（第一节）骨折
一、锁骨骨折
锁骨骨折是常见骨折之一，各种年龄均可发生，但青少年及儿童多见，占全身骨折的6%左右。
R.诊断要点
（1）有外伤或产伤史。（2）骨折局部肿胀疼痛、畸形。（3）骨折部位压痛，可触及骨摩擦音。（4）骨折分离严重时，骨折端可隆起于皮下。
（5）伤侧上肢不能主动用力上举和后伸。（6）幼儿骨折，压迫锁骨时，病儿则啼哭。（7）X线摄片可明确骨折的类型和移位程度。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）局部制动：儿童青枝骨折或不全性骨折，用颈腕吊带悬吊2—3周。成人无移位的裂隙骨折行8字绷带固定4—6周。
（2）手法复位外固定：锁骨中1/3或中外1/3有移位的骨折，骨折重叠移位小于2cm，于血肿内麻醉，手法复位，方法如下：患者坐在椅子上，抬头挺胸，双肩后伸，术者立于患者背侧，双侧腋窝置棉垫，用8字绷带或锁骨带固定4—6周。定期复查，调整外固定松紧度。
2.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）适应证：（1）有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位明显的骨折。（2）粉碎性骨折合并血管神经损伤。（3）开放性骨折。（4）合并同侧肩胛颈骨折导致不稳定的。（5）多发伤患者或双侧锁骨骨折，为利于术后早期活动的。
（2）手术方法：锁骨骨折切开复位内固定，根据骨折部位选用张力带钢丝或钢板螺丝钉固定，不宜采用单枚克氏针或钢丝内固定，因固定不牢，易导致骨延迟愈合或不愈合；克氏针移位退至皮下顶压皮肤，甚至克氏针移位进入胸腔。术毕用8字绷带固定或患肢悬吊4—6周。
R.处方
R.警示
（1）外固定前应检查有无神经血管压迫症状，并记录在案。（2）外固定时，双侧腋窝置棉垫，防止血管神经受压。（3）外固定期间，应注意观察患肢远端感觉运动情况，桡动脉搏动强弱情况。若发生血管神经受压，应及时解除外固定，必要时行手术治疗。（4）切开复位内固定不宜采用单枚克氏针或钢丝，易导致骨延迟愈合或不愈合。行张力带钢丝内固定时，克氏针尾端折弯埋于皮下，以防止移位。行钢板螺钉固定时，其骨折两端应有各3枚螺钉，以保证足够的强度，利于早期活动。
（5）固定期间应鼓励患者做手指屈伸活动，解除外固定后行肩关节功能锻炼。
二、肩胛骨骨折
肩胛骨骨折较少见。占全身骨折的02%左右，且多发生在肩胛骨体部和颈部。在许多病例中肩胛骨骨折本身不被作为单独的损伤，而是作为局部多发损伤的陪衬。
R.诊断要点
（1）有明显的外伤史。（2）受伤部位肿胀或皮肤有挫伤。（3）骨折部位压痛。（4）肩关节活动时疼痛加重。（5）X线摄片可明确骨折的部位和移位情况。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）局部制动：一般无明显移位或移位不大的肩胛体部骨折、肩胛颈和肩胛盂部骨折，不需手法复位，仅用三角巾悬吊伤肢即可，制动时间3—4周，然后进行功能锻炼。
（2）手法复位局部制动：严重移位的肩胛颈骨折，在局麻下手法复位或将伤肢外展外旋70°位牵引，重量为2—4kg，持续3—4周，然后改用三角巾悬吊2—3周。
2.药物处理消肿止痛。
3.手术治疗
（1）适应证：（1）在冠状或横截面超过40°成角或移位超过1cm不稳定的和移位的肩胛颈骨折。（2）合并同侧锁骨骨折。（3）肩峰和喙突的骨折移位超过5—8mm。（4）肩盂和盂缘骨折，关节内骨折有3—5mm的移位。（5）骨折的疼痛性不愈合。
（2）手术方法：根据骨折的具体位置，使用前入路或后入路并配合相应的手术体位，选用4.0mm空心钉或接骨板与3.5mm的皮质骨拉力螺钉的结合，来增强固定的稳定性。术毕三角巾悬吊3—4周。
R.处方
R.警示
肩胛骨骨折多为粉碎性，亦有横形或斜形，一般无明显移位或移位程度不大，很少需要手术切开复位，行三角巾悬吊即可获得骨性愈合，悬吊期间嘱患者做手指屈伸活动，解除制动后，鼓励患者做肩关节的外展、前屈、后伸及旋转运动，对少数肩关节运动受限者，进行康复治疗。
如行手术治疗，术中最好能用C臂机进行至少2个平面的透视检查，以避免内固定物进入关节内；手术入路中，要避免重要血管、神经的损伤。
三、肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈骨折较常见，各种年龄均可发生，但老年人多见。根据暴力大小，骨折分为裂纹型，外展型，内收型，合并肩关节前脱位。
R.诊断要点
（1）跌倒时手或肘部着地引起。（2）肩部肿胀、疼痛、功能障碍。
（3）局部压痛，被动活动时疼痛加重。（4）纵向叩击试验阳性。（5）有时可听到骨擦音。（6）合并肩关节前脱位时，部分患者有神经损伤，以腋神经多见，臂丛神经也可发生。（7）肩关节前后位和穿胸位片可明确骨折的类型和骨折移位程度。（8）如标准X线片不能清晰显示主要骨折特征及关节面受损情况，可做CT检查加三维重建。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）局部制动：无移位或轻度移位的骨折、老年人的外展嵌插型骨折，用三角巾悬吊并固定伤肩4—6周。
（2）手法复位外固定：骨折明显移位时，需行手法复位，局部血肿内麻醉或臂丛麻醉，患者仰卧位，助手握住伤肢前臂近端，肘关节屈曲90°，另一助手用宽布带绕过腋窝做对抗牵引，根据骨折类型及移位情况，纠正成角，旋转及侧方移位，然后行外展架或超肩石膏托固定，摄X线片复查，若对位满意，则定期门诊复查。
2.药物处理消肿止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）适应证：（1）骨折严重移位，手法复位失败者。（2）骨折断端不稳定，疑有软组织嵌入。（3）病程较长，肿胀明显，不能手法复位。（4）合并肩关节前脱位。（5）年轻患者，其结节骨折移位超过5mm，骨干移位超过2cm，或肱骨头部移位超过40°。
（2）手术方法：肩关节前内侧切口，术中保护头静脉，骨折复位后，根据骨折类型选用松质骨螺钉或支撑钢板内固定，忌用克氏针内固定。
合并肩关节前脱位时，首先取出肱骨头，继之复位，内固定，再按肩关节前脱位整复。切口内置引流管接负压袋，患肢行三角巾悬吊，24—48h拔管，10—14d拆线，4—6周解除外固定进行肩关节功能锻炼。
R.处方
R.警示
肱骨外科颈骨折，应摄X线肩关节前后位及穿胸位片。手法复位外固定后需定期复查，一般每周1次，如骨折再移位，尤其是青壮年则切开复位内固定。肱骨外科颈骨折合并肩关节前脱位，应仔细检查有无神经损伤，除腋神经外，其他神经亦须检查，必要时做肌电图检查，以明确诊断。切开复位内固定时，尽量减少骨折块的暴露，并做植骨的准备，选用松质骨螺钉或支撑钢板固定，忌用克氏针内固定，不但固定不牢，且易产生并发症。笔者曾遇1例肱骨外科颈骨折，在外院行克氏针固定，因克氏针游走，刺破动脉，形成假性动脉瘤，继之压迫桡神经，致前臂伸肌麻痹，切除假性动脉瘤，桡神经仍未恢复，1年后行前臂屈肌代伸肌术。如无其他合适材料，而选用克氏针做内固定时，其尾端须折弯，防止其游走，损伤其他组织。对于复杂的粉碎性骨折的老年患者，可考虑行工期假体置换。
四、肱骨大结节骨折单纯肱骨大结节骨折较少，常与肩关节前脱位和肱骨外科颈骨折同时发生，而前者多见。
R.诊断要点
（1）多为跌伤引起。（2）肩关节外侧肿胀疼痛，局部压痛。（3）肩关节活动障碍，特别是外展位。（4）合并肩关节前脱位呈典型“方肩”畸形，Dugas征阳性。（5）X线摄片可明确骨折移位程度，是否合并其他骨、关节损伤。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）局部制动：无移位的单纯肱骨大结节骨折，老年患者（≥60岁）且移位小于1cm用三角巾悬吊3—4周。
（2）手法复位外固定：合并肩关节前脱位者，脱位整复后，肱骨大结节一般均能复位。X线摄片证实复位满意，患肢行三角巾悬吊，肩关节与胸壁固定3—4周。
2.药物处理消肿止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）适应证：（1）有移位的肱骨大结节骨折，手法复位失败者。（2）肱骨大结节骨折被拉至肱骨头的上方。（3）合并肱骨外科颈骨折移位时。
（4）年轻患者，大结节骨块移位大于5mm。（5）骨折块成角大于40°。
（2）手术方法：
肩关节前内侧切口，显露骨折块，复位，用空心钉或张力带内固定，合并肱骨外科颈骨折时，采用钢板内固定术后患肢悬吊3—4周。
R.处方
R.警示
（1）肱骨大结节骨折较少，需手术治疗者更少，合并肩关节前脱位时，常在肩关节整复时肱骨大结节亦随之复位。合并肱骨外科颈骨折时，需切开复位，钢板内固定。（2）单纯肱骨大结节骨折，外固定3—4周，解除后进行肩关节功能锻炼。合并肩关节前脱位时，必须仔细检查有无神经损伤，并记录，同时向患者交代。（3）手术患者，应解剖复位，内固定应牢固、可靠，以利于患者功能的恢复。
五、肱骨干骨折
肱骨干骨折好发于肱骨的中段，其次为下段，上段最少，而中下1/3骨折易合并桡神经损伤。
R.诊断要点
（1）外伤史、跌伤或直接挤压伤。（2）局部肿胀畸形，功能障碍。
（3）上臂有异常活动和骨擦音。（4）合并桡神经损伤，有腕下垂、虎口部位痛觉减退或消失。（5）X线摄片可明确骨折类型和移位程度。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）局部制动：无移位的肱骨干骨折行管形石膏或功能支具固定8—12周。
（2）手法复位外固定：臂丛麻醉，术者与助手做对抗牵引，先纠正骨折端的重叠、成角及旋转移位，再纠正侧方移位。若骨折在三角肌止点以下应外展位固定，或用外展支架。中下段骨折用“U”形或“O”形石膏固定，并用三角巾悬吊前臂。X线摄片复查，若对位对线满意，则定期复查，发生再移位宜手术治疗。
2.药物处理消肿止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）适应证：（1）肱骨干骨折手法复位失败者。（2）肱骨干骨折，断端疑有软组织嵌入。（3）肱骨干多段骨折。（4）肱骨干骨折合并桡神经麻痹。（5）肱骨干开放性骨折。（6）同一肢体有多处骨折和关节损伤。
（7）双侧肱骨干骨折。（8）病理性骨折。（9）血管损伤。瑏瑠骨不愈合。
（2）手术方法：采用上臂外侧切口，分开肱二、三头肌间隙，在其中下段解剖桡神经并保护之，骨折复位后用钢板或交锁髓内钉固定，忌用钢丝捆扎骨折块，桡神经勿紧贴钢板，以软组织隔开。
R.处方
R.警示
肱骨干骨折，特别是中下1/3骨折，易合并桡神经损伤，术前应检查记录。切开复位内固定时，常规解剖桡神经并加以保护，防止损伤。
神经与内固定物相接触时，应将神经浅置。在闭合性骨折时，桡神经麻痹多为压迫引起，很少为断裂，一旦解除压迫神经功能将逐渐恢复。同时服用神经营养药，可促进神经功能恢复。若神经功能在伤后3—6个月仍未恢复，可结合肌电图检查进行手术探查，行神经松解术。内固定要求牢靠，钢板内固定时，以6孔为宜，也可采用交锁髓内钉固定。若骨折接近上、下关节时，选用解剖型钢板内固定。忌单用螺丝钉内固定，骨折块禁用钢丝捆扎。肱骨干骨折愈合较慢，一般需要3个月或更长时间，术后是否需要外固定则根据骨折类型和内固定是否牢固而定。
解除外固定后，进行肩、肘关节功能锻炼。因内固定选择不当、固定不牢、外固定时间又短，导致骨延迟愈合或不愈合现象时有发生，应引以为戒。行钢板螺钉内固定时，手术医师需有一定经验。
六、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内、外髁上方的骨折，小儿多见，根据受伤机制不同，通常将骨折分为伸展型和屈曲型。
R.诊断要点
（1）有跌伤史。（2）肘关节肿胀、畸形、功能障碍。（3）肘关节上方压痛，活动时疼痛加重。（4）可触及骨擦感和异常活动。（5）合并神经损伤时，有受损神经所支配的感觉运动障碍。（6）X线摄片可明确骨折类型和移位程度。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）局部制动：无移位的肱骨髁上骨折石膏固定2—3周。
（2）手法复位外固定：骨折移位、受伤时间尚短，先行手法复位。
在全麻或臂丛麻醉下，术者和助手做对抗牵引，先纠正侧方移位，然后再纠正前后移位。原则上伸展型骨折屈曲位固定，屈曲型骨折伸直位固定。摄X线片复查，若对位对线佳，则定期复诊，抬高患肢，并密切观察肢体远端感觉运动及血循环情况。如疼痛难忍，手指麻木发绀，手指伸直时疼痛加重，则随时复诊。疑有缺血性肌挛缩，应立即解除外固定，并采取积极措施。若复诊期间骨折再移位，则手术治疗。
（3）骨牵引及外固定：因受伤时间较长，肿胀严重，失去手法复位机会，则行尺骨鹰嘴牵引术。重量为2—3kg。待消肿后5—7d再进行手法复位，石膏外固定，并定期复诊。若骨折再移位，选用手术治疗。
2.药物处理消肿止痛。
3.手术治疗
（1）血管探查术：（1）适应证：骨折复位后，肢体远端疼痛、麻木、桡动脉搏动减弱、感觉异常等早期缺血性肌挛缩表现。（2）手术方法：全麻或臂丛麻醉，取肘正中“S”形切口，解剖正中神经和肱动脉，切断肱二头肌腱膜，松解肱动脉。若动脉破裂则行修补术，如血管痉挛，变细，用05%—1%普鲁卡因行血管外膜封闭，温盐水湿敷，并同时行骨折内固定。
（2）切开复位内固定术：（1）适应证：肱骨髁上骨折，手法复位失败或再移位，合并神经损伤。（2）手术方法：取肘关节外侧或后侧切口，笔者常用后者，术中常规解剖尺神经，骨折复位后，用2枚细克氏针交叉固定，针尾埋于皮下或裸于皮外，肘关节功能位石膏固定2—3周，解除石膏后即进行肘关节功能锻炼，待骨折愈合后，拔除克氏针。
R.处方
R.警示
肱骨髁上骨折，特别是伸展型，若处理不当，易导致Volkman挛缩，其后果十分严重。肱骨髁上骨折手法复位石膏外固定后，应向家长作详细的口头和文字交代：如肢体远端疼痛加重，手指发麻，感觉异常等早期缺血性挛缩时，应立即来院复诊。对这类患者采取积极措施，严密观察，直至手术探查。若无早期缺血性肌挛缩，于伤后3d复查，然后每周摄X线片1次。由于肱骨下端扁而薄，骨折复位后容易再移位，一旦移位则采取手术治疗。肘关节后侧切口，术中须解剖尺神经并保护之，注意内侧克氏针不要与尺神经紧贴以防损伤。外固定时间2—3周，解除后，进行肘关节功能锻炼。肱骨髁上骨折可合并神经损伤，依次为正中神经、尺神经、桡神经。骨折复位后大多数能自行恢复，首诊时应详细检查有无神经损伤，并记录在案。
七、肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，好发于青壮年。骨折常为粉碎性，复位困难，无论采用何种治疗方法，肘关节都将遗留不同程度的功能受限。
R.诊断要点
（1）外伤史，多为暴力引起。（2）肘关节肿胀、畸形，功能障碍。（3）肘关节呈半屈曲状，前臂多处于旋前位。（4）肘部广泛压痛，肘后三角形骨性标志紊乱。（5）合并神经损伤时，有感觉运动障碍。（6）X线摄片可明确骨折类型和移位程度，以及有无合并肘部其他骨与关节损伤。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）局部制动：无明显移位的肱骨髁间骨折行石膏托固定4—6周。