1.腹壁闭合伤分挫伤和血肿。前者可在腹壁的任何部位，后者则多局限于一侧腹直肌鞘内，为腹直肌断裂或腹壁下血管断裂所致。
2.腹壁开放伤按腹膜是否破损分穿透伤和非穿透伤。前者多伤及内脏，可再分为贯通伤和盲管伤，后者偶尔也可因冲击效应而引起腹内脏器损伤。
3.症状以局部疼痛为主，开放性伤者可有出血。
4.体格检查闭合伤的局部可见皮肤软组织青紫、肿胀，局部压痛明显，血肿多表现为不能移动的痛性包块；开放伤多可见局部出血性伤口；腹内脏器损伤多有移动性浊音阳性、脾浊音区出现、肝浊音区扩大和低位前肋骨骨折征阳性等体征，合并腹内脏器损伤时多有失血性休克的表现。
5.辅助检查
（1）血常规检查：可见白细胞计数增多和血红蛋白下降。（2）尿常规检查：可见红细胞较多。（3）胸部X线正位片：可见低位前肋骨骨折。（4）腹部B超：可见腹腔内有明显积液和实质性脏器形态不完整。
（5）腹部CT：可见腹腔内积液和实质性脏器形态不完整。（6）诊断性腹腔穿刺：可见血液或血性液体。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）腹壁闭合伤：24h内局部冷敷，24h后局部热敷。
（2）怀疑有腹内脏器损伤：留观至少8h，有条件时行B超或CT检查。
（3）肯定有腹内脏器损伤：快速建立1—2条可靠的静脉通道，急诊手术。
2.药物处理对症、止血、抗感染、破伤风抗毒素注射治疗，必要时输液、代血浆或全血。
3.手术治疗开放伤者清创缝合，对疑有腹内脏器损伤者急诊剖腹探查，术中行相关脏器损伤的处理。
R.处方
R.警示
（1）所有腹壁创伤均应排除腹内脏器的合并伤。（2）所有穿透伤均应视为合并腹内脏器损伤。（3）闭合伤和非穿透伤时肠鸣音正常多提示腹内脏器完好，可暂行观察。（4）伤后腹水征的存在（体检及B超、CT）多提示有腹内脏器损伤。（5）为了避免漏诊和误诊，建议常规观察24h。（6）剖腹探查中应顺序检查实质性脏器、空腔脏器、腹膜后脏器和膈肌，如遇腹膜后血肿，原则上应行血肿探查，避免术中漏诊是最重要的。
十三、腹膜后血肿（腹膜后出血）
腹膜后血肿最常见的原因是骨盆及脊柱骨折，其他还有腹膜后脏器破裂，如肾、膀胱、十二指肠和胰腺等，也可能是腹膜后肌肉、血管等软组织的损伤。腹部大血管损伤多由穿透伤所致，多因出血迅猛而在现场死亡，偶有送至医院者，只有迅速果断地开腹探查，才有可能获救。
R.诊断要点
1.腹膜后血肿的表现并不典型，且多被合并伤所掩盖，经常是在手术中被发现。
2.症状腹痛、腰背痛、腹胀，伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，血肿较大者可有口渴、头晕等失血症状。
3.体格检查生命体征不稳定，休克征象迅速出现。腹胀明显，且呈进行性加重。肠鸣音减弱，腹水征阳性，部分患者可出现腰胁部瘀斑（GreyTurner征），有时可在直肠指检时触及骶前波动性包块。
4.辅助检查（1）血常规检查：短时间内可出现白细胞计数增多和血红蛋白下降。（2）尿常规检查：可见红细胞较多。（3）腹部X线正（第二节）腹壁、腹膜、网膜、系膜和腹膜后间隙疾病位片：可见骨盆和（或）脊柱骨折。143（4）腹部B超：可见腹腔内有少量积液和肠胀气。（5）腹部CT：可见腹腔内少量积液和腹膜后血肿。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）绝对卧床，必要时加用骨盆悬吊牵引。
（2）短期禁食，排除腹内脏器损伤后加强肠内营养。
（3）当疑有腹膜后脏器和（或）大血管损伤引起的腹膜后血肿时，快速建立1—2条可靠的静脉通道，并准备急诊手术。
2.药物处理同“十二、腹壁创伤”。
3.手术治疗急诊剖腹探查。
R.处方
R.警示
（1）手术中原则上应行血肿探查。（2）术中考虑大血管损伤时应请血管外科台上紧急会诊。
十四、急性腹膜炎
腹膜壁层和（或）脏层因各种原因（细菌、化学等）受到刺激或损害而发生急性炎症反应时称为急性腹膜炎，其分类可按发病机制分为原发性和继发性两种，也可按病因分为细菌性和非细菌性两种，还可按累及范围分为弥漫性和局限性两种。
R.诊断要点
1.原发性腹膜炎较少见，是腹腔内无原发疾病或感染病灶存在而发生的腹膜炎，也称为自发性腹膜炎。多见于患有严重慢性病的3—9岁儿童，以女孩多见，成人较少见。
2.继发性腹膜炎较多见，是腹膜受到来自腹膜腔内感染病灶，或炎性渗出，或胃肠道内容物的直接刺激和损害而发生的急性炎症，也可以是外伤和手术所致。
3.症状（1）腹痛：是就医的重要主诉，多在原发病灶处开始，也在原发病灶处最明显，多为持续性，一般很剧烈。（2）恶心、呕吐：是最常见的伴随症状，可随病情的加重而加重。（3）发热：随病情的发展而出现，随病情的加重而上升。（4）脉速：多随发热的出现而出现，如体温下降而脉搏仍快，则为病情恶化的征兆。
4.体格检查（1）腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。
（2）腹水征：移动性浊音阳性。（3）腹式呼吸减弱，腹部明显膨隆，肠鸣音明显减弱或消失。
5.辅助检查（1）血常规检查：白细胞计数明显增多，可接近或超过20×109/L，中性粒细胞比例可高达90%以上，并出现核左移和中毒颗粒。（2）尿常规检查：常出现蛋白和管型，有时尿酮体也呈阳性。
（3）腹部X线正位片：可见膈下游离气体、肠襻胀气、肠间隙增宽和腹膜外脂肪线模糊或消失。（4）腹腔穿刺液检查：可见到浑浊腹水，可有臭味，白细胞计数明显增多，涂片革兰染色可见细菌，细菌培养可有细菌生长，还可行淀粉酶等检查。
R.治疗程序
R.警示
（1）急性腹膜炎诊断成立之后，都应住院治疗。（2）怀疑急性腹膜炎时都应留观，必要时剖腹探查。
十五、结核性腹膜炎
由结核杆菌引起的慢性、弥漫性的腹膜特异性感染称为结核性腹膜炎，也称腹膜结核。多继发于腹腔内脏的结核，如肠结核、盆腔结核和肠系膜淋巴结核等。可见于各种年龄，女性多见。
R.诊断要点
1.急性型较少见，多为粟粒性结核血行播散所致，也可为腹腔内结核病灶（如肠系膜淋巴结核）突然破裂所致。临床上常有急性腹痛，且很快弥散到全腹。病史中可有低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻和贫血等结核毒性症状，但全身中毒症状与体征均不如细菌性腹膜炎严重。
2.慢性型较常见，病史中可有低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻和贫血等结核毒性症状。其中腹水型以腹水为主要表现，粘连型以腹痛为主要表现，干酪型以痛性肿块和慢性肠梗阻为主要表现。
3.体格检查腹膜刺激征中的腹肌紧张具有特点，表现为腹壁柔韧感，也有人形容其像揉面感，另外还可有移动性浊音阳性和腹部肿块等。
4.辅助检查（1）实验室检查：白细胞计数正常，轻至中度贫血，血沉增快。（2）腹水检查：腹水多呈草黄色，静置后易凝固成块，蛋白定量在25g/L以上，镜检白细胞以淋巴细胞和单核细胞为主，应用PCR（多聚酶链反应）方法可确定腹水是结核性。（3）X线胸部平片：可发现肺结核的存在，腹部平片可发现腹膜增厚和淋巴结钙化影，全消化道钡餐可发现不全性肠梗阻和肠管局限性狭窄。（4）B超和（或）CT：可发现非特异性的腹腔积液和不全性肠梗阻。（5）腹腔镜检查：对腹水型患者具有确诊意义，除直视下可见到腹膜、网膜和内脏表面有灰白色结节、浆膜失去正常光泽外，还可行活检。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）卧床休息。
（2）高热能、高蛋白、高膳食纤维饮食，必要时给予肠外营养。
2.药物治疗治疗性或试验性抗结核治疗均可，一般连续用药12—18个月。
3.手术治疗对并发急性完全性肠梗阻，或肠穿孔，或肠系膜淋巴结破溃引起的急性腹膜炎均应果断手术探查，术中根据情况选择术式。
R.处方
R.警示
（1）不要把结核性腹膜炎一律都视为手术禁忌证。（2）腹膜炎手术前和手术中都应考虑到结核性的可能。（3）术后加强营养和正规抗结核治疗是促进康复和避免复发的关键。
十六、膈下脓肿
位于膈肌以下、横结肠及其系膜以上间隙内的脓肿均称为膈下脓肿。
R.诊断要点
1.病史凡腹腔炎症经治疗后或腹腔手术后出现感染征象，但部位不明和原因不清时，要高度警惕膈下脓肿的可能。
2.全身症状首要表现是发热，初起时为弛张热，脓肿形成后为稽留热，并可伴有脉速、乏力、盗汗、虚弱、消瘦等。
3.局部症状脓肿部位持续性钝痛，咳嗽和深呼吸时加重，并可向相应肩或背部放射，脓肿刺激膈肌时会有顽固性呃逆和胸痛、气促等胸膜反应。
4.体格检查胸式呼吸和腹式呼吸均减弱，局部皮肤温度升高，严重时局部皮肤可出现凹陷性水肿。
5.辅助检查（1）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。（2）X线检查：肝脏正位平片可见患侧膈肌升高，患侧肋膈角模糊，膈下可见气液平面，钡餐可见胃受压移位。（3）B超检查：可早期发现膈下液性肿块，并可在治疗中监测脓肿大小的变化，必要时可在B超引导下行实时脓肿穿刺引流。（4）CT检查：定位可靠，可清楚地观察脓肿的位置、大小、形态及其与周围脏器的关系，必要时也可引导穿刺。
R.治疗程序
1.一般处理高蛋白高热量易消化饮食。
2.手术治疗
（1）膈下脓肿较小时：B超引导下行脓肿穿刺抽脓。
（2）膈下脓肿较大时：B超引导下穿刺置管行脓肿引流，必要时可行开腹手术引流脓肿。
R.处方
R.警示
（1）膈下脓肿诊断成立之时，就应考虑有糖尿病、结核和重度营养不良的存在，并对其作出必要的处理。（2）如是手术后出现的膈下脓肿，应尽可能采用非手术疗法。（3）无论采取何种引流，引流都必须充分，必要时可行冲洗和（或）灌洗。
十七、盆腔脓肿
位于直肠膀胱陷凹（男性）或直肠子宫陷凹（女性）的脓肿均称为盆腔脓肿。
R.诊断要点
1.病史有腹部急性炎症、外伤或手术史。
2.全身症状因盆腔腹膜吸收能力较低，故全身中毒症状较轻，但也可出现发热、乏力和食欲不振等表现。
3.局部症状常有下腹钝痛或不适，也可有典型的直肠刺激症状和膀胱刺激症状。前者表现为腹泻，每日可排便数十次，每次量少，呈黏液便，有里急后重感，而后者表现为尿急、尿频、尿痛甚至排尿困难。
4.体格检查可有下腹部深压痛，但肌紧张不明显，直肠指检可触及直肠前饱满并有触痛的包块。
5.辅助检查（1）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。（2）B超检查：可发现盆腔液性包块，并测量其大小和评估其液化程度。
R.治疗程序和处方
1.一般处理物理疗法，热水坐浴，温盐水灌肠等。
2.药物处理同“十六、膈下脓肿”。
3.手术治疗B超引导下经直肠前壁或阴道后穹隆穿刺脓肿行切开引流术。
R.警示
腹部手术后（尤其是下腹部手术后）出现全身中毒症状，并伴有直肠或膀胱刺激症状时，要高度警惕本病的存在。
十八、髂窝脓肿
位于髂窝的脓肿称为髂窝脓肿。以男性青壮年为多，致病菌以金黄色葡萄球菌为主，其次为链球菌和大肠杆菌。其感染途径可经血行感染或淋巴感染后细菌到达髂窝引起，均为继发性感染。
R.诊断要点
1.全身症状寒战，高热，食欲不振，恶心呕吐，全身乏力等中毒症状。
2.局部症状髂窝部疼痛。
3.体格检查腹股沟上外方肿块，有触痛，并可有波动感，表皮红肿，皮温明显升高，同侧髋关节强直性屈曲挛缩。
4.辅助检查（1）实验室检查：白细胞计数明显增多，中性粒细胞比例增高。（2）B超检查：可在髂窝处发现液性肿块。（3）诊断性穿刺：
可吸出脓液。
R.治疗程序和处方
1.营养支持疗法同“十六、膈下脓肿”。
2.液化不明显时采用局部热敷、理疗、中药外敷等非手术疗法。
3.液化明显时行脓肿切开引流术。
4.药物治疗同“十六、膈下脓肿”。
R.警示
诊断本病时，应考虑有糖尿病、结核和重度营养不良同时存在。
十九、腹膜假黏液瘤
本病又名腹膜胶质瘤，主要由阑尾黏液囊肿和卵巢的黏蛋白囊腺瘤或卵巢囊腺癌破裂所致，是一种低度恶性的黏液腺癌。其他罕见病因还有子宫癌、肠道黏液性囊腺癌、脐尿管囊腺瘤、脐肠系膜黏液性囊肿、胆总管癌和腹膜间皮细胞癌等。
R.诊断要点
1.病史进行性腹胀或腹痛是患者就诊的主要原因。
2.症状由于黏液样物和上皮细胞同时进入腹腔，刺激腹膜引起症状，并可粘连成块，同时不断分泌黏液，致使大量黏液潴留于腹腔内，形成所谓“胶腹”。
患者早期出现腹部膨隆而一般健康情况良好，后期则常有腹胀、便秘、食欲不振和消瘦等表现。
3.体格检查常可发现腹部有包块和腹水，腹壁扪诊有揉面感或如硬橡皮感。
4.辅助检查（1）B超检查：腹部可见液平面。（2）CT检查：常可见腹腔内和肠腔外的实质性肿块。（3）腹腔诊断性穿刺检查：可抽出黏液胶样物，如果该物特别黏稠，则可呈白色。
R.治疗程序和处方
早期手术治疗，切除原发病灶，尽可能清除腹腔内的假性黏液或黏液样物。
无具体药物处方。
R.警示
（1）原则上应争取早期剖腹探查。（2）对遗留的肿瘤组织可于术中在腹腔中放置塑料管，术后可经此管注入抗癌药物（如噻替哌40mg，每周1次；或氟尿嘧啶500—1000mg，每周1次）。（3）如再次复发，可再次手术及腹腔内注入抗癌药物治疗，以减轻症状。
二十、腹膜间皮细胞瘤
本病是唯一源于腹膜间皮细胞的肿瘤，约占全身间皮细胞瘤的25%。可发生于任何年龄，但以40—60岁多见。男性多于女性，恶性多见，良性罕见。
R.诊断要点
1.石棉接触史发病与石棉接触的间隔时间可以很长，常在30年以上。
2.症状常呈持续性腹部隐痛或发作性腹部绞痛。
3.体格检查90%以上患者可发现黄色或血性腹水，部分患者可发现不同部位和不同大小的腹部肿块，部分患者可有肠梗阻表现。4.辅助检查（1）诊断性腹腔穿刺：在腹水中发现异型间皮细胞最具诊断意义，腹水多为渗出性，透明质酸增高，应与结核性腹膜炎和转移瘤鉴别。（2）B超和（或）CT检查：可发现薄片状肿物。（3）X线检查：腹部平片可见肠梗阻的表现。（4）腹腔镜检查：可见腹膜表面布满结节和斑块，活检可证实诊断。
R.治疗程序和处方
1.手术仅限于早期局限型，应尽可能切除所有肿瘤。
2.腹腔化疗术毕腹腔内灌注多柔比星（阿霉素）100mg，或顺铂（DDP）20mg的稀释液300—500ml，或中人氟安（植入用缓释氟尿嘧啶）100mg×6。
3.化疗疗效不显著，可用环磷酰胺、氮芥、噻替哌等抑制腹水增长速度。
4.放疗疗效不显著。
R.警示
对不明原因血性腹水者要警惕本病。
二十一、腹壁硬纤维瘤
本病发生于腹壁筋膜，为无包膜浸润性纤维瘤，很少转移，女性多见，尤其多见于妊娠或近期分娩的妇女，也可发生在手术切口附近，好发于腹直肌腱膜，属良性肿瘤，但易复发。
R.诊断要点