外观特征：形体偏胖，肌肉偏松，皮肤干燥，面色晦暗或暗黄、缺乏光泽，或有浮肿貌，目睛无神，精神萎靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质胖淡而暗，苔白润，腹肌松软，按之无力。
好发症状：平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其是下半身冷，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，口不干渴或渴不多饮而喜热饮，小便清长。
手足厥冷是四逆散与四逆汤的共同指征，但方证性质有寒热虚实的不同。鉴别的要点在于：①精神状态不同。四逆散证全身状态比较好，精神较饱满，思维清楚，本方证则精神萎靡，或状若朦胧。②脉象不同。四逆散证的脉虽然细，但弦实有力，本方证则全属虚脉。③舌象不同。四逆散的舌质红或暗红，多坚老，苔干黄，而本方证的舌质淡或淡红、暗淡、舌体多胖嫩、苔多白滑或白腻。
大承气汤证有时可见四肢厥冷、脉微弱，与本方证易混淆。但大承气汤证的腹证比较明显，且舌质干红，舌面焦黄。再者，大承气汤证便秘，本方多腹胀便溏，泻下物多清稀无臭，可以鉴别。
四逆加人参汤
附子一枚（15g）甘草二两（10g）干姜一两半（10g）人参一两（5g）上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
本方组成是四逆汤加人参，用于治疗“恶寒脉微而复利”者。恶寒脉微，是四逆汤证，表示经过大汗或大下，阳气大虚，机体已呈衰弱状态，而此时再次出现腹泻，进一步加重津液的丢失，并更伤阳气。可见，本方证是四逆汤证的进一步发展。如果说四逆汤证是“阳虚阴盛”的话，本方证则由于体内津液的不足而致“阴阳两虚”了。
本方证即四逆汤证加人参证。除本方以外，中加人参的方剂还有三首：一是桂枝类方中的新加汤，为桂枝汤加人参，治疗“发汗后，身疼痛、脉沉迟者”。二是石膏类方中的白虎加人参汤，治疗“大汗出后，大烦渴不解”及“时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者”。三是通脉四逆汤（组成与四逆汤同，唯干姜加量），条下有加人参治“利止脉不出者”。可见，加人参均在大汗、大下之后，患者出现脉沉迟微弱、身疼痛、舌上干燥、渴感明显等症状时。本方采用人参与附子、干姜的配伍，主要用于下利而脉沉微弱者。
四逆加人参汤证如下：
1.恶寒、四肢厥冷、精神萎靡；
2.腹泻或便溏、腹胀或心下痞硬，食欲不振；
3.脉微弱沉迟，苔干无津。
本方证多见于小儿腹泻或老人腹泻，此外，以脉微沉弱为主要表现的失血性休克、心源性休克、心肌梗死、心力衰竭等也可以见到。
如果无腹泻腹满等证，而舌红嫩者，可以去干姜、甘草，名参附汤，主要用于各种休克以及多种心脑血管疾患。
真武汤
附子一枚（15g）茯苓三两（15g）白术二两（10g）生姜三两（15g）芍药三两（15g）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
附子类方中的利水剂，首推真武汤。真武汤治疗的是什么病？的经典方证如下：“其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地，张仲景寥寥几笔，勾勒出一个因眩晕和心悸导致全身颤抖，无法站立的患者形象。同时，患者尚有消化道症状的腹痛、大便不成形，并未服用下药却自动腹泻，所谓的自下利；也有小便少、全身浮肿等水液潴留症状。患者往往感到四肢沉重疼痛。有的患者可以出现咳喘，往往吐痰多而清稀如水；有的患者则出现恶心呕吐，食欲不振等。这种人常常精神萎靡，畏寒肢冷，均患有大病重证。本方证的舌象与脉象有比较明显的特征。其舌体多呈胖大状，舌质淡红或淡白，舌苔白或灰黑，舌面比较润滑。脉象多沉细，也有空大无力者。这种病，中医称这为阳虚水饮。这种状况与早春的涝灾有点相似，天气寒气逼人，还要连天的大雨，天地阴霾充斥，到处是水，草木皆萎不长。
水饮，是中医学认识的病因之一。正常情况下，体内的水液是保持一定平衡状态的，如果阳气不足，无法蒸腾水液，水液便在体内大量潴留，于是引发疾病。水饮病的表现有精神经系统的症状，如头晕目眩，如平衡失调，如肌肉跳动；有消化道症状，如腹泻腹痛，如呕吐，如食欲不振，如腹胀；有循环系统症状，如心悸、气短；有呼吸道症状，如咳嗽，如气喘，如多痰；还有泌尿系统症状，如小便小利，如浮肿；还有运动系统症状，如骨关节疼痛，如肌肉无力，如活动不利。症状很多，其所致病的范围决不亚于瘀血。
治疗阳虚水饮，真武汤最有效果。其中附子是温阳的主力，能够振奋体内阳气；白术、茯苓利水，中治疗小便不利、头眩、心悸、口渴等，必用此两药；芍药通血痹，解挛急，张仲景多用于腹痛、脚挛急等；生姜散水气，对呕吐、腹泻有效。这种方，是综合治理法，犹如在阴雨连绵的时节，既要拨云开日，又要决渎排涝，还要松土施肥，多管齐下，才能治理涝灾。
真武汤证如下：
1.精神萎靡，面色黄暗，倦卧欲寐，畏寒，四肢冷，尤其是下半身、膝盖以下冰冷；
2.脉微弱、沉伏、细弱；
3.眩晕，甚至身体站立不稳；
4.心悸、气短，肌肉跳动；
5.身体困重，嗜睡，四肢沉重疼痛，腰痛，关节活动不灵活；
6.小便少，大便不成形，腹胀腹痛，或恶心呕吐；
7.全身浮肿，尤以下肢明显；
8.或咳或喘，痰液清稀；
9.舌淡胖，舌质淡，苔白滑或黑润。
以上1、2项是必见证，3～9项中只要见有二、三项者，就可以使用真武汤。
——真武汤证多见于多种原因所致的心功能不全或心力衰竭。有报告用本方加减治疗充血性心力衰竭15例，其中风湿性心瓣膜病3例，慢性肺源性心脏病1例，充血型原发性心肌病2例，右心衰9例，全心衰6例，心功能Ⅳ级者7例，Ⅲ级者7例，Ⅱ级者1例，伴心律失常者3例。上述病例均系起病较缓，发展较慢的心衰，且多系经洋地黄类及利尿剂治疗疗效欠佳，辨证为阳虚者。每日1剂，连续5～7日为一疗程，无改善即作为无效，有效者可再服1～2疗程，结果基本纠正1例，显效6例，有效5例，无效3例。对右心衰疗效似较全心衰为佳，治疗后心功能Ⅳ级者2例，Ⅲ级者4例，Ⅱ级者8例，基本纠正1例。观察认为，心衰次数越少，病程越短，疗效越好。（6）
——真武汤还用于一些高血压、低血压和心律失常。高血压及低血压常见眩晕、浮肿等证，服用真武汤有效。日本汉医用本方治疗高血压，中国也有报告本方对高血压性心脏病心衰治疗时，血压下降（7）。本方对多发性室性早搏、心衰伴见快速房颤或传导阻滞也有效。
——以水肿为主要症状的慢性肾炎、尿毒症、肝硬化腹水多见本方证。有报告真武汤同时加小量强的松治疗慢性肾炎肾病型12例，结果完全缓解9例，部分缓解3例，其中用强的松20mg／日者3例，30mg／日者5例，40mg／日者3例，1例为儿童10mg／日。提示真武汤能提高激素的消除尿蛋白的效果，并能对抗激素的免疫抑制、代谢障碍及肾上腺皮质功能不全等副作用（8）。笔者曾治疗数例肝硬化低蛋白血症患者，腹水难消，用真武汤合五苓散、怀牛膝，其中附子有用至30克者，白芍赤芍同用也有用各30克者，白术可达60克，近期消除腹水有效。
——内耳眩晕症以眩晕为主要症状，多见真武汤证。有报告本方加桂枝、细辛、五味子、川芎，治疗41例，结果治愈35例，其中2天以内治愈者18例，4天以内治愈者13例，6天内治愈者4例，其余6例均于6天内治愈（9）。
——血栓闭塞性脉管炎常见四肢厥冷、患部动脉搏动微弱或脉沉伏不出、关节不利、浮肿等证，与真武汤证有相似之处。有报告用本方加干姜、甘草、桂枝、党参、黄芪治疗6例，表现特点为“黑、冷、疼、硬、肿、烂”。6例中有4例伴溃烂流水而无脓。结果除1例截肢外，其余均足背动脉正常，溃疡愈合恢复工作。一般服药10～20剂可见效，服药少者22剂，多者60剂（10）。
——消化道疾患见到腹胀满腹痛、面色黄或暗，舌淡胖，苔白滑或黑润者，可以考虑使用本方。如胃下垂、胃炎、胃及十二指肠溃疡、便秘、腹泻、胃切除手术后的倾倒综合征等。
——真武汤证尚见于神经症、大剂量氯丙嗪所致的锥体外系症状、多发性神经炎、坐骨神经痛、面肌痉挛、老年性震颤、甲状腺功能低下多汗、盗汗、女性带下、闭经、更年期综合征、虚弱体质的发热等多种病证。
真武汤证与苓桂术甘汤证需要鉴别。两方均能治疗水饮，但苓桂术甘汤证是桂枝证伴水饮证，故眩晕、心悸的同时有气上冲胸、心下逆满等症，且发病甚急，常因为精神刺激诱发，过则相安无事。而真武汤证是附子证伴水饮证，眩晕、心悸的同时有恶寒、精神萎靡、脉沉微弱、腹满腹痛、四肢沉重疼痛等症。
附子泻心汤
附子一枚（15g）、炮、去皮、破、别煮取汁大黄二两（10g）黄连一两（5g）黄芩一两（5g）上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。也可按推荐剂量一并入煎。
附子泻心汤是附子类方中的清热剂、泻下剂。临床上单纯的虚寒证、附子证固然有，寒热虚实相兼的病证也有。如平素体质阳气不足，或年老体弱而伤食者，或本来是实热证而使用寒凉药太过者，常可出现本方证。一方面是腹满、上腹部痞满胀痛、大便不通或里急后重、心烦乱、舌苔黄腻的大黄黄连证；一方面则是恶寒四肢冷、出冷汗、脉沉微弱的附子证，治疗必须兼顾。规定：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”心下痞是黄连、黄芩证，属热；恶寒汗出是附子证，属寒。患者素来有恶风恶寒、自汗出的表虚的症状，因病情变化，出现了心下痞的里热证，其恶寒汗出的常见症状一时消失，但之后恶寒汗出的症状再度出现，且程度更重，并有肢冷、精神萎靡、脉沉微弱等阳虚的症状。这便是附子泻心汤的适应证。附子泻心汤证如下：
1.心下痞、或上腹部胀痛、大便不通或里急后重、心烦乱甚或昏厥、舌苔黄腻；
2.恶寒汗出或额上冷汗、肢冷、脉沉微弱或血压下降。
附子泻心汤证多见于痢疾、慢性肠炎、老人伤食、胆道疾患、肠粘连、肠梗阻、慢性胃炎、胃溃疡等。一些出血性疾患也有使用机会。
中本方的煎服法比较特殊。先以沸水渍泡大黄、黄连、黄芩三味药，约5分钟后，即可去滓取汁备用。附子另煎后，与前取的药液混合，分数次温服。传统经验认为这种方法可以避免大黄、黄连、黄芩对胃肠的刺激过大的副作用，并且，与附子配伍有增效的作用。
中以泻心汤命名的方剂有五：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤与本方的附子泻心汤。观其用药，均有黄连、黄芩；析其指征，均有心下痞。本方以黄连、黄芩与附子相配伍，其方证的特征是有心下痞痛及附子证，故临床不难区别。
参考文献
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