书城古籍金匮要略(四库全书)
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第23章 黄疸病脉证并治(1)

寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。

注曰:此总言黄疸,初时由风兼挟寒湿,后则变热也。其先辨之寸口脉,若浮而缓,浮缓亦专主风。然浮,风也。自黄者言之,缓则挟湿,故曰“痹”,湿热相蒸而肌痹也。《内经》曰风寒湿合而为痹。则风不足以概病,故曰“痹非中风”。然热为病情,风为病因,风热乃阳邪,阳邪入阳,四肢为诸阳之本,邪入而苦烦。烦者,风热也。四肢又属脾,脾属土,土色黄,故曰“脾色必黄”。见疸病所因虽不同,必内伤于脾也。然至于黄则热,反不坚结于内,故曰“瘀热以行”。此言黄疸之病,概由热郁而外蒸也。

论曰:仲景首揭黄疸之脉,主之以风,而推及于痹,是明言黄疸之病,风寒湿兼有之矣,故后言“风寒相抟”。

注曰:黄家所得,从湿得之。然观其后所出方,虽有谷疸、女劳疸、酒疸、正黄疸之别,未尝专于治风,专于治寒,专于治湿,唯清热开郁,而为肺、为胃、为脾、为肾,分因用药,绝不兼补,岂非治黄疸法以清热开郁为主。虽亦有汗下之说,而破气与温补、大汗及大下皆非所宜乎?

趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相抟,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。

注曰:此段言谷疸病脉证相因之理也。谓肌肉者,脾胃所主,黄则由脾胃有伤。趺阳者,脾胃主脉也,故责之。若紧而数,数为热,热故消谷,挟紧是本寒而标热矣。本先受寒,寒则为满,言谷虽易消,而时满也。此虽胃病,然肾为胃关,其使胃不能消谷,则肾必受伤,故龙火不能上升腐热五谷,于是推原于寸脉之浮,浮在尺则伤肾。又趺阳脉见紧则伤脾,脾肾俱伤,则风寒相抟,脾不能输精于肝肺,而病气随经上注于目,故食即眩。《千金方》连旋转言。脾既不能输精而上干,其谷气自然不消,于是胃中清阳之气不升而苦浊。小便者,气化所从出,升降废而浊气下流,小便无气以化,反有郁热相干,渐乃不通。若是者何也?藏阴被寒之伤而客热流入膀胱也。膀胱为太阳,统一身肌表之阳,寒热相郁,则一身尽黄矣。此虽病本风寒伤兼脾肾,假使谷气消,则正足以胜邪。今不消而胃浊,胃浊而致黄,是谷非致黄之因而实主黄之媒也。故曰“谷疸”,以别于病黄疸而与谷不相妨者耳。

额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸,腹如水状不治。

注曰:此言黄虽必由于脾伤,而致伤之原有因肾者,其证必额上黑。盖额者,心之部也,肾邪重则水胜火,黑为水色而见于火部矣。手劳宫属心,足涌泉属肾,肾虚而水火不相济则热中者,概言手足也。人之呼吸,昼行阳二十五度,夜行阴二十五度,一日五十度周于身,而日暮则交于酉,酉主肾。因原有虚热,卫气并之,即发于手足而热矣。膀胱,肾之府也。肾藏阴虚,则外府自急。然虽急而水出高原,非热流膀胱之比,故小便不碍而自利。后女劳方下尚有日晡发热,反恶寒、少腹满、身尽黄等证而皆不列。要知发热恶寒、腹满、身黄,他证可有,此则肾病所独异也,故见此数证。名女劳疸,谓房事过当,而致女劳也。然腹如水状,则脾精不守,先后天俱绝,故不治。

心中懊而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。

注曰:此言黄虽脾色,有因于酒者,酒多湿而性阳,故伤在上焦。心为湿热所困,则热而懊不安。热气病胃,邪不杀谷,则不能食。食不化而气上逆,则时欲吐。后注谷疸条下亦有“心胸不安”句,然此数证皆不因食谷后发,故知为酒疸。

阳明病,脉迟者食难用饱,饱则发烦,头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

注曰:此言谷疸有偏于寒者,谓谷疸本阳明府病,假如人有病阳明而身热,汗出不恶寒,或内实不大便,脉不宜迟而迟。迟则胃虚,寒郁胃病,故稍能食而不堪饱,饱则不运,故火聚而发烦。湿热干目而头眩,浊气下流而为小便难。然此乃阴被其寒,寒胜热,热未流于膀胱,而有渐致之势,故曰“欲作谷疸”。

本非胃实,故下之腹满如故。假令胃不虚寒,水谷自化,疸何由成?故曰“所以然者,脉迟故也”。

夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。

酒黄疸者,或无热,靖恐是“清”字言了了,腹满欲吐,鼻燥。其脉浮者先吐之,沉弦者先下之。

酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。

酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。

注曰:酒性热属阳,上焦先受之,故前注酒疸,以懊而热,不能食,时欲吐为的证。然其相因为病者,不止于上也。水出高原,岂有上焦湿热既甚而小便反利者?故曰“必小便不利”,心中固热。而足下者,肾之部也,湿热下溜则肾受之,亦足下热,故曰“是其证也”。但自心中热来,是不得等于谷疸之小便不通、女劳疸之足下热耳。然酒疸变证亦有热去于心而无热,且清言了了。其邪竟注于阳明,而腹满欲吐、鼻燥者,邪苟近上,脉必浮,宜吐之。邪苟近下,脉必沉弦,宜下之。盖治阳明,唯有吐下两法也。曰“先”者,倘有未尽之病,再消息也。然酒疸心中热,方恶其结热不行,假使欲吐,正热邪欲出之机,故曰“吐之愈”。又酒疸有因误下而变证杂出,如女劳疸者,但心中与脉及黑色中之黄,必微有辨,故曰“酒疸下之,久久为黑疸”。谓酒本伤上,脉未及沉,是下未热也。误下而阳明病邪从支别入少阴,则积渐而肾伤,伤则为黑疸。乙癸同源,故肝亦病而目青,肾气上乘而面黑。然其心中仍如啖蒜齑状,则下虽病,而酒热未除也。大便正黑,肾邪乘上也。皮肤不仁,土伤则痹也。但肾邪虽盛,正气实虚,故脉浮弱。若是则竟类女劳疸,何以辨其为酒疸?谓虽脾伤而黄,又误下伤肾,然实因酒而脉终浮,则黑色中必不如真女劳而微黄,曰“虽黑微黄,故知之”,示人以微细之辨也。

师曰:病黄疸,发热,烦喘,胸满,口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得,然黄家所得,从湿得之,一身尽发而黄,肚热,热在里,当下之。

注曰:此除谷疸、女劳疸、酒疸,概言黄疸有因误火得之者,又辨其从湿得之者,为黄疸之常。热在里者,为热黄之变,以使人分别论治也。谓黄疸病虽不必专在上焦,乃有发热而烦喘,胸满口燥,热燥俱在上焦者。此以表病无汗,火劫其汗,寒变之热、火劫之热,两相并则气郁,故肌肉不堪而黄。然燥火不能遽使人黄也。凡黄必因湿郁,故又概言黄家所得,从湿得之,谓火不与湿并不能作黄耳。假令一身尽发热而黄,又见肚热,是发热似表而肚热,则里证多矣。故又言“热在里,当下之”,谓不得先攻其上焦之火热也。

脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。

腹满,舌痿黄,燥不得睡,属黄家“舌痿”疑作“身痿”。

注曰:此言黄疸病,有先见一二标证,而可必其为黄疸者。

谓沉,阴脉也。乃有脉得沉而反渴,小便不利,非热郁而何?热郁焉得不发黄?腹满,里证也。乃有腹满而加身痿黄,躁不得睡,瘀热外行,此发黄之渐也,故曰“属黄家”。见当图治于将成,不得俟既成而后药之也。

黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥。

反剧,为难治。

注曰:此言黄疸若既成,则其病由浅而深,当速治。故谓黄疸之病,过三候而气一变,五日为一候,十五日为一气。若十五日又加三日,则为十八日,一气有馀,未满四候,愈则竟愈,故曰“为期”,否则根渐深而难拔。故曰“治之十日以上瘥”,言至十日外必宜瘥,不瘥而剧,则又不若初治之可取必矣,故曰“难治”。

疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治。发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。

注曰:治黄疸内外阴阳之辨,最为吃紧,故特拈出渴、呕、寒、热以别之。谓疸色黄,郁热外蒸之象,渴则内热更甚。内外交病,故难治。不渴则热从外宣,内之正气自运,故可治。阴主内气,故呕从内出,知阴部逆郁;阳主外卫,寒热发于肌表,故病在阳部则振寒而发热。然二条辨法,凡病皆然,不独疸也。唯疸为自内及外之证,故浅深多少尤宜详之。

谷疸之病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。