（1）肿瘤或囊肿切除术，适用于坐骨神经邻近有肿瘤或囊肿者；（2）梨状肌部分切断术，适用于梨状肌增生、肥厚或纤维化者、坐骨神经穿过变异的梨状肌者；（3）髋臼骨折复位内固定术或骨折块切除术，适用于髋臼后壁骨折时有向内侧移位的骨折块者，若骨折块小，切除后不影响髋（（第六节））其他骨科疾病关节稳定，则行切除术，否则应做骨折块复位内固定术；525（4）异常结构切断术或切除术，适用于神经表面有骑跨的迷走血管或纤维索带者；（5）坐骨神经盆腔出口扩大术，适用于坐骨神经盆腔出口狭窄、1个手指无法顺利通过者。
（3）神经松解和减压术：根据探查所见神经的病理改变，选择下列术式之一：神经外松解术、神经减压术、神经内松解术、神经束膜切开减压术（选择原则详见“十五、腕管综合征”）。
R.处方
R.警示
1.臀部压痛点注射的疗程、注意事项、禁忌证等详见“十四、胸廓出口综合征”。
2.手术治疗的适应证（1）经非手术治疗无效或复发者。
（2）大腿后侧肌肉和（或）小腿肌肉明显萎缩、肌力明显减弱者。
（3）小腿外侧、后侧及足部麻痛严重，检查感觉功能明显异常者。
（4）坐骨神经旁有肿块者。
（5）电生理学检查结果提示臀部坐骨神经有显著损害者。
（6）X线片等辅助检查显示有和坐骨神经盆腔出口处卡压有关的骨、关节或软组织异常。
3.手术时机
（1）经1—2个疗程（1.5—3个月）非手术治疗无效时应手术治疗。
（2）有明显的临床表现者，一经确诊，应及时手术。
4.手术注意事项
（1）避免误伤坐骨神经及其滋养血管。
（2）避免误伤臀下或臀上动脉。
（3）有些病例可有一个以上的卡压因素，应仔细探查，避免遗漏。
（宋知非）十九、急性腰扭伤
R.诊断要点
1.外伤史急性腰扭伤应具备“外伤史”这一基本条件。
2.临床特点
（1）被迫体位：严重者多卧床不起，一般的腰肌扭伤虽可起床下地活动，但由于患侧腰肌痉挛而使患者腰椎前凸消失，并呈现向患侧屈曲状的被迫体位。
（2）疼痛：急性腰扭伤多突然发生，因此患者自觉局部疼痛多十分剧烈，并随着局部活动、震动而加剧，平卧后可减轻。压痛明显局限，亦可向大腿放射，并随腹压增加而加剧。
（3）活动受限：由于腰部活动可使损伤组织的拉应力增加及疼痛加剧而明显受限，尤其是向健侧的侧弯、旋转及前屈为甚。
（4）肌肉痉挛：受损肌肉由于疼痛及其他各种病理因素而反射地引起痉挛，用手触之，呈粗条状，一般均较明显。
3.封闭试验即取0.5%—1%普鲁卡因10—20ml对痛点进行封闭、注射后局部疼痛立即明显减轻或消失者，谓之阳性，无明显改变者属于阴性。
4.X线平片主要显示腰椎生理前凸消失及侧弯征，一般不伴有其他改变。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）腰部制动：局部制动是任何创伤组织修复的基本条件。腰肌肌腹或附着点处的撕裂范围一般较大，因此局部更需要制动以有利于损伤组织获得正常愈合。否则，过多的活动不仅延长病程，且易转入慢性腰痛而使治疗复杂化。手法推拿及各种促使腰部活动的疗法，对早期及损伤严重者不适用，以免延长病程或转入慢性。
（2）活血化瘀：各种促进局部血循环及消除创伤代谢产物淤积的疗法均有一定疗效，临床常用的有：
1）理疗：可根据病情选用超短波、电兴奋等。
2）针灸。
3）局部按摩：以轻手法为宜，重手法者可加重损伤，不宜选用。
（3）封闭疗法：对急性腰损伤，疼痛剧烈伴有肌肉痉挛者，可采用0.5%普鲁卡因20ml痛点处封闭。推药前先行回抽，证明无血液回流时方可。每间隔1—2d1次，4—5次为1个疗程，一般勿需另加其他药物。
（4）康复期功能锻炼：2—3周后损伤处即逐渐愈合，可开始腰肌功能锻炼，以恢复肌力。早期不宜过多，先以静止状态下肌肉自主收缩为主，无明显疼痛后再增加活动量。
2.药物处理消炎镇痛药及肌松剂等。
R.处方
R.警示
24h内禁用热敷及活血化瘀外用药。
二十、腰肌劳损
R.诊断要点
1.病史除既往腰部外伤史外，多具有职业特点。
2.临床特点（1）弥漫性疼痛：患者多主诉腰背部（有时包括臀部）弥漫性疼痛，以两侧腰部及髂嵴上方为明显。
（2）多有诱发因素：患者发病多有明确的诱发因素，其中以受凉、受潮及过累为多见，且于既往病史中多有类似情况。
（3）点状疼痛：患者多能用手指明确指出其痛点（一点或数点）。
3.实验室检查血沉及抗O等均在正常范围内。
4.X线平片多无阳性所见。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）消除病因：除于劳动中注意腰部体位、避免使腰肌处于高张力状态的前屈位外，尚应注意劳动的节奏性。对非此体位无法操作之职业，应选择较为符合腰部生物力学的坐姿，并经常更换，不宜在一种坐姿下持续过久。每间隔1—2h做1次工间操或课间休息时的腰部活动，对本病的防治十分有效。此外，对气候环境所造成的影响亦应注意采取相应之对策，并应避免长时间处于空调环境中。
（2）腰肌锻炼：对慢性劳损者，增强以骶棘肌为主的腰肌锻炼至关重要，其不仅可通过增强肌力来代偿病变组织的功能，还可促使患者早日康复。腰肌锻炼的方式较多，以“飞燕点水”为佳，每日3次，每次50下（开始时可较少）。
（3）封闭疗法：痛点注射普鲁卡因，另加入2.5%醋酸泼尼松龙0.5ml，4次为1疗程，每次间隔5—7d为宜。
2.药物处理消炎止痛、肌肉松弛。
R.处方
R.警示
应注意与纤维织炎、退变性脊椎炎及腰椎间盘突出症相鉴别。
二十一、棘上、棘间韧带劳损
R.诊断要点
1.外伤史多于前屈状态下损伤。
2.临床特点（1）疼痛：于断裂之局部多有剧烈疼痛，尤以前屈时更甚，后仰时可减轻，故患者喜采取“仰首挺腹”样姿势。
（2）活动受限：腰部活动明显受限，尤以前屈、侧弯及旋转为明显。
（3）压痛：于断裂之棘间韧带处有明显压痛，对瘦体形者检查时，当触及断裂之棘间隙处时，可有凹陷感。
3.封闭试验用1%普鲁卡因（皮试）5—10ml对痛点行封闭后，上述症状迅速消失者为阳性（但麻醉有效期后又复现）。
4.X线片无特殊所见。
R.治疗程序
1.一般处理
轻者：可卧木板床休息3—5d后，上仰伸位石膏腰围（或背心）固定9—8周，同时进行腰背的锻炼。
2.药物处理对疼痛明显者可口服止痛药。
3.手术治疗对重者可行手术探查及修补术。
R.处方
R.警示
对轻度棘上、棘间韧带损伤者，平卧于板床上时腰部要垫枕，放松棘上、棘间韧带，利于愈合。不宜侧卧，以仰卧为主，否则不仅引起疼痛，且不利于韧带修复。
二十二、腰背肌筋膜炎
因某种原因致腰背部筋膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变，并伴有一系列临床症状者称之腰背肌筋膜炎。
R.诊断要点
1.病史多有风寒、潮湿或慢性劳损史。
2.临床特点
（1）弥漫性疼痛：患者多主诉腰背部（有时包括臀部）弥漫性疼痛，以两侧腰部及髂嵴上方为明显。
（2）多有诱发因素：患者发病多有明确的诱发因素，其中以受凉、受潮及过累为多见，且于既往病史中多有类似情况。
（3）点状疼痛：患者多能明确指出其痛点，压之除局部疼痛外，尚可沿该痛点处所分布的神经纤维末梢向上传导，反射地出现该处邻近部位痛感。
（4）腰活动受限：以腰部僵硬，活动受限及肌肉紧张等多见。
3.X线平片可显示退变性改变，但无其他特异性所见。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）消除病因：设法改善生活、工作及学习的基本条件，注意防潮保温，避免引起腰背部慢性劳损的体位。对野外工作者应给予医学保健指导。
（2）腰背肌锻炼：不仅可增强肌力，且可改善局部血循环而有利于本病的康复。
（3）封闭疗法：用于痛点封闭，以0.5%—1%普鲁卡因5—10ml局封，亦可加入醋酸泼尼松龙0.5ml。5—7d封闭1次，4次为1个疗程。
（4）理疗。
（5）针灸疗法。
2.药物处理消炎、止痛。
R.处方
R.警示
根据本病之特点，一般易于诊断，但易与退变性脊椎炎相混淆，应注意鉴别。
二十三、腰椎间盘突出症
因腰椎间盘变性、破裂后髓核突（脱）向后方或突至椎板内致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状者。
R.诊断要点
1.详细的病史
（1）腰痛：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧。
（2）下肢放射痛：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部，一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。
放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数为双下肢症状。
（3）肢体冷感：有少数病例（约5%以上）自觉肢体发冷、发凉，这主要由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。
（4）间歇性跛行。
（5）肌肉麻痹：轻者肌力减弱，重者该肌失去功能，临床上以腰5神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、伸趾长肌及伸长肌等受累引起的足下垂症为多见。
（6）马尾症状：主要表现为会阴部麻木、刺痛、排便及排尿障碍、阳痿及双下肢坐骨神经受累症状。严重者出现大小便失控及双下肢不全瘫等症状。
2.体格检查仔细而全面的体格检查，并应包括神经系统：
（1）步态：急性期或对神经根压迫明显者，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等，而轻型者与常人无异。
（2）腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失，平腰或前凸减少。
（3）压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，80%—90%病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，压痛点主要位于椎旁，相当于骶棘肌处，部分病例伴有下肢放射痛。
（4）腰部活动范围：轻者可近于正常人，急性发作期腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。
（5）感觉障碍：视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常，阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。
（6）反射改变：腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速为反射减退，腰5脊神经受损时对反射多无影响。
第一骶神经受累时则跟腱反射障碍。
3.特殊体征
（1）直腿抬高试验：抬高角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比，一般以60°为正常和异常的分界线。
（2）Lascque征：将髋关节和膝关节均置于屈曲90°状态下再将膝关节伸直到180°，在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛则为阳性。
（3）直腿抬高加强试验：又称Bragard征，阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。
4.影像检查在一般情况下，普通X线平片可达诊断目的，困难者则需采用MRI或CT检查。
（1）腰椎前后位片：多显示腰椎侧弯征，椎间隙宽度于病变早期多无改变，如病程较久，则显示间隙狭窄，并于椎体边缘有各种形态的骨刺出现。
（2）腰椎侧位片：
1）多数病例腰椎生理曲线消失，尤其是急性发作者。
2）椎间隙狭窄及椎体边缘骨刺形成表明病程较长。
（3）CT检查：CT诊断腰椎间盘脱出症不如认真的临床检查阳性率高。
（4）磁共振成像：阳性率可达98%以上。
5.肌电图一般不需此项检查，但对有马尾损害者可选用，阳性率为80%—90%。
R.治疗程序
1.一般处理原则上，均以非手术治疗为开端，不仅使患者免遭手术之苦，且可观察病程发展，以求获得修正诊治方案的依据。
（1）病例选择：
1）首次发病者：原则上均应先行非手术疗法，除非有明显之马尾损害症状。
2）症状较轻者：其病程可能持续时间较长，但髓核多为突出，而非脱出，易治愈。
3）全身或局部情况不适宜手术者。
4）有手术或麻醉禁忌证或患者拒绝手术者。
（2）休息：
1）绝对卧木板床休息：适用于病情较轻者。
2）卧床加牵引：亦适用于重型，尤以髓核突出者或髓核脱出之急性发作期。
3）腰围制动：用于轻型或恢复期者，其中以石膏腰围为佳，次为皮腰围或帆布腰围。
（3）促进髓核还纳：除休息外，主要方式有：
1）骨盆带牵引：以24h全日持续牵引最佳，一般持续3周。
2）手法推拿：术者徒手将患者腰椎置于牵引状态下施以手法推拿。
2.药物处理适当应用药物缓解症状。
3.手术治疗
（1）病例选择：
1）诊断明确，经正规非手术方法治疗无效者，应及早施术。
2）以马尾受累症状为主，病情严重，影响基本生活者。
（（第六节））其他骨科疾病3）症状虽不严重，但久治无效，诊断明确者。5334）有椎管探查手术适应证者。
（2）手术方法：
1）一般病例：髓核摘除术即可，并根据患者病情、术者经验及设备而选择：
单纯髓核摘除术，后路；显微外科技术髓核摘除术，适用于诊断与定位明确，无其他合并症之病例；经皮穿刺髓核摘除术。
2）合并下腰椎不稳或椎弓崩裂者：内固定+植骨融合术；3）合并腰椎椎管狭窄者：后路摘除髓核+侧隐窝扩大术。
R.处方
R.警示
（1）对于初诊的椎间盘突出症患者以非手术治疗为主。（2）在手术时，注意解剖，避免损伤神经根。（3）术前定位，避免术中切除错误。
二十四、腰椎管狭窄症
R.诊断要点
1.间歇性跛行。
2.主诉与客观检查的矛盾本病的早期，由于椎管狭窄使马尾及神经根椎管内的容积处于正常范围的最低点。因此当患者长距离步行或处于各种增加椎管内压的被迫体位时，则主诉甚多，甚至可有典型的坐骨神经放射性疼痛。但在就诊时，由于临床的短暂休息而使椎管内压恢复到原来的状态，因此检查常为阴性。3.腰部后伸受限及疼痛这类患者虽不能步行，却能骑车（即体位型者）。
4.清晰的X线平片必要时应包括斜位及动力性摄片。X线片可明确显示椎管点状径较正常人为狭小，其绝对值多小于15mm，甚至在12mm以下，个别病例可不足10mm。
5.鉴别诊断困难者则需行MRI、CT或脊髓造影等检查。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）腹肌锻炼：以增加脊椎的稳定性。
（2）腰部保护：包括腰围外用，避免外伤及剧烈运动等。
2.药物处理消炎、止痛、促进神经功能恢复。
3.手术治疗
（1）手术适应证：
1）保守疗法无效者。
2）经常发作，已影响工作及日常生活者。
3）根性症状较明显者宜及早施术。
（2）术式选择：
1）一般骨性椎管狭窄者，应行椎管扩大减压术。
2）合并小关节变异，肥大者，应行侧隐窝扩大术。
3）合并椎间盘突出症者，应于术中一并摘除。
R.处方
R.警示
（1）尽量少做全椎板切除，否则需行内固定术。（2）对侧隐窝狭窄者做神经根管潜行扩大。（3）术中避免损伤神经根。
二十五、腰椎峡部裂与脊椎滑脱症
R.分类
1.先天性脊椎崩裂因胎生因素致椎骨和一侧或两侧椎弓根或关节突间骨质失去连续性，并伴有临床症状，其间引起椎间关节变位者，称为脊椎崩裂伴脊椎滑脱。
2.腰椎退变性脊椎崩裂腰椎因退变性使椎骨与椎弓根或关节突（一侧或双侧）骨质连续性中断者。其中椎骨出现变位者，称为腰椎脊椎崩裂合并脊椎滑脱。
R.诊断要点