兰贝提指出,有稳定的住所对精神病人的治疗至关重要,否则医务人员难以对其进行跟踪治疗;而“连接项目”的设立正是为了保障尽可能多的精神病人接受治疗。这个项目面对的现实并不轻松:几乎所有的病人都有毒瘾,95%的病人失业,近1/3刚刚从监狱出来,一半的人从医院转诊至此,还有57%的病人是假释出狱或是被判缓刑的。令人高兴的是,运作一段时间以来,“连接项目”终于取得了些许成绩。以参加该项目的54人统计,参加该项目前,他们平均每人每年在监狱里呆109天,在医院里呆105天,但参加该项目后,这两个数字分别减少到40天和14天。另外,“连接项目”的开展也使每个精神病患者每年所需的治疗费用大幅降低。参加该项目前,每个精神病人平均每年的治疗费大约在6.25万美元,但参加该项目后,这笔费用减少到大约1.45万美元。精神病患者逐渐恢复正常生活给社会带来的经济效益更是难以统计。
流行病学也检验了不同精神疾病的相对危险因素。从早期的流行病学家如法里斯和邓汉姆的曼哈顿中心区研究的先驱性工作到流行病学规划区域计划(EpidemiologicalCatchmentAreaProject),研究已找出如社会阶层、教育、性别、种族和民族等这样一些传统流行病学预测因素的相对危险度。流行病学的扩大运用,为从社区和国家层面评估有关的需求提供了数据,这些流行病学数据也帮助形成了对旨在减少上述风险因素的干预的效果研究。流行病学已和精神卫生服务研究联合起来,以找出干预可能有效的特殊风险因素;流行病学方法还为寻找病因提供线索。酒依赖和抑郁症的性别、种族和民族差异的流行病学发现促进了着重于预防和治疗的相关学科发展,如社会学的性别角色理论和文化方面的土著美国人酒中毒发展受到急剧的跨文化改变的影响,等等。流行病学规划区域计划也研究治疗的流行和求医行为,以解释在精神卫生和普通医疗方面使用和使用不足的现象。
人类学为精神病学提供了对当代人行为的重要解释模式。跨文化研究业已发现同化应激和急剧跨文化改变等高风险因素,对疾病认识的客位研究(emic)和主位研究(etic)方法,和设计与目标人群的文化信念和价值观最相一致的治疗项目。在全球消灭天花以及精神障碍药物治疗的发现和使用中都可以见到人类学的作用。天花疫苗当初被发明和完善后,不少人断定天花的根除唾手可得,然而事实上这一过程持续了很多年。世界卫生组织消灭天花的努力,需要在广泛应用接种和控制疾病前,了解每个特定文化群落的文化信念、实践和对天花与疫苗的态度;同样地,即使精神分裂症和双相情感障碍的诊断和治疗技术完备了,也还是需要对心理社会和文化的理解,才能进一步明确对进入和使用上述服务有影响的因素。
一、毒品使用和依赖
毒品使用和依赖是世界和美国的主要流行病。海洛因、快克可卡因的广泛使用和酗酒人数上升,在一般人群和精神病人中都很严重。此外,艾滋病流行和经静脉注射毒品引起的HIV传播更突出了对毒品依赖治疗、预防和康复的必要性。医学上,在病因方面已找出遗传因素,建立了脱瘾项目,精神病学的重点应是预防和社会康复。预防的重点已转向早期教育。
有人(Kaltreider&Stpierre,1995)强调利用建立在社区的青年服务组织,作为毒品依赖预防项目的土生力量。他们的模式从以学校为基地的毒瘾治疗项目改为为高风险青年人服务的女孩和男孩俱乐部。他们发现,在校外场所取得成功的关键因素是:1.建立一支队伍;2.选择“正确”的预防项目负责人;3.为参加项目的青年人创造一种特殊的符合社会道德准则的纽带;4.让完成项目者成为下一批的招募人员并现身说法;5.为项目建立社会支持。
也有人(Paikoff,1997)运用家庭模式和儿童发展的方法,成功地建立了一套学校为基地的干预,将十岁前学龄儿童及其父母与强有力的社区和学校支持相结合,他们的模式强调由儿童及其家长检查蕴含高风险(早期性行为和使用毒品)的行为,比如独自呆在无人监护的地方;并教给他们所亟须的应对这些高风险行为的技巧和认知过程类型。另外一种(Donaldson,1995)则是教人们学会说“不”,无论公共场所和学校吸毒以及把饮酒作为社交方式的压力有多大。
尽管这些项目在短期内是成功的,但其长期的疗效尚未可乐观,提示需要有一种更广泛的康复模式,社会介入要更积极。这些研究及其他一些数据提示延伸机构(学校、社区、青年组织等)和同伴干预具有巨大的潜力,要依靠与毒品使用者的积极合作以取代单纯的治疗提供者---病人模式。此外,数据显示毒品和酒依赖治疗项目未能充分考虑妇女的需求,比如,未能提供日托和安全,这能解释为什么妇女使用这些服务不足。尤其需要这类服务的亚人群是怀孕的瘾君子,她们能获得这些服务的还很少。
毒品治疗和康复措施的主要场所之一是监狱系统。在西方,囚犯无论男女,不仅有比一般人群高得多的毒品依赖,而且令人震惊的是,在监禁期间这些毒品依赖以各种方式继续着。为成瘾囚犯提供良好的毒品康复措施是对社会公正的一项基本要求。成功的努力需要在精神病学、社会与行为科学、社会和政府之间建立更为积极和肯定的伙伴关系。
二、暴力、攻击和创伤
各国和国际组织如世界卫生组织都认识到暴力和攻击在国际社会的日益风行,因此有必要调查暴力行为的病因、预防和治疗。在美国,每年的凶杀率达10万分之8.9,在工业化国家中位居榜首。
对动物和人的研究都发现过度拥挤和人口稠密可增加暴力行为发生或成为其导火索。城市化进程和工作场所及家庭人口密度增加与暴力行为的递增也许不是偶然的。以前社会学的暴力研究集中于“暴力亚文化”,探索与暴力犯罪和凶杀率有关的变量如经济剥夺、社会不平等和社会整合。美国农村和城市资料显示,城市化和人口密度最能预测暴力犯罪,贫穷、离异和人口密度对凶杀有强烈影响。业已证实(Shihadeh&Flymm,1996)在美国,黑人与白人居住上的隔离最能预测黑人凶杀率和盗窃率。除此之外,枪支的唾手可得也和凶杀有密切联系。
有几种特殊的暴力行为受到更深入的研究,包括家庭内暴力、强奸和儿童性与躯体虐待。在儿童受虐方面,贫穷和失业---尤其是最近刚失去工作---是强预测因子,就如受虐者和单亲家庭的关系一样。肉体惩罚和儿童受虐之间也有明确联系。调查发现,不了解如何获得社会机构帮助的街区也正是毒品滥用率高、容易出现儿童受虐的街区,由此导致对特定街区的预防干预。
对暴力后果的研究试图发现风险因素和治疗策略。已发现暴力行为的受害者和目击者有较高的分离状态、边缘性人格、自杀行为、社会和人际关系不良,以及创伤后应激障碍(PTSD)发生率。儿童性虐待受害者也有较高的贪食和性障碍,更容易再次受害。在一项对社会贫穷、高人群密度和社区整合不良的研究中,黑人母亲经定式访谈所确定的PTSD患病率达42%(Paikoff,1997)。
在认识到大的社会层面因素如人口密度、贫困和枪支无管制的同时,另有一些研究致力于发现能够在社区内清除的危险因素,如父母督导不良、父母遗弃、体罚和虐待。对以后成为罪犯的儿童的长期观察随访发现,行为问题通常始于小学,表现为逃学和打架,随之而来的是高中期间青少年犯罪,成人期被逮捕和暴力行为增加。这些发现提示干预的一个场所或许应该是在小学;各种减少攻击性和行为障碍的干预措施,目的是防止成人暴力和犯罪行为。这些模式一般是把鼓励早期学业良好和促进人际关系问题解决的社交技能训练、冲突解决和支持、提高在家庭、学校和同伴关系的成功结合起来。要把家庭引入预防规划,教会父母就攻击和出格行为与孩子更有效地交流。
对成人暴力的干预常用海斯基(Hirschi)的社会纽带理论,作为人们限制犯罪的主要解释。人们发现(Lackey&Williams,1995),即使是有暴力行为家族史的男性,如果依恋某些对其有特殊意义的人如恋人、死党和亲属并感到会受惩罚时,就不太会采用暴力。默里·斯特劳斯(MurrayStrauss)的权利论及男性统治说也被用来解释社会对男性肉体虐待其女伴的持续忍耐。蓝顿(Lenton,1995)在加拿大的一个大样本中,验证了权利论与其他变量的关系,数据显示男性统治的文化是核心因素,但不足以解释虐妻,而更像是一系列因素如其父也虐妻、本人失业、事实婚姻及家庭收入低构成了一种氛围,在这种氛围中暴力是一种被认可的应对方式。
三、家庭纽带的破裂
核心型家庭的破裂被归咎于离婚、少女怀孕、依赖公共救济和地理流动性等一系列原因。破裂的后果是单亲家庭上升、大家庭社会支持和血缘及邻里纽带的丧失。最重要的是,家庭有助于照料行为的传播,它是通过如依附、情感投入和促进自我控制、符合社会规范行为和良好同伴关系这样一些过程起作用的。缺乏家庭依附反过来被引证为学校表现不良、逃学、儿童精神病性症状、攻击性和抑郁症的风险因素。保持家庭和其他社会纽带的需要植根于依附理论和对父母纽带的观察。为消除单亲家庭的许多不良后果,可以在家庭中引入一位成人。旨在增强家庭纽带的干预努力包括家庭成员的认同和引入,或是建立同伴支持网络。
在儿童和家庭发育领域,建立新的工作、理论和实践数据是最关键的。政策和社会价值对正在进行的实践和研究有深刻影响,这方面最清楚的例子是有关母子依恋及其与日间照料(日托)关系的研究。从Bowlby提出依恋理论以来,强调理想的儿童发育需要儿童在其性格形成期完全由亲生母亲带已是老生常谈。尽管缺乏不被生母抚养会造成不良后果的数据,人类学研究也证实世界上只有一小部分儿童是完全由亲生母亲带大的,但这种观念一直流传下来。也曾有人假设未能由同一母性养育导致依恋的不安全感,这种不安全感与以后的攻击行为和精神症状有联系。然而,正如英国著名儿童精神病学家拉特(Rutter,1982)指出的,依恋的不安全感是一种概念,对预测不良结局的作用有限。
在研究日托情况下养育儿童的结局时,母子抚养和依恋安全感是关键。研究提示日托对同伴关系有良好的短期和长期影响,对于具有剥夺背景的儿童是好的。早期研究之所以未能发现日托的任何不良影响,也许是和许多研究在高质量的以大学中心为基地的日托所进行有关。有人(McGurk,1993)复习了日托的新文献,认识到日托设施、日托出现的社会背景和其他必须加以考虑的家庭和父母因素的复杂性和异源性。如同对待所有重大社会变化那样,有必要对日托进行长期活跃的研究,了解日托的种类和质量、儿童入托年龄、与日托安排同时出现的其他因素(如在家庭中与父母或其他成人在一起的时间),和在儿童晚期与成人早期各种好的及不好的后果的可能性。同样的情况可见于父母离婚和分居的儿童的扩展性社会研究。
由于日趋增加的流动性,家庭变化和重组,离婚率的上升,预期寿命延长,需要进一步了解把祖父母辈和扩大的其他血缘亲属作为主要的社会力量合理运用,促进健康,减少社会不可接受行为的发生。另一个需要进一步探索的特殊领域是父亲的缺席对儿童发育的影响,和在无父家庭引入正面的男性角色的方法。
最后,在国家或地区中处在领导地位的人们,具有义不容辞的责任,来影响与精神卫生和精神病人治疗有关的公共政策。在这方面,需要了解认识社会问题的方法,和就获得改变所需要的办法取得一致的途径。我们的角色不仅仅是发出呼吁,而更多需要在科学和数据基础上提供建议。