书城古籍金匮要略(四库全书)
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第21章 水气(1)

师曰:病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。

注曰:《内经》止有水胀及石水二条,仲景特立五条示人。

水病有浅深,欲人因名思义而处治无误耳。故以水从外邪而成,其邪在经络者,别之曰风水,谓当从风治也。或水虽从外邪而成,其邪已渗入于皮,不在表不在里者,别之曰皮水,谓在皮而不脱于风也。其有不因风,由三阴结而成水者,别之曰正水,谓当正治其水也。其阴邪多而沉于下者,别之曰石水,谓病全在下也。其有亦因风邪或水邪,虽为外邪内伤于心,热郁而为黄汗状,如风水而脉不浮者,别之曰黄汗,谓病邪同水,而所入在心也。

风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。正水,其脉沉迟,外证自喘。石水,其脉自沉,外证腹满,不喘。黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

注曰:凡水病,相去不远,故《内经·水胀篇》概曰:目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,水已成矣。以手按其腹,随手而起,如里水之状,而不分别为言。然而病因不同,则治法迥异。故仲景先从脉别之,则浮者为风,风邪相抟,则骨节疼痛,风尚在表则恶风,合三者他证所不能同,故以此主风水之辨。若脉浮为风而身胕肿,胕者,浮也甚,且按之没指,其浮何如?是邪已去经而在皮间,去经故不恶风,在皮间故腹皮如鼓。《千金》此下尚有“不满”二字,乃外虽似胀,而病不在内,故不满也。风在皮内不燥,故不渴,治之亦宜从风,故曰“当发其汗”,是皮水与风水脉不异而证异也。

若正水,则三阴结而非风结,则脉沉。水属阴,故迟。三阴结,而下焦阴气不复与胸中之阳相调,故水气格阳在上而喘,即《内经》颈脉动、喘疾咳,曰水也。其目窠如蚕,两胫肿,腹大,不问可知。然与石水相辨不在此,故只举喘言之。若石水脉亦沉,但不迟,《内经》曰:阴阳结邪,多阴少阳。曰石水,少腹肿。

则知此所谓腹满,乃少腹肿也。病专在下焦,非全体病,故不喘。其颈脉动,咳,目窠如蚕,亦或与正水等微甚不同可知矣。

若黄汗,乃从汗出入水,水邪伤心,或汗出当风所致。汗与水总属水气,因其入内而结,结则热郁而黄,故脉亦沉迟。心受邪郁,故身发热。伤在上,故胸满。阳部之邪,从阳或走四肢,并头面肿。若久不愈,邪气侵阴,荣气热,故凝滞而为痈脓。

脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒。痒者为泄风,久为痂癞。气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。

恶风则虚,此为风水。不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。

注曰:此段详风之所以成水,并与黄汗分别之因。谓脉得浮而洪,浮为风是矣,洪乃气之盛也。风气相搏,是风与气两不相下也。其有风稍强者,则风主其病,故侵于血为瘾疹,因而火动则痒。然风稍得疏泄,故曰“泄风”。久则荣气并风,而生虫为痂癞、厉风之属,不成水也。若气强则风为气所使,不得泄于皮肤,逆其邪成阴分,以致阴络受病,而为水。难以俯仰者,成水后肿胀之状也。然气虽强,风仍不去,故曰“相击”。风气无所不到,故身体洪肿。洪肿者,大肿也。汗出,则风与气皆泻,故愈。恶风为风家本证,既汗而仍恶风,则当从虚而不当从风,故补注一句曰“恶风则虚”,而总结之曰“此为风水”。谓水之成虽由于气,而实原于风也。其有不恶风者,表无风也。小便通利者,非三阴结也。更口多涎,是水寒之气,缠绵上焦也。此惟黄汗之病,因汗出而伤水,则内入于胸膈。故即别之曰,上焦多寒,其口多涎,此其黄汗,不脱前黄汗证中胸满之意也。

寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大有热,名曰风水。

视人之目窠上微拥(臃)如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。

注曰:此二段从风水中之变易者而仍正其名,以示别也。

谓风水脉本浮,今沉滑,是中有水气相结,似属正水。然而面目肿大有热,高颠之上,惟风可到,风为阳邪故热。是脉虽沉,不得外风而言之,故仍正其名曰“风水”。若目窠微拥(臃)如蚕,而且颈脉动、咳,此正水之徵也。乃按手足上陷而不起,则随手而起者,水也。今不起,知非正水,而为气水矣。风气必相击,故亦正其名曰“风水”。

太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸。其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为脾恐是“肺”字胀。其状如肿,发汗则愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。

注曰:此一段言风水中有类太阳脉而不出太阳证者,又有相似而实为皮水者,有相似而实为黄汗者,有相似而并非皮水、黄汗,实为肺胀者。如太阳病脉浮紧,在法当骨节疼痛,所以前叙风水,亦曰“外证骨节疼痛”,此反不疼。又太阳病不重,今得太阳寒脉,身体反重而酸,却不渴,汗出即愈,明是风为水所柔,故不疼而重。风本有汗,乃因自汗而解,故正其名曰“此为风水”。然既汗不宜恶寒,复恶寒明是人为汗虚,故曰“此为极虚,发汗得之”。若前证更有渴而不恶寒者,渴似风水,然不恶寒,则非风水矣,故又别之曰“此为皮水”。但皮水身不热,故又注其的证曰“身肿而冷,状如周痹”。周痹者,通身皮肤受邪而不用,即前所谓外证府肿,按之没指也。若前证更有胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠者,明是入水以伤心,致胸中受邪而窒,邪高妨食。又邪聚而痛,又心烦而暮躁不得眠。此惟黄汗证都在胸,故曰“此为黄汗”。若前证之脉浮紧,而骨节仍痛,且咳而喘,但不渴,则类于皮水。然而不甚胕肿,又非皮水,故曰“此为肺胀”。乃肺主气,受邪而咳,其状如肿,实非肿也,此亦风之淫于肺者,故总曰“发汗则愈”,见证异而治宜同也。“诸病此者”四句,谓证虽不同,似皆可发汗,然遇有渴者下利者,小便利者,即为邪气内入,即非一汗所能愈,故曰“皆不可发汗”。

里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴,越婢加术汤主之。

注曰:此言正水而兼色黄为异者,以其别于风水。皮水之在外,故曰里水。然水病多面目鲜洁,此独一身面目黄瘇,则久郁为热矣。又水病小便必难,不渴,或郁久而津亡,热壅为渴,小便反自利,热在上焦气分,故以越婢行阳化热,加术以胜其水。

趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒疝瘕,腹中痛,医反下之,即胸满短气。

趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。

注曰:此二条言水病人别有宿病,人各不同,当从趺阳脉与其旧疾见证别之。谓人有水病,水寒相抟,趺阳脉当伏。今犯水病,趺阳脉反紧,此因本自有寒疝瘕,腹中痛病,故脉加紧,治当兼顾其寒,而医反下之,则元气受伤,水病未除,寒邪上乘胸中之宗气,弱不能御之,为胸满,为短气矣。或趺阳脉当伏,今反数,此因本自有热,应消谷,小便数,今反不利,是有热,而健运之人因水而气反不化,知其邪结三阴矣,故曰“此欲作水”。

寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相抟,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相抟,名曰伏。沉伏相抟,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相抟,水走皮肤,即为水矣。

注曰:此段论正水所成之由也,谓人身中健运不息,所以成云行雨施之用,故人之汗以天地之雨名之,人之气以天地之疾风名之。故寸口脉主上,犹之天道必下济而光明,故曰阴生于阳。趺阳脉主下,犹之地轴必上出而旋运,故曰卫气起于下焦。今寸口脉浮而迟,浮主热,乃又见迟。迟者,元气潜于下也。既见热脉,又见潜脉,是热为虚热而潜,为真潜,故曰“热潜相抟,名曰沉”,言其所下济之元气,沉而不复举也。今趺阳脉浮而数,浮主热,乃又见数。数者,卫气止于下也。既见热脉,又见止脉,是于客气为热,而真气为止,故曰“热止相抟,名曰伏”,言其宜上出之卫气,伏而不能升也。从上而下者,不返而终沉,从下而上者,停止而久伏,则旋运之气几乎熄矣。熄则阴水乘之,故曰“沉伏相抟,名曰水”,见非止客水也。恐人不明沉伏之义,故又曰“络脉”者,阳精阴气所往来也。寸口阳气沉而在下,则络脉虚。小便者,水道之所从出也。趺阳真气止而在下,气有馀即是火。火热甚,则小便难,于是上不能运其水,下不能出其水,又焉能禁水之胡行而乱生邪?故曰:“虚难相抟,水走皮肤,即为水矣。”水者,即身中之阴气,合水饮而横溢也。

沉伏二义,俱于浮脉见之,非真明天地升降阴阳之道者,其能道只字耶?此仲景所以为万世师也。

寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流走于肠间。

注曰:此言水病将成之脉,有挟弦紧者,以明水不循故道之由。谓脉紧属寒,弦而紧乃即弦状如弓弦,按之不移者。弦则卫气为寒所结而不行,外无卫气,所以恶寒。不能运水,故随其自至,不能沾流走于肠间,水既不直走于肠间,自不能不横出于肌肤矣。

少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。

注曰:此言水气已成,亦或于少阴脉见之也。少阴者,尺脉也,紧而沉,紧属寒,故主痛。沉为阴结,故属水,小便即难,言因肾病水,而小便即为之不利,非小便难,故成水病也。

脉得诸沉,当责有水,身体肿重,水病脉出者死。

注曰:此除风水及皮水言之也。谓水属阴,沉脉亦属阴,故脉得诸沉,当责有水,然亦必合身体肿重而断之。“诸”云者,言脉部不同,则病原异,然概以沉为断耳。水病脉既沉,则浮出为阳气上脱,故主死。

夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水可下之。

注曰:此为正水言之,谓凡水病人脾胃为水气所犯,故目之下包曰“窠”。胃脉之所至,脾胃之所主,病水则有形如卧蚕。

水气主润,故面目鲜华而润泽,不同于风燥也。脉伏即沉也,其人消渴,水在皮肤,内之真气耗,耗则渴,然非骤至之热,故直消渴,不若偶渴。病水也,在下则必腹大,小便不利,盖非痞塞,则不能成水耳。至于脉沉绝,则沉之甚也。水病不尽可下,沉甚则水甚,故可下之,以去其标。

问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?

答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。

注曰:此言下利后,有可以成水而易愈者,谓下利后渴,液暴脱也。以土弱而气不化,小便反不利,又恣饮水以伤脾土,因而有入无出,腹为之满。气浮为肿,然水入不出,满乃常事,肿则可疑,故问。不知胃气既虚,水乃侮土,土主肌肉,土虚水溢,则未有不肿者,故曰“此法当病水”。然在下利后,非三阴结之比,故小便通而汗,即自愈也。

心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿。

肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。

肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。

脾水者,其腹大,四肢若重,津液不生,但苦少气,小便难。

肾水者,其腹大脐肿,腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

注曰:此亦为正水者,微细分别,以为治疗地也。谓人病水,久则相传而概病。然其初有心独虚而致者,水自心即为心水。心为君火,主一身之阳,水困之则君火不申,而通身之阳无所禀,故不能健而重。火为气之原,火困则少气水逆,卫气不得入于阴,则不得卧。君火愈郁,则阴火愈动,故烦而躁。心肾本相交,今心为水所抑,不能交于肾,所交者即心外之馀湿,故阴肿即势肿也。有肝独虚而致者,水自肝即为肝水。木不能泄水以助土,故脾伤而腹大。木气上扬,病则横肆而强直,故不能自转侧。肝之府在胁,而气连小腹,故胁下腹痛。大肠主津液,肝水侮土则土衰而水浊且涩,然非大肠本病,肝气少舒,舒则阳明气畅,津液微生,而小便续通,以肝主疏泄,此其独异于肝脾肾者也。有肺独虚而致者,水自肺即为肺水。肺主气以运于周身,病则正气不布,故身肿,小便必因气化而出,气不化故小便难。肺气病则不能受脾气之上输,肺脾交困而鸭溏。鸭溏者,如鸭粪之清而不实也。有因脾虚而致者,水自脾即为脾水。脾为至阴主腹,故脾病则腹大。四肢属脾,脾困故苦重。

脾为太阴湿土,得湿而化生,又恶湿而喜燥。今水以困之,则土郁而津液不生,但苦少气。脾土不能制水,则水横溢而不遵故道,故小便难。有因肾独虚而致者,水自肾即为肾水。肾原为水之主,病水则为重阴而腹大。身半以下肾主之,故脐肿腰痛。肾病则开阖无权,清浊不分,且心火无制,金伤不能化气,故不得溺。肾中有真火,而藏真属寒,水湿困之则龙火郁而逼寒外出,故阴下湿如牛鼻上汗,冷湿无有干时也。然肾阴实虚,故足逆冷。肾气为水所遏,不得上荣,故不若他藏之水病面目鲜泽而反独瘦。

师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。

注曰:前水证既分内外表里,此复从上下分之。要知肿之所至,即水之所至,故以内外分治,不若以上下分治尤为切确,故曰“诸有水者”,不复分风水、正水等。名“腰以下肿,当利小便”者,腰以下阴为主用,故以洁净府为急。“腰以上肿,当发汗”者,腰以上阳为主用,故以开鬼门为急耳。

师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相抟,趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿,少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。

注曰:此言正水之偏于下焦者,谓前寸口脉浮而迟,既为热潜相抟而名沉矣。此乃沉而迟,沉既为水,迟即为寒。水寒相抟,趺阳脉自郁而伏,因而阴寒用事,不能化谷,然微有分焉。

脾气主里,故脾气衰则鹜溏;胃气主表,故胃气衰则身肿。兼之少阳脉卑,少阳者,左关胆脉也;少阴脉细,少阴者,左尺肾脉也。卑则低而弱,细则微而损。肝肾主下焦,故男子则小便不利,妇人则经水不通。经者,血也。男子亦属血,唯妇人有经可徵。故知因血分不利而积渐阻滞,则水病乃成。谓证脉俱在下焦,下焦主阴主血,故曰血分,男妇一体也。

问曰:病者苦水,面目、身体、四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘,审如师言,其脉何类?