院公益性服务支出无法得到补偿的问题。公立医院服务的公益性应该理解为在扣除服务和运行成本后不存在过多追逐资本和劳务利润的行为，而不是要求其不计成本无限地承担社会成员的公益福利，具体体现在对个体医疗服务的成本提供，以及对社会公共医疗卫生服务在政府购买或补偿基础上的无偿提供。前些年，政府财政通过增加对公共卫生机构和城乡基层卫生机构的投入，增强了城乡基层的公共卫生和基本医疗服务能力，而且通过推行各类基本医疗保险制度，实现了对个体医疗服务费用的分担机制，但尚没有建立对医院承担公共医疗卫生服务设计购买和补偿机制，而且在群众“看病难、看病贵”的社会压力下，让医院承担了本该由政府民政和社会福利机构承担的诸如医疗救助、无主病人医疗欠费等社会责任，导致医院更多地通过追加个体医疗服务成本即“以医养防”的机制来弥补公共医疗卫生的支出。鉴于目前公立医院的经济运行情况，“以医养防”的基础几乎不复存在，医院拿不出也不愿拿出更多的医疗收入来补偿公共医疗卫生支出，直接影响到医院公共医疗卫生工作的开展，从而影响到公共医疗卫生保障体系的整体架构和综合效能。因此，政府在一定程度上解决了城乡基层卫生服务的财政补偿问题之后，应该把对医院公益性服务支出的补偿提到议事日程上来。
第三要严格控制医院医疗卫生资源的体制性机制性浪费问题。由于目前受医疗行业诸多深层次体制性机制性问题的影响，医疗卫生资源的浪费现象不容忽视，主要有三方面：一是诱导消费和过度医疗，在医院通过医疗服务创收的渠道而又没有合理的限制机制的情况下，即便政府给了财政补偿，医院为了追求自身利益，仍会存在多开药、多检查等诱导消费和过度医疗现象，不仅导致医疗卫生资源的浪费，也加重病人经济负担，更有害群众身体健康。二是盲目扩张和超前发展。目前由于政府对公立医院国有资产的经营和管理尚没有形成规范有效的监管，一些地方医院盲目扩张和超前发展情况比较严重，加上现有公立医院的管理体制和法人治理结构不善，缺乏严格的成本核算和控制管理机制，医院运行成本大幅度增加，群众医药负担进一步加重。三是医生回扣和药商暴利。扭曲的经济运行机制和不完善的医药购销政策，导致这些年医院减少的药品差价结余，一部分变相成了医生的回扣和药商的暴利。而医院经济运行困难，医务人员工作量加大与收入增加不成正比的现状，使得医生这一群体甘愿承受法律制裁的风险，通过回扣等不合法收入来弥补其劳务回报。这一现象的存在，扭曲了医生的执业行为和职业道德，进一步刺激了诱导消费和过度医疗，严重干扰了医院的正常经济运行秩序。因此，必须充分认识医药领域商业贿赂的危害性，花大力气从政策引导、制度设计和法律规制上尽快扭转这一恶性现象。
为此，就县及县以上医疗机构承担公共医疗卫生的支撑政策建议如下。
（一）进一步强化县及县以上医疗机构的公益属性，明确医院承担公共医疗卫生的职能和责任
县及县以上公立医疗机构是承担一定福利职能的社会公益性事业单位，要从制度上强调医院承担公共医疗卫生的义务，科学确定医院承担公共医疗卫生的具体工作职能和项目内容，实施公共医疗卫生项目管理，落实工作责任制和责任追究制。
（二）进一步健全县及县以上医疗机构的公共医疗卫生组织，提升医院承担公共医疗卫生工作的能力
根据医院承担的公共医疗卫生职能，合理确定内设的公共医疗卫生科室；按照医院规模、服务人口和辐射区域，科学确定公共医疗卫生人员的配置标准，并落实专门编制；重视县及县以上医疗机构公共卫生专业人才的引进，加强在职公共医疗卫生人员的专业知识和技能教育培训，提升公共医疗卫生服务能力和水平。
（三）采取综合的政策措施，建立科学的县及县以上医疗机构经济运行机制
（1）加强政府对医疗资源配置的宏观调控力度。科学制定城乡区域卫生规划并加强执行刚性，严格限制城市医院的盲目扩张和超前发展，严格控制大型医疗设备的重复配置和过度利用，避免医院负债经营，加重财政压力和患者医药负担。明确县及县以上医疗机构的功能定位，从政策和机制上引导县及县以上医院把主要精力用于加强学科建设、提升医疗质量、增强医学创新能力、解决疑难重症疾病的诊治等发展医院软空间上面来。
（2）建立定期的医院经济运行状况评估制度。根据经济社会发展水平和当地群众医疗卫生服务需求，政府有关部门要联合定期对医院的经济运行状况进行科学评估，在兼顾群众健康权益、医疗机构和医务人员合法利益、公共财力承受能力等因素的基础上，合理评估医院的运行成本，合理限定医院的服务性补偿收入，合理确定财政补偿水平，并提出意见，以此作为政府制定、调整和完善医院补偿政策的重要依据。
（3）出台合理的医院公共医疗卫生财政补助政策。按照公共医疗卫生工作开展的需要，结合公共财政的要求和公共财力，对医院承担公共医疗卫生项目实施财政补助政策。建议对符合区域卫生规划的医疗机构基本建设和符合设备准入的大型医疗设备应由财政给予全额或一定比例补助；对核定的公共医疗卫生项目应定项定额纳入财政预算予以全额补助；对医疗机构的公共卫生人员经费和在职人员的社会保障资金纳入财政预算予以全额补助；对突发性临时性的公共医疗卫生任务，应由财政在预算外全额追加补助；对传染病院、精神病院、麻风病院等专科医院要加大财政扶持力度。
（4）建立医院公共医疗卫生项目的绩效考核机制。对医院承担财政补助的公共医疗卫生项目，必须实施项目管理，建立指导和督查机制，追踪项目落实情况和开展财政投入绩效评估，并将项目落实情况和绩效水平与财政补助挂钩。同时，根据财政对医院公共医疗卫生工作经济补偿的力度，通过行政干预和医保第三方付费机制的制约，对医院经营性收入实施总量控制，以确保群众的医药费用增长控制在合理范围内。
（5）不断完善药品等价格政策和采购机制。调整完善“顺加作价、差别差率”政策，改革药品、耗材和大型仪器设备招标采购制度，切实削减药品、耗材和大型仪器设备等购销虚高空间和促销空间，逐步提高医务人员的合法收入，科学有效地推进对医药领域商业贿赂的治理，着力破解医生回扣和药商暴利等带有普遍性的行业不正之风问题，积极推进卫生系统预防和惩治腐败体系建设，尽量减少不必要服务和诱导需求。
（6）加大全民基本医疗保障和困难群体医疗救助力度。进一步提高新型农村合作医疗制度的保障能力；全面推广城镇居民基本医疗保险制度；扩大城镇职工医疗保险制度的覆盖范围；支持和鼓励推行商业医疗保险；加大政府对困难群体的医疗救助力度，拓展社会医疗救助空间，从而建立起多层次的完善的医疗保障体系。同时要通过广泛宣传教育使群众树立正确的医疗消费观念和疾病风险意识，提高他们参加各类医疗保险制度的积极性，从而形成政府、社会和个人合理分担的医药费用负担机制，并逐步剥离医院的医疗救助功能，有效解决医院的医疗欠费问题，避免医院陷入既是服务提供者又是服务买单者的尴尬境地。
（四）加强公共卫生机构对县及县以上医院开展公共医疗卫生工作的指导，形成医防紧密结合的公共医疗卫生服务体系
坚持贯彻防治结合方针，进一步协调好医与防的关系，建立同级公共卫生机构对县及县以上医院落实公共医疗卫生工作的业务指导和管理机制，把县及县以上医院真正纳入大公共卫生体系中来，把医院公共医疗卫生项目融入到疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健等机构的经常性系统性工作中去，从而促进更加紧密更加完善的公共医疗卫生服务体系的形成。