血浆AVP水平对于中枢性尿崩症的诊断意义不大，但血浆AVP结合禁水试验有助于部分性中枢性尿崩症和肾性尿崩症的鉴别诊断。中枢性尿崩症血浆AVP浓度低于正常；肾性尿崩症血浆AVP基础状态可测出，禁饮后明显升高而尿液不能浓缩。精神性多饮AVP分泌能力正常，但病程久、病情严重者，由于长期低渗状态，AVP的分泌可受到抑制。
6.影像学检查
选择性进行头颅线平片、CT或MRI检查，以排除颅内肿瘤，明确病因，指导治疗。
四、诊断和鉴别诊断
中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别。
1.高渗性利尿
如糖尿病、肾小管酸中毒等，根据血糖、尿比重、尿渗透压及其他临床表现即可鉴别。
2.高f丐血症
见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等。
3.低钾血症
见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等。
4.继发性肾性多尿
慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时。
5.原发性肾性尿崩症
为X连锁或常染色体显性遗传疾病，是由于肾小管上皮细胞对iVF无反应所致。发病年龄和症状轻重差异较大，重者生后不久即出现症状，可有多尿、脱水、体重不增、生长障碍、发热、末梢循环衰竭甚至中枢神经系统症状。轻者发病较晚，当患儿禁饮时，可出现高热、末梢循环衰竭、体重迅速下降等症状。禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。
6.精神性多饮
又称精神性烦渴。常有精神因素存在，由于某些原因引起多饮后导致多尿，多为渐进性起病，多饮多尿症状逐渐加重，但夜间饮水较少，且有时症状出现缓解。患儿血钠、血渗透压均处于正常低限。由于患儿分泌AVP能力正常，故禁水试验较加压素试验更能使其尿渗透压增高。
五、治疗
1.病因治疗
对有原发病灶的患儿必须针对病因治疗。肿瘤可手术切除。特发性中枢性尿崩症，应检查有无垂体及其他激素缺乏情况。渴感正常的患儿应充分饮水，但若有脱水、高钠血症时应缓慢给水，以免造成脑水肿。
2.药物治疗
（1）鞣酸加压素：即长效尿崩停，为混悬液，用前需稍加温并摇匀，再进行深部肌内注射，开始注射剂量为0.1—0.2ml，作用可维持3—7天，须待多饮多尿症状出现时再给用药，并根据疗效调整剂量。用药期间应注意控制患儿的饮水量，以免发生水中毒。
（2）1—脱氨—8—D—精氨酸加压素（DDAVP）：为合成的AVP类似物。喷鼻剂：含量100！g/ml，用量0.05—0.15ml/d，每日1—2次鼻腔滴人，用前需清洁鼻腔，症状复现时再给下次用药。口服片剂：醋酸去氨加压素（弥凝），50100！g/次，每日12次。DDAVIP的不良反应很小，偶有引起头痛或腹部不适者。
（3）其他药物。（1）噻嗪类利尿剂：一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），3—4mg/（kg—d），分3次服用。（2）氯磺丙脲：增强背脏髓质腺苷环化酶对AVP的反应，150mg/（m2—d），一次口服。（3）氯贝丁酯：增加AVP的分泌或加强AVP的作用。15—25mg/（kg—d），分次口服。不良反应为胃肠道反应、肝功能损害等。（4）卡马西平：具有使AVP释放的作用，10—15mg/（kg—d）。上述药物临床已较少应用。
（第四节）儿童糖尿病
糖尿病（DM）是由于胰岛素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为：（1）1型糖尿病。以胰岛细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足所造成，必须使用胰岛素治疗，故又称胰岛素依赖性糖尿病（IDDM）。（2）2型糖尿病。由于胰岛细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，亦称非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）。（3）青年成熟期发病型（MODY）。是一种罕见的遗传性细胞功能缺陷症，属常染色体显性遗传。继发性糖尿病大多由一些遗传综合征（如21—三体、Turner综合征和Klinefelter综合征等）和内分泌疾病（如Cushing综合征、甲状腺功能亢进症等）所引起。98%的儿童糖尿病为1型糖尿病，2型糖尿病甚少，但随儿童肥胖症的增多而有增加趋势。
儿童1型糖尿病的发病率在各国之间差异较大，即使同一国家，不同民族之间也不相同。芬兰（发病率36/10万）、意大利的撒丁岛（发病率36.4/10万）是儿童（<0—14岁）1型糖尿病发病率最高者；其次为加拿大、瑞典、丹麦、美国和英国；韩国、日本及中国属低发病区，我国年发病率为1.04/10万。近年的流行病学研究表明，发病率逐年增高是世界的总趋势。4—6岁和10—14岁为1型糖尿病的高发年龄，1岁以下小儿发病较少见。本节主要叙述1型糖尿病。
一、病因和发病机制
1型糖尿病确切病因机制尚未完全阐明。目前认为是在遗传易感性基因的基础上由外界环境因素的作用下引起自身免疫反应导致了胰岛细胞的损伤和破坏，当胰岛素分泌减少至正常的10%时即出现临床症状。
（1）遗传易感性：根据同卵双胎的研究，1型糖尿病的患病一致性为50%，说明本病因除遗传因素外还有环境因素作用，属多基因遗传病。通过对人类白细胞抗原（HLA）的研究发现，HLA的D区n类抗原基因（位于6P21.3）与本病的发生有关，已证明与HLA—DR3和DR4的关联性特别显著。还有研究认为HLA—DQ！链上第57位非门冬氨酸及HLA—DQa链上第52位的精氨酸的存在决定1型糖尿病的易感性；反之HLA—D！57位门冬氨酸和HLA—Da52位非精氨酸决定了1型糖尿病的保护性。但遗传易感基因在不同种族间有一定的差别，提示与遗传多态性有关。
（2）环境因素：1型糖尿病的发病与病毒感染（如风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等）、化学毒物（如链尿菌素、四氧嘧啶等）、食物中的某些成分（如牛乳蛋白中的—酪蛋白！—酪蛋白、乳球蛋白等）有关，以上因素可能会激发易感性基因者体内免疫功能的变化，产生！细胞毒性作用，最后导致发生1型糖尿病。
（3）自身免疫因素：约90%的1型糖尿病患者在初次诊断时血中出现胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛！细胞膜抗体（ICSA）、胰岛素自身抗体（IAA）以及谷氨酸脱竣酶（GAD）自身抗体、胰岛素受体自身抗体（IRA）等多种抗体，并已证实这些抗体在补体和T淋巴细胞的协同作用下具有对胰岛细胞的毒性作用。
二、病理生理
胰岛！细胞大都被破坏，分泌胰岛素明显减少而分泌胰高糖素的细胞和其他细胞则相对增生即引起代谢紊乱。人体有6种涉及能量代谢的激素：胰岛素、胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素。其中唯有胰岛素是促进能量储存的激素，其余5种激素在饥饿状态下均可促进能量释放，称为反调节激素。正常情况下，胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运，促进糖的利用和蛋白质的合成，促进脂肪合成，抑制肝糖原和脂肪的分解。糖尿病患儿的胰岛素分泌不足或缺如，使葡萄糖的利用减少，而反调节激素如胰高糖素、生长激素、皮质醇等增高，且又促进肝糖原分解和葡萄糖异生作用，使脂肪和蛋白质分解加速，造成血糖和细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外转移。当血糖浓度超过肾阈值（lOmmol/L或180mg/dl）时即产生糖尿。自尿中排出的葡萄糖可达到200—300g/d，导致渗透性利尿，临床出现多尿症状，每日丢失水分3—5L，钠和钾200—400mmol，因而造成严重的电解质失衡和慢性脱水。由于机体的代偿，患儿呈现渴感增强、饮水增多；因为组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感，引起多食。胰岛素不足和反调节激素增高促进了脂肪分解，使血中脂肪酸增高，肌肉和胰岛素依赖性组织即利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖不足，而过多的游离脂肪酸进人肝脏后，则在胰高糖素等生酮激素的作用下加速氧化，导致乙酰辅酶A增加，超过了三竣酸循环的氧化代谢能力，致使乙酰乙酸、—羟丁酸和丙酮酸等酮体长期在体液中累积，形成酮症酸中毒。
酮症酸中毒时氧利用减低，大脑功能受损。酸中毒时C02严重潴留，为了排除较多的C02，呼吸中枢兴奋而出现不规则的呼吸深快，呼气中的丙酮产生特异的气味（腐烂水果味）。
三、临床表现
1型糖尿病患者起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因。其典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降（即“三多一少”）。但婴儿多饮多尿不易被发觉，很快即可发生脱水和酮症酸中毒。儿童因为夜尿增多可发生遗尿。年长儿还可出现消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降症状。约40%糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态，这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发，多表现为起病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛，皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降，体温不升，甚至嗜睡，淡漠，昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、软弱、体重下降等为主。
体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长，带有酮味，有脱水征和神志的改变。病程较久，对糖尿病控制不良时可发生生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾衰竭，还可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至双目失明。
儿童糖尿病有特殊的自然病程：
（1）急性代谢紊乱期。从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内。约20%患儿表现为糖尿病酮症酸中毒；20%—40%为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。
（2）暂时缓解期。约75%的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进人缓解期。此时胰岛！细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0.5U/（kg—d）以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。
（3）强化期。经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。
（4）永久糖尿病期。青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病。
四、实验室检查
1.尿液检查
（1）尿糖：尿糖定性一般阳性。在用胰岛素治疗过程中，应监测尿糖变化，以判断饮食及胰岛素用量是否恰当。一般在治疗开始时分段收集晨8时至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后至次晨8时的尿液，以了解24小时尿糖的变动情况。餐前30分钟排空膀胱，再留尿检查尿糖，所得结果可粗略估计当时的血糖水平，更利于胰岛素剂量的调整。
（2）尿酮体：糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。
（3）尿蛋白：监测尿微量白蛋白，可及时了解肾脏的病变情况。
2.血液检查
（1）血糖。美国糖尿病学会2005年公布糖尿病诊断的新标准，符合下列任一标准即可诊断为糖尿病：（1）在典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平！ll.lmmol/L。（2）空腹全血（IFG）！7.0mmol/Lo（3）2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖水平H.lmmol/L。
空腹血糖受损（IFG）：FPG为5.6—6.9mmol/L。糖耐量受损（IGT）：口服75g葡萄糖后2小时血糖在7.8—11.0mmol/L。IFG和FPG被称为“糖尿病前期”。
（2）血脂。血清胆固醇、三酸甘油酯和游离脂肪酸明显增加，适当的治疗可使之降低，故定期检测血脂水平，有助于判断病情控制情况。
（3）血气分析。酮症酸中毒在1型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH<7.30，HCO<—<15mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在。