以其大于25%作为肝癌的诊断标准，其敏感性为73.5%—84.3%，特异性为97%—98.6%；有助于早期确诊低浓度AFP阳性的患者。
（3）异常凝血酶原（DCP）：诊断本病的阳性率为55%—75%，在AFP阴性肝癌中的阳性率达61.9%，有助于AFP阴性肝癌的诊断。但其在小肝癌中的阳性率较低，早期诊断价值不够理想。（4）岩藻糖苷酶（AFU）：肝细胞癌的AFU阳性率为81.2%，特异性为83.3%—88.6%，AFP阴性肝癌为76.1%，小肝癌亦达70.8%。但假阳性率较高。（5）γ谷氨酰转肽酶（GGT）同工酶：肝癌患者中的阳性率为50%，特异性为96.5%，在AFP阴性肝癌中的阳性率为72.7%。对AFP阴性或低水平阳性患者的鉴别诊断尤为适用。
3.影像学检查
（1）B超显像：原发性肝癌在B超下常呈低回声或不均质回声光团，周围常有晕圈。本法可检出1—2cm的小病灶，并有助于了解其在肝内的位置及其毗邻的血管关系。
（2）计算机X线体层扫描（CT）：本病在CT图像上平扫时一般为低密度，偶尔可见等密度或高密度。增强扫描时表现为造影剂“快进快出”，强化高峰出现在肝动脉期，但消退迅速。大于5cm的肿瘤通常呈不规则及不均匀的强化。
（3）磁共振成像（MRI）：癌灶在T1加权像上为相对于肝实质的低信号；在T2加权像上为相对高信号，并随回波时间延长，T2加权加大，信号逐渐衰减，而且不均匀。本法能获得横断面、冠状面和矢状面3种图像，对肿瘤与肝内血管的关系显示更佳；对肝癌与血管瘤、囊肿及肝脏局灶性增生等良性病变的鉴别价值优于CT。
（4）肝血管造影术：有创检查，对早期肝癌的确诊和定位有重要价值。可见肿瘤染色、肿瘤血管及其包绕现象。
R.诊断标准
1.AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
2.AFP≤400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；有两种肝癌标志物（DCP、GGT205II、AFU、CA199等）阳性，及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
3.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。
R.治疗程序和处方
1.原发性肝癌I期（无明显肝癌症状和体征，单个肿瘤结节小于或等于5cm）的治疗
（1）手术治疗：原发性肝癌的肝切除术（肿瘤所在的肝叶、肝段及局部根治性肝切除术）。
（2）术后辅助治疗：
1）生物治疗：干扰素α（罗扰素、干扰能、赛若金等）300万—500万Uim2次/周×（3—6）个月。
2）辅助化疗。
2.原发性肝癌II期（症状较轻，一般情况尚好，肿瘤局限于肝脏的一叶或局限于半肝者）的治疗
（1）手术治疗
1）肝癌切除术：对所有可切除的肿瘤均行根治性或姑息性肝癌切除术；2）手术中发现不能切除者
——肝动脉结扎或暂时性肝动脉阻断术；——术中经肝动脉或肝动脉和门静脉双重放置全植入式药物输注装置，术后定期化疗。
方案一：顺铂10mg经动脉化疗泵注入qd×10d为1疗程，休息10d可重复。总量不超过500mg。
方案二：氟尿嘧啶（5FU）500mg经动脉化疗泵注入qod总量5—10g。
——术中射频、冷冻及微波治疗。
（2）非手术治疗：用于不能手术切除的患者。
1）放射介入治疗：经导管肝动脉化疗栓塞（TACE），常用的化疗药物有氟尿嘧啶（5FU）、顺铂、多柔比星（阿霉素，ADM）及丝裂霉素C等；常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵。
2）超声介入治疗
——B超引导下无水乙醇注射；——B超引导下射频治疗或冷冻治疗。
3.原发性肝癌III期（有明显的恶病质、黄疸、腹水和肝外转移之一者，或肿瘤已超过半肝者）的治疗：支持、对症和生物治疗。
4.复发性肝癌（肝内复发）的治疗。
（1）术后1年内复发，单个或多个病灶：B超引导下无水乙醇注射或射频治疗。
（2）术后1年以上复发，单个病灶：再手术肝癌切除，或射频或无水乙醇注射治疗。
（3）同上，多个病灶：TACE治疗，或B超引导下无水乙醇注射或射频治疗。
R.警示
（1）对35岁以上、乙肝和丙肝患者等高危者每隔4个月查1次AFP，有利于及早发现肝癌。（2）目前，外科手术切除仍是治疗原发性肝癌的首选方法和最有效的措施。其他技术如放射介入、射频、冷冻和无水乙醇瘤内注射等，都只能用于不能手术切除的患者。（3）我国肝癌患者的85%合并肝硬化，肝脏储备功能下降，多难以耐受规则性半肝切除。故在根治切除的前提下，应尽量保留正常肝组织，这对保护肝功能，促进术后恢复，减少术后并发症和降低病死率都非常重要。（4）本病手术切除后2年内的复发率高达80%以上，故对术后患者必须密切随访。术前AFP阳性者术后应每个月复查；其他患者则通过B超复查。以便尽早发现复发病灶，尽早治疗。（5）由于本病患者多有肝功能损害，术后辅助治疗应首先注意保护肝功能，以免疫治疗和局部治疗为主，化疗为辅，并严格控制化疗药物的种类和剂量，避免出现“未收其利，先受其害”的结果。
七、继发性肝癌
肝脏是人体内最大的实质性脏器，由肝动脉和门静脉双重供血，血源丰富。原发于全身其他脏器的恶性肿瘤均可转移至肝脏，形成癌瘤，即为继发性肝癌。其中消化系统癌的肝转移远较其他系统癌多，占35%—50%。其转移途径依次为门静脉、肝动脉、淋巴途径和直接蔓延。
R.诊断要点
1.病史凡有肝外癌肿病史，出现肝区癌瘤的临床表现，或在发现肝脏肿瘤的同时，发现其他脏器有原发癌存在，即可诊断为肝转移癌。
2.B超（1）见肝脏内单个或散在多个、大小相仿的结节，可位于肝脏的任何部位。（2）结节呈相对低回声。其周围有更低回声的暗圈包绕，中心常因坏死、液化呈无回声或低回声区，即所谓“牛眼征”。
（3）多无肝硬化表现。（4）CT、MRI所见类似于B超。
3.实验室检查（1）CEA、CA199的检测对胃肠道或胰腺癌肿肝转移的诊断有较大意义。（2）如转移性癌瘤压迫胆管，可出现AKP、GGT和血清胆红素的增高。（3）AFP的检测常为阴性。
R.治疗程序和处方
1.手术治疗可行肝转移癌切除术，其适应证为：
（1）原发癌灶已经切除或能够同时切除、根治者。
（2）转移癌灶为单发或局限于肝脏的一叶，能施行较彻底的肝切除。
2.肝动脉灌注化疗、栓塞适用于原发癌不能切除，或转移肿瘤散在肝的两叶，无法切除者。
3.B超引导下射频或无水乙醇注射。
4.经其他途径化疗。
5.对症、支持治疗。
R.警示
（1）手术切除是治愈继发性肝癌的唯一方法，如肝转移瘤不能切除，则姑息治疗只限于改善生活质量和延长生存时间。（2）部分患者可首先出现肝转移癌的征象，而原发癌部位隐匿，往往须做全面检查方能发现。最常见的原发部位是结、直肠。（3）肝转移癌的原发病为结肠癌者如能及时手术切除往往能得到良好的效果，有报道其术后5年生存率达45%，所以应积极争取手术切除。（4）根据肝转移癌出现距结肠癌切除时间的长短，其患者的预后也不同。肝转移灶与原发癌同时出现的患者，5年生存率为10%；原发癌切除后2年内出现者为20%；2年后出现者为30%。
八、胆道闭锁
胆道闭锁是新生儿期一种少见的严重黄疸性疾病，未经治疗的病儿多数在2岁前死于肝硬化和肝功能衰竭。目前认为，本病不是一种先天性发育畸形，而是病儿出生前后不久，其肝胆系统一种破坏性炎症过程的终末结果。其病原可能是乙型肝炎、风疹和疱疹等病毒。
R.诊断要点
1.临床表现（1）病儿于出生后1—2周出现持续性黄疸并逐渐加深。粪便逐渐呈陶土色，甚至白色。尿色呈浓茶样。（2）体检可见病儿腹部膨隆、肝脾大、腹壁静脉怒张和腹水。（3）如未经治疗，病儿于1岁左右，多因胆汁性肝硬化、门静脉高压和肝性脑病而死亡。
2.辅助检查（1）实验室检查：主要目的是与新生儿肝炎鉴别。
（1）血清胆红素：持续上升，可高达85—340μmol/L；而肝炎病儿则随病程延长逐渐下降。（2）血清碱性磷酸酶：可超过40U，并于出生90d后继续上升；而新生儿肝炎则很少超过40U，且于90d后逐渐下降。
（3）血清γ谷氨酰基移换酶：在大部分胆道闭锁病儿高峰值高于300U/L，呈持续高水平或者迅速增高状态。（4）PLP（血清5′磷酸吡多醛）：在胆道闭锁病儿的血中明显升高，尿中PLP略升高，但意义尚未肯定。（5）血清亮氨酸肽酶活性：胆道闭锁病儿超过500U，呈持续高水平或迅速增高状态。肝炎病儿很少超过500U，而且在病情好转时迅速下降。（6）BSP（溴磺肽钠）血浆清除分析：胆道闭锁的特点为胆汁分泌相缺如。因此若有胆汁分泌相存在则可排除胆道闭锁的可能。
但反之，则不能排除肝炎。（7）十二指肠液分析：胆道闭锁病儿的十二指肠液中无胆红素或其量甚微，从未发现有胆汁酸。本法无损伤，结果较可靠，不须特殊设备，易于推广。
（2）放射性核素检查：（1）应用99mTc标记的IDA（氮亚胺乙酸）等肝胆显影药物，借助γ照相观察肝胆系统的功能状态，24h内消化道未见放射性药物者为胆道闭锁。（2）131I标记的玫瑰红（131IRB）排泄试验：观察粪便排泄情况及肝胆系统扫描相，胆道闭锁病儿大便排泄值＜5.8%，而新生儿肝炎几乎都在10%以上。
（3）B超检查：胆道闭锁病儿的肝外胆道不能探出，胆囊瘪小或无法探及，肝大伴脾大。新生儿肝炎时肝内外胆管、胆总管和胆囊为正常图像。
（4）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：对B超显示有肝内胆管扩张的病儿，术前行PTC检查能了解肝内外胆道的病变，明确梗阻部位，确定术式。
（5）磁共振胰胆管成像（MRCP）：可无创显示肝内、外胆管和胰管。
R.治疗程序和处方
1.重建胆道胆道闭锁的治疗手段只有手术重建胆道，最好在出生后6—8周内进行。
（1）胆肠RouxenY吻合术：适用于I型病儿。
（2）肝门胆囊吻合术：选择性用于II型病儿。
（3）肝门空肠RouxenY吻合术（Kasai手术）：适用于I—III型病儿。
2.肝移植术适用于内引流手术后仍有持续性黄疸，出现肝硬化和门静脉高压症的病儿。
（1）减体积肝移植术。
（2）亲属活体供肝肝移植术。
R.警示
1.本病早期诊断较困难，须与新生儿黄疸疾病，尤其是新生儿肝第五章普通外科210炎鉴别。
2.胆道闭锁病儿手术的最佳年龄是在出生后60d内，否则，肝硬化将迅速发展至不可逆。
3.本病的分型，在很大程度上决定了病儿的手术方式及预后。根据胆道闭锁的解剖形态，可分为肝内型和肝外型。肝外型又分为以下三型：
I型：胆总管闭锁：Ia.胆总管下端闭锁；Ib.胆总管高位闭锁。
II型：肝管闭锁（三个亚型）。
III型：肝门区胆管闭锁（六个亚型）。
4.预后本病不经手术治疗无生存希望。开展Kasai手术后，仍有半数以上的病儿术后继发黄疸，最后死于肝功能衰竭。对于这些病儿，肝移植术是其最终的希望。
九、胆道蛔虫症
蛔虫进入胆总管、胆囊和肝内胆管所引起的疾病，统称为胆道蛔虫症。本病是肠蛔虫病的主要并发症，亦是我国农村和东南亚地区常见的急腹症之一。
R.诊断要点
（1）剑突下突然发作的钻顶样剧烈绞痛，呈阵发性。间歇期患者安静如常。（2）腹痛发作时体征不明显，仅有右上腹深压痛。这是胆道蛔虫症的特征。（3）有呕吐蛔虫史。（4）B超检查可发现虫体影像。必要时，可做CT或MRCP，除可直接证实胆道蛔虫外，还可发现或排除同时存在的其他胆道疾病。
R.治疗程序
1.一般处理禁食、补液；防止并发症的发生。
2.药物处理驱蛔治疗。镇痛、解痉；控制感染，促使蛔虫从胆道退出。
3.手术治疗
（1）经内镜取虫术：适用于非手术疗法无效而疼痛持久不缓解者。
（2）手术疗法：胆总管切开取虫，T管引流术。适用于症状不缓解，出现急性重症胆管炎等并发症者。
R.处方
R.警示
（1）胆道蛔虫症的处理重在防治肠道蛔虫病，一旦发现，应及时予以驱蛔治疗。（2）发生胆道蛔虫症后，应尽量先用非手术治疗，只有在治疗无效或出现并发症时，才考虑手术治疗。（3）手术的主要步骤是胆总管探查、取虫，T管引流，除非胆囊已有严重的炎症，不要轻易切除，特别是儿童。
十、急性胆囊炎
急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，本病90%以上是在由结石引起的胆囊慢性炎症的基础上发生的。胆汁滞留和细菌感染是其两大主要病因。
R.诊断要点
1.右上腹痛呈持续性，可向右肩胛部放射。严重的可出现阵发性剧痛，伴恶心、呕吐、畏寒、发热。
2.体征（1）右上腹压痛、反跳痛和肌紧张。（2）墨菲（Murphy）征阳性，有时可扪及肿大和有触痛的胆囊。（3）炎症重时可有轻度黄疸。
3.白细胞计数值增高，一般为（1—1.5）×1010/L，中性粒细胞比例增高。
4.B超胆囊肿大，胆囊壁增厚（≥4—5mm），呈双层；胆囊内部回声异常。
5.99mTcEHIDA（核素扫描）胆囊不显影。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）禁食，胃肠减压。
（2）静脉输液，纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。
2.药物处理（1）解痉、镇痛。
（2）抗感染治疗。3.手术治疗
（1）胆囊切除术：标准治疗方案。
1）开腹胆囊切除术。
2）腹腔镜胆囊切除术，适用于有选择的轻型患者。
（2）胆囊造瘘术：为暂时处理性质的手术。仅用于患者对手术耐受力极差，而又必须及时引流和解除梗阻时。
R.处方
R.警示
1.急性胆囊炎的手术指征（1）诊断明确、合并结石、有反复发作的急性胆囊炎患者。（2）非手术治疗24—48h无效，病情加重者。
（3）就诊时已发病多日，局部及全身中毒症状严重者。（4）出现黄疸、急性胆管炎表现及局限性腹膜炎者。
2.胆囊切除术是本病的标准术式；胆囊造瘘术仅适用于少数病情危重、不能耐受手术，胆囊炎症严重、形成周围脓肿、解剖关系不清，或技术条件不具备时。
3.急诊胆囊切除术最好在发病3d内进行。此时胆囊三角处炎症、水肿和粘连较轻，手术风险较小；如发作1周以上，病情能够控制，则最好待3个月后择期手术。
4.非结石性急性胆囊炎患者，特别对术后、创伤、危重患者和老年人，往往病情急重，胆囊易于坏死、穿孔，一旦延误诊治，病死率可高达40%—70%，必须高度重视，积极创造条件，尽早手术治疗。
5.对于高危患者，胆囊造瘘术是一种非常有用的救命的术式，但术中应注意尽可能取出结石，方有可能避免再次手术。
十一、慢性胆囊炎