书城医学外科临床处方手册(第3版)
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第4章 烧伤及咬蜇伤(2)

1一般处理急救与复苏。首先对呼吸、心跳停止者,立即进行心肺复苏,持续人工呼吸及胸外按摩,有时需坚持6—9h方可奏效。

2药物处理基本同III度烧伤。积极抗休克、利尿保肾、纠正酸中毒,预防感染。

3手术治疗

(1)焦痂和筋膜切开减张术:电烧伤后,及时进行减张术,切开焦痂和筋膜,恢复肢体的血液循环。一般在入院清创时即做,切开范围要足够,减张才有效。

(2)创面的处理:尽早进行清创术,清除坏死肌肉及失活组织。一次清创不易彻底,可分次进行。清创后,应根据创面情况选用自体皮或异体(种)生物敷料覆盖。对功能部位,组织缺损多者需行皮瓣修复术。

R.处方

R.警示

1早期补液电烧伤休克复苏不能仅按体表烧伤面积计算补液量。最好在ICU监护下进行抢救。维持成人每小时尿量在100ml以上。有心脏骤停或心肌损害者,输液要适当限制,防止心力衰竭发生。

2预防继发性出血继发性出血是电烧伤后常见的并发症,多发生在伤后2—3周。为了预防动脉破溃大出血的危险,一般在相应血管的高位行结扎术。患者床头应备止血带和止血包,并且患处不宜盖被子,以便随时观察和及时处理。

3预防厌氧菌感染由于损伤较深,坏死组织多,是厌氧菌生长繁殖的合适环境。因此,严重电烧伤要尽早进行筋膜切开减压,切除全部的坏死组织,避免初期缝合。及时换药,局部用过氧化氢溶液冲洗。

全身选用合理有效的抗生素,必要时用免疫血清治疗。有条件者可行高压氧疗法,甚至行截肢手术。

(第三节)化学烧伤

化学烧伤的特点是某些化学物质在接触人体后,除立即损伤外,还可继续侵入或被吸收,导致进行性局部损害或全身性中毒。损害程度除与化学物质的性质有关外,还与剂量、浓度、接触时间的长短、受伤面积以及处理是否及时、有效等因素有关。

一、强酸(硫酸、盐酸、硝酸)烧伤

R.诊断要点

强酸(硫酸、盐酸、硝酸)烧伤,不形成水疱,边缘分界清楚,肿胀较轻,皮革样成痂,一般不向深部侵蚀,但脱痂时间延缓。硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色;盐酸者为灰棕色;硝酸者为黄棕色。此外,颜色改变与创面深浅也有关系,潮红色者浅,灰色、棕黄色或黑色较深。酸烧伤后,由于痂皮掩盖,早期对深度的判断较一般烧伤困难。凡痂皮柔软者烧伤较浅,韧者如皮革样烧伤较深;色浅者较浅,色深者较深;脱水而明显内陷者多为III度烧伤。

R.治疗程序和处方

1.立即解脱被化学物质浸渍的衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长(用流动冷水冲洗20—30min以上)。

2.冲洗完后可再用中和剂,中和时间不易过久,一般为20min,然后再用流动水冲洗。可用5%碳酸氢钠溶液或3%硼酸溶液及氧化镁、肥皂水等中和留在皮肤上的氢离子,中和后,仍继续冲洗。

3.创面采用暴露疗法。随后按一般烧伤处理。深度烧伤应尽早切除坏死组织并植皮。

4无特殊治疗处方。

R.警示

(1)应特别注意眼部的冲洗,因损伤后可因此而致盲。(2)急救时使用中和剂等并非上策,除耽误时间外,还可因匆忙中选择不当或中和反应中产热而加重损害。

二、腐蚀性酸(苯酚、氢氟酸及铬酸)烧伤酚或苯酚(石炭酸)烧伤

R.诊断要点

石炭酸其脱水作用不如强酸,石炭酸不易溶解于水,接触皮肤后,皮肤色泽最初为白色,起皱和软化,继而呈棕红色和棕黑色,最后形成黄褐色痂皮,多为II度烧伤,但不痛。可吸收进入血循环而损害肾。

R.治疗程序和处方

1.一般处理烧伤后即用大量清水冲洗,可以彻底洗净。当结晶粉清水不易清除时可在清水冲洗后用75%乙醇(酒精)反复擦拭创面,再用清水冲洗,直至酚味消失。

2.药物处理冲洗后用5%碳酸氢钠或饱和硫酸钠湿敷1h,再予洗净。

3.手术治疗深度创面应早期切痂或削痂。

4处方见“药物处理”。

R.警示

酚烧伤合并中毒者,应积极预防急性肾衰竭的发生。

氢氟酸烧伤R.诊断要点

氢氟酸其穿透性很强,创面起初可能只有红斑或皮革样焦痂,随后即发生坏死,向四周及深部组织侵蚀,可伤及骨骼使之坏死,形成难以愈合的溃疡,患者疼痛较重。烧伤面积大时,可致低血钙症甚至心律紊乱。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)大量清水冲洗,至少1h,也有主张冲洗1—3h者。

(2)创面可涂氧化镁甘油(1∶2)软膏,或用饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡,使表面残余的氢氟酸沉淀为氟化钙或氟化镁,是灭活氟离子最有效的方法。

2.药物处理葡萄糖酸钙、普鲁卡因局部注射。

R.处方

R.警示

(1)氢氟酸浓度在40%以下的烧伤,往往不立即引起疼痛,一般有数小时无痛潜伏期,最长达8h才逐渐出现疼痛。(2)忌用氨水,以免形成有腐蚀性的二氟化铵(氟化氢铵)。

三、碱烧伤

R.诊断要点

强碱(氢氧化钠、氢氧化钾)可使组织脱水,早期肿胀明显,疼痛较剧。创面呈黏滑或皂状焦痂,色潮红,一般均较深,通常在深II度以上。

创面坏死组织脱落后,创面凹陷,边缘潜行,往往经久不愈。

R.治疗程序和处方1.一般处理大量清水冲洗,冲洗时间需2h以上。要求冲洗到创面无滑腻感,石蕊试纸接触冲洗后皮肤转为紫色(pH45—8),才可认为冲洗满意。

2.药物处理冲洗后可用05%—5%醋酸、3%硼酸、5%氯化铵或10%枸橼酸中和。

3.手术治疗深度碱烧伤适合早期切痂与植皮。

R.警示

(1)不主张用中和剂。(2)碱烧伤中的生石灰(氧化钙)和电石的烧伤必须在清水冲洗前,先去除伤处的颗粒或粉末,以免加水后产热。

四、磷烧伤

R.诊断要点

磷烧伤创面有大蒜样臭味。创面呈棕褐色,无水疱,界限清楚,III度创面暴露时可呈青铜色或黑色。患者主要表现为头痛、头晕、乏力、恶心,重者可出现肝、肾功能不全,肝大,肝区痛,黄疸,少尿或无尿,尿中有蛋白和管型。

R.治疗程序和处方

1.一般处理

(1)急救时应将伤处浸入水中,以隔绝氧气,切忌暴露于空气中。

(2)进一步清创,先用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗创面。

2.药物处理

(1)应在水下移除磷粒。用1%硫酸铜或3%硝酸银涂布创面,可形成无毒性的磷化铜、磷化银,便于识别和移除。

(2)烧伤创面应采用包扎疗法,可用3%—5%碳酸氢钠湿敷包扎。

3.手术治疗烧伤后局部冲洗和中和的效果并不完全,应行急诊手术,切除被磷烧伤的组织,并且立即植皮,防止磷中毒。

R.警示

(1)必须控制硫酸铜的浓度不超过1%,以创面不发生白烟为度。

如浓度过高,反可招致铜中毒。(2)忌用任何油质敷料,因磷易溶于油脂,而更易被吸收。(3)磷烧伤后应特别注意的是全身中毒问题。不论创面面积大小,磷烧伤后均应注意保护内脏功能,给予高糖、高热量、高蛋白饮食,早期输液量应偏多,早些给碱性药,早些给利尿药,给予能量合剂应用等。

五、氨水烧伤

氨是一种刺激性气体,恶臭,溶于水后成氢氧化铵,碱性,通常称作氨水。氨水极易挥发释出氨,具刺激性,吸入高浓度氨后可产生急性喉头水肿、喉痉挛而窒息。氨经上呼吸道吸入后可下达肺泡,形成下呼吸道烧伤。

R.诊断要点

1.体症时间氨水呼吸道烧伤一般在伤后24h内逐渐出现症状及体征,并加重。

2.轻度呼吸道氨水烧伤表现为声音嘶哑、呼吸次数增加、口鼻分泌物增多、肺部出现干性罗音及轻度“三凹”体征,病变往往局限于上呼吸道,1—2d内有所缓解。

3.严重呼吸道烧伤有进行性呼吸困难,呼吸次数增加,口鼻大量分泌物。指端、口唇发绀,双肺布满干、湿罗音,X线胸片可见两肺片状密度增深,动脉血气分析有不同程度的低氧血症。在伤后3—7d,随气管、支气管坏死黏膜脱落被排出后,呼吸困难与低氧血症才会有所好转。

R.治疗程序

1.药物处理应用糖皮质激素,减轻呼吸道黏膜水肿及减少分泌物。

2.手术治疗

(1)呼吸道分泌物明显增多或有进行性呼吸困难者,应立即行气管切开术。

(2)早期在于维持气道通畅,坏死黏膜脱落在伤后3—7d内。4d后主要通过气管切开处冲洗气道,吸引脱落之坏死黏膜。

R.处方

地塞米松5—20mgivst使用不超过3—5dR.警示

(1)氨水呼吸道烧伤,可遗留慢性支气管炎、支气管扩张、肺大疱,甚至肺脓肿,患者往往有低热、咳嗽、咯脓痰等,应摄X线胸片证实,早作处理。(2)氨水烧伤往往同时合并有眼烧伤,应立即用2%硼酸水或生理盐水冲洗,以防止角膜溃疡形成。

(第四节)动物咬蜇伤

一、兽咬伤

R.诊断要点

犬、猫、猪等家畜或鼠、狼等野兽可能咬伤人体,以犬咬伤较多见。

这类兽咬伤有伤口或伤痕,并带有致病微生物的沾染,因此可能继发感染。一般的咬伤所继发的感染,病菌是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、破伤风杆菌等;严重的是狂犬病病毒。

R.治疗程序

1.一般处理处理伤口,先用生理盐水反复冲洗,用干纱布蘸干净伤口。消毒周围皮肤。较深的伤口需用3%过氧化氢溶液冲洗。必要时稍扩大伤口,不予缝合,以利引流。

2.药物处理预防破伤风感染,接种狂犬病疫苗。

R.处方

R.警示

肯定或高度怀疑被疯犬、疯猫伤害的患者,应接种狂犬病疫苗。

二、蛇咬伤

蛇分无毒(普通)蛇和毒蛇两类。无毒蛇咬伤只在人体伤处皮肤留下细小的齿痕,轻度刺痛,有的可起小水疱,无全身性反应。毒蛇咬伤在伤处可留有一对较深的齿痕,因有蛇毒进入组织,并进入淋巴和血流,可引起严重的中毒。

R.诊断要点

1.伤处发麻,并向近心侧蔓延;继而引起头晕、视力模糊、上睑下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难等;最后可导致呼吸循环衰竭。

2.伤处肿痛,并向近心侧蔓延,邻近淋巴结也有肿痛;并可引起恶寒发热,心率和心律失常,烦躁不安或谵妄,有皮肤紫斑、血尿和尿少、黄疸等;最后可导致心、肾、脑等功能的衰竭。

R.治疗程序

1.一般处理在现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体,松紧以阻止静脉血和淋巴液回流为度。将伤处浸入凉水中。逆行推挤使部分毒液排出。在运送途中,仍用凉水湿敷伤口,绑扎应每20min松开2—3min。

2.药物处理

(1)伤口处理:先用0.05%高锰酸钾溶液或3%过氧化氢溶液冲洗伤口,拔出残留的毒蛇牙。胰蛋白酶有直接解蛇毒作用,可用作局部封闭。

(2)蛇药是治疗毒蛇咬伤有效的中成药,有南通蛇药片、上海蛇药、广州(何晓生)蛇药等,可以口服或敷贴局部。

R.处方

R.警示

注意咬伤部肢体制动,以减少血液循环。

三、蜂蜇伤

蜜蜂和黄(胡)蜂的尾部有毒腺和刺,蜇人时将螫刺内蜂毒推入皮肤。

R.诊断要点

(1)被少数蜜蜂蜇伤后仅引起伤处的红肿疼痛,全身反应轻微。被蜜蜂群蜇伤,则引起严重的症状。除了被蜇处皮肤红肿,还有发热、头晕、恶心呕吐、烦躁不安等,甚至发生昏迷、尿少、呼吸困难、血压降低等危重症状。(2)黄蜂蜂毒的作用较剧烈。蜇伤处红肿疼痛较重,常有如同蜜蜂群蜇伤后的全身反应。伤处一般不留下螫刺。

R.治疗程序

1.被少数蜜蜂蜇伤后,用5%碳酸氢钠溶液洗敷局部,并用尖镊子取出可见的螫刺。

2.被蜜蜂群蜇伤,伤处先用碳酸氢钠溶液涂洗和尽量取出螫刺;再用南通蛇药片的糊剂涂敷,并口服蛇药片。3.黄蜂蜇伤后,先用食醋纱条敷贴,继用3%依米丁(吐根碱)局部封闭;或用南通蛇药片的糊剂敷贴和片剂口服。有全身性危重症状时采取相应急救措施。

R.处方

R.警示

黄蜂毒引起过敏反应,如荨麻疹、鼻塞、面部水肿等,可应用地塞米松、氯苯那敏(扑尔敏)抗过敏。出现危重症状者需要行相应的急救措施。

(吴杰)