书城医学文化与健康:医学人类学实践
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第4章 医学人类学的起源与理论(4)

医学人类学的社会文化思潮中涌现的又一新观点反映出对人类生活中的符号兴趣日浓。列维斯特劳斯对神话的研究在人类学,尤其是医学人类学界具有广泛的影响。他的关于符号的疗效的文章自1949年首次发表后,拥有大量的人类学和医学人类学读者。这篇文章描述了巴拿马的库那印第安人萨满在一次漫长的难产中以歌吟缓解产妇焦虑。他认为许多治疗仪式里的符号成分确实有助于达到所期望的目标,认为以前对理性和魔法的划分实际上可能并不那么绝对,人类交流和治疗过程中符号包含着令人难以置信的力量,足以影响心灵与肉体。

社会的象征观在1960年代出现了某些明显的转变,对医学人类学具有深远的意义。在史耐德(DavidSchneider)关于社会和血缘的很有影响力的著作“美国人的血缘,一种文化解释”里,象征的意义出现了转变。社会等级不仅仅存在于规则或行为中,还始终存在于社会成员心里。对于此后医学人类学兴起的对体像的思考而言,最重要的是史耐德提出血缘中血的纽带真正是“广泛持久的团结”的象征;换言之,社会的“粘合剂”不是生物学意义上的血液和基因,而是在人们心灵和情感里的血的象征。这种对社会的象征方法还伴随着史耐德对于结构功能主义看待血缘的静止、推测观点的批判,以及血缘研究的女权主义和性别反正倾向的出现。这导致了许多原先在社会决定论框架内表达的主题改用了象征主义,尤其是性别差异的观点。与此同时,克利福德·格尔茨(CliffordGeertz)对象征主义的态度,以所谓“解释”人类学的形式,在社会文化人类学内产生一定反响,对医学人类学有深刻影响。

关于象征在疾病和治疗中的角色,另一位常常被提及的作者是特纳(VictorTurner)。他对居住在非洲南部大草原的赞比亚Ndembu人仪式治疗的象征作了详尽分析,认为文化表达的力量在人类体验中远胜于物质和理念。特纳对仪式象征的分析与写作使人类学在这一领域最为玄奥的理论上有了突破。对特纳来说,象征始于简单的标志,如一根树枝、牛奶或血。在标志被赋予意义的过程中创造出象征的力量。象征有两极含义,一个来自身体,另一个是一种理念,如社会、血统、门第、祖先的道德力或是神灵。仪式中标志的使用充分体现出含义的身体一极的情感和理念一极的高度抽象。仪式象征的力量甚至超过言语,因为它以一种速写的方式浓缩了如此多方面的情感和理念。特纳的工作发展为医学人类学中重要理念的盛极一时的体系,包括像“阈限”,指生活周期仪式的变化阶段时人的中间状态;“communitas”,同上意,但指的是在庆典时的整个社区;“社会戏剧”,把危机和冲突解释为一种仪式;还有“隐喻”,指个人和社会把其特性和身份故事化和象征化。

社会文化人类学里的这种象征观点对医学人类学影响的一个有形结果是,1984年赫尔曼(CecilHelman),一位伦敦学院的医学教授,为其医科实习生写的一本人类学教科书。他希望学生们对他们作为医生面对的病人的文化有所感受。赫尔曼在书上解释了一些问题的重要性,比如说,病人对解剖和病因的看法,饮食的意义,治疗中象征力量的重要性---总之,对病人而言医学的文化含义。

不过,为保持与社会文化观点的一致,赫尔曼故意避而不谈医学的生物物质性。他用一大段讲对于解剖的民间观念,却不谈正统的生物医学解剖的文化特征。在文化与饮食部分他罗列了一大堆民间食谱,但对营养学却毫无益处。他的书看起来更像是给医生的人类学课外读物,而不是对生物医学的文化的全面阐述。这个工作留给了以后其他的医学人类学家。

与前述人类学和医学人类学发展相平行的是,在1950年代晚期和1960年代,越来越多欧洲殖民地获得独立,政治家、社会学家和发展机构正在猜测这些新独立国家将会怎样发展的时候,有两个更进一步且相关的观点进入社会文化人类学。这就是现代化和马克思主义。这两个词反映出西方作为自由市场和自由民主观点的胜利者对抗东方作为国家占主导地位的马克思列宁主义中央计划经济的赢家之间的冷战。在现代化的脚本里,通过教育、健康保健来帮助实现现代化,同时因“传统”拖累这一目标的实现而加以诅咒是必然的。以马克思主义观点,资本主义的泛滥必将为阶级冲突的矛盾激化所战胜,这一趋势将导致一场社会主义或共产主义革命,预示着国家倡导的平等社会,配之以国家保障的保健体系的来临。这两种社会观及其学术理论体系在医学人类学的发展上非常重要,有必要在此作一回顾。现代化,在社会科学中称为现代主义,被看作是20世纪现代人和现代社会的体现。个人主义,单一民族组成的国家下的理性行动,目标取向的、适度的官僚主义社会是现代化的特征,与此相反的是集体主义,按直觉行动和冲动表现取向的传统社会特征。社会科学中的这种观点继承了早期学者如马克斯·韦伯的某些要素。后者研究了欧洲工业社会的上升。它也反映出西方世界对于“进步”的信念和认为西方优于所有其他、尤其是第三世界的社会。以这种观点,第三世界要做的是“赶上”西方,按西方的路子走。这一论点,是对第三世界的许多后殖民主义发展援助包括促进健康的努力的前提。

毫不奇怪,医学人类学提出了其对现代化思维和分析的推论。福斯特和安德森(GeorgeFoster&BarbaraAnderson,1978)划分出西方和非西方世界,以“现代”和“传统”这样的词汇描述了它们各自的医药卫生状况,预测前者将取代后者。随着第三世界社会的“现代化”,萨满、巫医和其他治疗者将让位于医生、护士和专家。福斯特和安德森认为现代化是不可避免和可取的,医学人类学家应予进步的力量以援手。

另有一些医学人类学家虽然也用现代化理论,但并不全盘接受。比如麦克洛伊和汤森(AnnMcElroy&PatriciaTownsend,1979)把现代化过程视为对那些正在经历它的人们的灾难。根据适应生态学、营养和“文化接触”分析,他们认为现代化(如工业化,市场经济,劳动力个体化)是一种灾难性和极度创伤性体验,需要医学人类学帮助澄清和为那些已经被西方工业化吞噬的社会提供缓冲。

马克思主义或政治经济学在70和80年代对社会人类学界有重大影响,医学人类学界有许多学者和作家就此以不同方法加以分析。生物医学的社会批评家如纳瓦罗(VicenteNavarro)和艾玲(RayElling)把医学视为对第三世界国家殖民统治的工具,只能通过建立集体的、工人或人民控制的健康保健实践加以唾弃。马克思主义人口学家科德尔、格雷格里和皮奇(DennisCordell,JoelGregory&VictorPiche,1989)从资本主义对卫生环境影响所致疾病的角度,和阶级的政治经济力量对获得资源和国家政策的角度,研究死亡率、生育率和移民情况。英国人类学家弗兰肯堡(RonaldFrankenburg)在中非和英国的一系列问题上提到政治经济学影响。进入80和90年代后,该派观点被称为“批判医学人类学”,我们稍后还要谈到。

2.生物文化观点,1950年代迄今

生物文化这个称呼体现的是对与医学人类学有关的四方面人类学观点的总括。20世纪以前在欧洲,人类学指的是体格人类学,18世纪的哲学家用“人类学”这个词指代从地理学到知识理论到宗教的一切事情。人类学或是人的理论是每一个宗教以及哲学体系的一部分。20世纪早期,博厄斯将这种泛涵的看法带入美国。他本人身体力行,研究领域无所不包,像语言的调查,色彩的感知,种族的文化和生理、艺术、仪式及宗教。博厄斯强调描述感性经验主义(即知识只能建立在我们所能观察到的东西之上的观点)是关于人的启蒙科学的基础。他的泛涵的人类学研究方式为美国风格的生物文化医学人类学奠定了基础。杜博(ReneDubos)的“适者生存”也为这种观点推波助澜。

医学人类学中生物文化观点的首要标记,是它寻求把生活的文化现实和生物或物质现实沟通在一起。在六七十年代开始使用的显示文化和生物学如何沟通的词汇包括“适应”和“生态”。生态学是研究人类集体与其环境的相互作用的学科。生物学家研究生物体与其环境的相互作用,这影响了社会科学家,他们亦以同样方式研究社会结构如何适应于自然资源的性质和其他人类集体的存在,把人们生活的生物学的、环境的、人口学的和技术的条件,看成是决定人类文化和社会系统的形式和功能的一系列相互关联的因素。对世界的生态学理解常常谈到的主题是“生物圈”。小至显微镜下才能看见的有机体,大到蓝鲸,都得在其生态环境里找到食物,否则就得饿死;同时还不能破坏食物的来源或繁殖的手段。不同生物种类出现一定程度的特化,比如一种生物靠另一种生物才能生存,这个过程中的能量交换构成一条食物链,一种能量依赖的等级关系。这种能量起自何方?最终,一切能量来自太阳,即使是以碳化生物量的形式藏在煤炭或天然气中,或是作为土壤养分使植物繁茂。

有机体必须适应这些机会和威胁。适应可以是指同一生物体内的,也可以指生物通过后代繁殖传承的对环境变化的适应能力。由于适应环境改变的能力是通过遗传传递的,因此,遗传性改变作为进化的基础,是人类学的生态学或生物文化观点的重要成分。

从这一医学人类学观点出发,很清楚,逻辑上讲营养是焦点,因为生态学观点的核心就是能量的摄入和消耗。因此,营养学成为医学人类学的必修课。

有机体之间能量传递的生态学观点也形成了对疾病的独特看法。作为独立的概念,疾病从任何绝对意义上讲都是有问题的,因为一种生物的养分来源可以是另一种生物的死亡原因,或者说一种生物的小生态圈意味着侵入另一种生物的生命空间。很难想象一种能量链的观点能同时接纳不顾及生物种类的疾病概念。所以把生态学观点应用于医学人类学,必须从人类的立场出发,人的生存和生活质量第一,疾病作为一种相对概念体现的是对环境适应不良。然而,是文化意识使得人们把什么定义为疾病,这不一定与适应性相对应。

从人的观点看,对人类参与其中的食物链里形形色色的生命的适应,不单纯是生物主义或毫无意义的能量流动,从生态学角度,人这种有机体的命运就包括在特定环境中人口特征和变化类型的文字内容和分析里---出生率,死亡率,繁殖率,预期寿命,各种疾病的流行病学和总人口数。人类适应中文化所起的作用最能说明生态医学人类学的特点。在人类的一切用于适应的资源中文化最重要。任何人类学的入门者都晓得,文化不仅包括获取食物和栽种工具,也包括技术,包括语言、抽象思维、艺术和任何凝聚人类努力的领域。以这一观点,医学是人类适应性文化的一部分。健康,从生物文化人类学的生态学观点看来,不再是“没有疾病”。因为“疾病”依赖于有机体的存在和文化对病理和病痛的定义。而健康在某种意义上与适应有关或为其所定义。不言而喻,健康等于适应性平衡。这一观点认为,有机体存在于一个能量回路或者说生物圈中,每一个都是自在的,和它的微生态和平共处。真实环境当然很少会是这样。随着疾病的生态学观点而来的,是对长期的适应和个体有限生命中发生的适应的模式的兴趣。这也许反映出人类发展研究、老年学和把整个生命周期作为研究和健康保健焦点的兴起。在医学人类学,或在更大范围内,人类学,这一焦点被称为生命过程观点,它特别关注出生、转变、创伤、成长、成年和死亡。这些生命的节点和驿站不被视为病,而是可预期的完整的生命阶段。这些“正常”生活事件常常表现得像生病,而事实上从生命过程观点而论它们只是转变和创伤期的适当仪式化。

3.应用“发展”和“临床”人类学

应用人类学是一类寻求发现把人类学观点应用于人类问题和需求的直接实践结果的学派。它是有意地应用人类学于特殊目的。在此我们感兴趣的是把人类学特定地、有意地用于卫生保健目的。医学人类学的社会文化和生物文化观点都把其见解和经验用于解决全球的一系列保健问题。尽管一开始时这样的运用主要是在非西方国家,但目前已越来越多地应用于工业国家,甚至医学本身。

用于“发展”的医学人类学指把文化的研究和卷入用于增强卫生保健的内部结构。形式有人类学家参与社区保健项目或初级卫生保健系统的创立。人类学家尝试理解当地社会和政治结构,确保被创立的项目与现有制度和权利结构相容。许多应用性人类学项目在于让先进的医疗技术得到更好的应用。最早的项目之一是在拉丁美洲国家进行的一个研究,想弄清为什么在绝大多数当地人知道开水能避免肠道传染病的情况下,依然饮用生水(Polar,1968)。人类学家并没有责怪当地人不采取行动保护他们自身的健康,而是通过认真仔细的调查发现当地妇女平时没有时间采集烧开水用的柴草。知道这个原因,才能够作出时间和精力上的调整,以便妇女们重新安排早已忙碌不堪的作息时间,挤一点给煮开水用。许多人类学家参与了文化研究,为的是对所研究疾病的背景知识有所了解,或是为了普及宣传教育。在世界上一些婴儿死亡率因腹泻而依然很高的地区,人类学家研究了孩子们的母亲对腹泻的看法,用与当地文化相容的词汇和公共卫生人员一起推出了家用口服补液疗法(Yoder,1995)。对于流行病如性传播疾病尤其是艾滋病的大众健康普及宣传,常雇用人类学家来制作与文化相宜的电视广播信息,针对特定疾病来解释什么样的行为是危险的。人类学家可以研究疾病的文化分类、涉及的社会角色、高危行为的理由和情感联系,然后把这些发现与引进的新信息相结合以消除危险。