（1）血常规：血小板多为（1000~3000）x109/L，涂片可见聚集成堆，大小不一，有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片。白细胞计数增多，常在（10~30）x109/L之间。部分有嗜酸和嗜碱性粒细胞增高，可有中、晚幼稚粒细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。少数患者可伴红细胞增多。
（2）骨髓象：各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主。原始及幼巨核细胞均增多，并有大量血小板形成。骨髓活检有时伴轻至中度纤维组织增多。
（3）血小板及凝血功能试验：多数患者血小板黏附率降低，ADP诱发的血小板聚集功能异常，血小板因子栿有效性降低。凝血检查一般正常。少数患者呈高凝状态。出血时间、凝血酶原消耗试验及血块回缩等可异常。
2.次要检查染色体检查结果不一。可出现异常核型，多为C组染色体的增多或缺失，另可有Ph1染色体、超二倍体、二倍体和G组染色体变化等。有认为21q-可能是本病染色体畸变的一个重要特征。
3.检查注意事项应注意除外继发性血小板增多症并与其他骨髓增殖性疾病鉴别。
治疗要点
（一）治疗原则
减少血小板以控制和预防出血、血栓形成和栓塞。
（二）具体治疗方法
1.骨髓抑制药物血小板在1000x109/L以上者，可用白消安4~8mg/d、环磷酰胺100~200mg/d、羟基脲15mg/（kg·d）等均有一定疗效，需3~4周或更长时间以获缓解。血小板再度增多时可重复使用。
2.放射性核素32P为治疗本病的重要手段。效果佳，见效快。可口服或静脉注射，首次剂量为（11.1~14.8）x107Bq，必要时3个月后重复给药。
3.干扰素α（IFN-α）对人巨核细胞前体细胞有抗增殖作用，故对本病亦有效。但停药后易复发。
4.血小板单采术可迅速减少血小板量，改善状态。在手术前、伴急性胃肠道出血的老年患者、分娩前及骨髓抑制药不能奏效时采用。据病情和需要决定血小板置换次数和间隔期。一般多与其他疗法并用。
5.出血和血栓、栓塞的治疗出血以继发于血栓形成者较多。可选用抗血小板黏附和聚集的药物（如双嘧达莫、阿司匹林）能改善出血倾向。如发生血栓形成或栓塞，可用纤溶激活剂治疗。
（三）治疗注意事项
注意本病既有血栓形成又容易出血。
三、原发性骨髓纤维化
原发性骨髓纤维化（症）（MF）简称骨纤，为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血（或称髓外化生），主要病变在脾，其次在肝、淋巴结等。典型临床表现为幼粒、幼红细胞性贫血，脾显著增大，不同程度的骨质硬化，骨髓常干抽。
临床特点
1.主要表现贫血和脾大压迫引起的各种症状。
2.次要表现由代谢增高所致低热、出汗、心动过速。少数有骨骼疼痛和出血。严重贫血和出血为本症晚期表现。巨脾是本病特征，质多坚硬，表面光滑，无触痛。
3.误诊分析
（1）需除外继发性骨髓纤维化，多见于恶性肿瘤、感染（主要是结核）和暴露于某些毒物和电离辐射后、骨髓转移瘤所致者，一般病程短，脾略大，骨髓中可找到瘤细胞，部分可找到原发病灶，纤维化也较局限。
（2）与CML、PV等其他各类骨髓增生性疾病相鉴别。
辅助检查
1.首要检查
（1）血常规：正细胞性贫血。约70%的病例血片中出现幼红、幼粒细胞，成为本病的特征之一。网织红细胞轻度增高（2%~5%）。粒细胞碱性磷酸酶活性约70%患者增高。
（2）骨髓象：病程早期，常见骨髓有核细胞，特别是粒和巨核细胞，但后期增生低下，有时有局灶性增生现象。因骨质坚硬，常呈“干抽”现象，需要行骨髓活检。
2.次要检查
（1）脾穿刺、肝穿刺：有髓外造血现象。
（2）X线检查：30%~50%患者有骨质硬化征象，典型X线表现是骨质密度增加，并伴有斑点状透亮区，呈“毛玻璃”样改变。
3.检查注意事项骨髓活检通常为必需的检查。
治疗要点
（一）治疗原则
治疗原则为改善贫血及因脾大引起的压迫症状。
（二）具体治疗方法
1.纠正贫血严重贫血可输红细胞。红细胞生成素水平低者可用人重组EPO。如合并溶血，可选用泼尼松。
2.烷化剂治疗适用于骨髓造血障碍不明显同时伴白细胞计数和血小板明显增多的患者。
3.干扰素骨髓纤维化伴血小板增多者疗效较好。剂量为每次300万~500万U，皮下注射，每周3次。
4.脾切除适应证如下。
（1）巨脾有明显压迫症状或脾梗死疼痛不止者。
（2）严重溶血性贫血。
（3）血小板明显减少伴出血。
（4）肝门静脉高压症并发食管静脉曲张破裂出血。脾切除后可使肝迅速增大或血小板增多，加重血栓形成，因而应权衡利弊，慎重考虑。
（三）治疗注意事项
1.患者使用烷化剂可引起骨髓抑制，注意复查血常规。
2.脾切除有可能使贫血进一步加重，应慎重选择。
3.部分患者合并贫血性心脏病、心力衰竭、感染等；部分患者可转化为急性白血病。
淋巴瘤
淋巴瘤是起源于淋巴结和结外淋巴组织的免疫系统的恶性肿瘤。淋巴瘤通常以实体瘤形式生长，其特征性的临床表现是无痛性进行性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗等全身症状。淋巴结、腭扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位，因淋巴瘤累及部位不同而有各种临床表现。组织病理学上淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
临床特点
（一）主要表现
1.霍奇金淋巴瘤多见于青年，儿童少见。常见症状是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结进行性肿大（占60%~80%），其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。如果淋巴结压迫神经，可引起疼痛。少数患者仅有深部淋巴结肿大。深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，例如纵隔淋巴结肿大，可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫症等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症等。
2.非霍奇金淋巴瘤可见于各年龄组，但随年龄增长而发病率增多。男性较女性为多。大多以无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首要表现，但较HL为少。易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好外，NHL一般发展迅速，易发生远处扩散。
（二）次要表现
1.霍奇金淋巴瘤
（1）一些HL患者（30%~50%）以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，常已有腹膜后淋巴结累及。部分患者还有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HL的唯一全身症状。
饮酒后引起淋巴结疼痛是HL特有的表现，但并不是每例患者都是如此。
（2）体格检查可发现脾大，肝实质受侵可引起肝大和肝区压痛，少数患者伴有黄疸。
（3）HL尚可侵犯各系统或器官：例如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊髓压迫症等。带状疱疹好发于HL，占5%~16%。
2.非霍奇金淋巴瘤咽淋巴环病变通常占NHL的10%~15%，发生部位最多在软腭、腭扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大等表现。
胸部以肺门及纵隔受累最多见，半数有肺部浸润和（或）胸腔积液。尸解中近1/3可有心包及心脏受侵。NHL较HL更有结外侵犯倾向，结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。
（1）NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹部肿块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等，因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。肝经活检证实1/4~1/2受累，脾大仅见于较后期病例。原发于脾的NHL较少见。
（2）中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者为1/3~2/3。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之。
（3）皮肤表现较HD为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。尸解33.5%有肾损害，但有临床表现者仅23%，主要为肾肿大、高血压、尿素氮潴留及肾病综合征。
（三）误诊分析
淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相鉴别。结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。以发热为主要表现的淋巴瘤，需与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和恶性组织细胞病等鉴别。结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。根据组织病理学作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。
辅助检查
（一）首要检查
1.实验室检查
HL常有轻或中等贫血，少数白细胞计数轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约1/5患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。骨髓片找到RS细胞有助于诊断HL骨髓浸润。骨髓浸润大多由血源播散而来，骨髓穿刺涂片阳性率仅3%，但活检法可提高至9%~22%。
NHL白细胞计数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。
约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病。
2.影像学检查
（1）浅表淋巴结的检查：B超检查和淋巴结核素显像可以发现体格检查时触诊的遗漏。
（2）纵隔受累的检查：胸部摄片了解纵隔增宽、肺门增大及肺部病灶情况，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。
（3）腹腔、盆腔的淋巴结检查：CT是腹部检查首选的方法。
CT阴性而临床上怀疑时，才考虑做淋巴管造影。B超检查准确性不及CT，重复性差，受肠气干扰较严重，但在无CT设备时仍不失是一种较好的检查方法。
（4）肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素显像及MRI只能查出单发或多发结节，对弥漫浸润或粟粒样小病灶难以发现。一般认为有两种以上影像诊断同时显示实质性占位病变时才能确定肝脾受累。正电子发射计算机断层显像（PET）可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶，是一种根据系列化影像来进行肿瘤定性诊断的方法。
3.病理学检查选取较大的淋巴结，避免挤压，完整地切开、取出，在玻片上作淋巴结印片，然后迅速置固定液中送检。必要时需结合免疫组化、遗传学及分子生物学检查确定具体的细胞类型。
（1）B细胞肿瘤WHO分类（2001）：
1）前体B细胞肿瘤：前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤。
2）成熟B细胞肿瘤：慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴、细胞性淋巴瘤、B-幼淋巴细胞性白血病、淋巴浆细胞性淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤、毛细胞性白血病、浆细胞骨髓瘤、骨的孤立性浆细胞瘤、骨外浆细胞廇、MALT淋巴瘤、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞巴瘤、纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、原发性渗出性淋巴瘤、Bur-kitt淋巴瘤/白血病。
（2）T和NK细胞肿瘤WHO分类（2001）：
1）前体T细胞肿瘤：前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤。
2）成熟T和NK细胞肿瘤：T-幼淋巴细胞性白血病、T-大颗粒淋巴细胞白血病、侵袭性NK细胞白血病、成人T-细胞白血病/淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤、肠病型T-细胞淋巴瘤、肝脾T-细胞淋巴瘤、皮下脂膜炎样T-细胞淋巴瘤、莗样肉芽肿、Sezary综合征、原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤、周围T-细胞淋巴瘤（非常殊性）、血管免疫母细胞性T-细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤。
（二）次要检查
疾病活动期有红细胞沉降率增速，血清乳酸脱氢酶活力增高。
乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼。可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血。NHL可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆IgG或IgM，以后者为多见。必要时进行脑脊液的检查。
（三）检查注意事项
淋巴结活检时尽量切取大而完整的淋巴结，根据HE染色结果结合免疫组化必要时结合遗传学、分子生物学等检查确定具体的类型。根据全面的体格检查、辅助检查判断疾病的分期及预后。
治疗要点
1.目前治疗HL的策略是以化疗为主的放化疗综合治疗。
（1）霍奇金淋巴瘤治疗方法的选择。
（2）霍奇金淋巴瘤的主要化疗方案。
2.非霍奇金淋巴瘤治疗策略以化疗为主化疗方案的选择取决于NHL病理组织类型。
（1）低度恶性组：低度NHL又称惰性淋巴瘤。该组栺期及栻期放疗后存活可达10年。化疗疗效较好，栿及桇期患者化疗后，虽会多次复发，但中数生存时间也可达10年。该组的CD20+阳性的B细胞淋巴瘤可用CD20单抗联合化疗，化疗方案可选COP方案或含fludarabine、cladribine、pentostatine等药物的方案。（表3-15）（2）中、高度恶性组：中、高度恶性淋巴瘤患者即使临床分期在栺~栻期也应化疗，仅对化疗残留肿块或巨块补充局部照射。
该组的CD20+阳性的B细胞淋巴瘤可用CD20单抗联合化疗。
（3）骨髓或造血干细胞移植：55岁以下，重要脏器功能正常的患者，如属中、高度恶性或缓解期短，难治易复发的淋巴瘤，可考虑进行异基因或自身骨髓（或外周造血干细胞）移植，以期最大限度杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。
3.治疗注意事项淋巴瘤是一组非常异质性的疾病，不同病理类型的淋巴瘤被认为是独立的疾病，并且同一种病理类型的淋巴瘤也应根据不同的预后指标分层治疗。
窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病
窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病（SHML）好发于儿童及青少年，病因不明，是一种少见的良性自限性疾病。
临床特点
1.主要表现淋巴结呈无痛性，进行性肿大，主要累及颈部淋巴结，其次是腋窝及腹股沟淋巴结。
2.次要表现可伴有发热、贫血、中性粒细胞升高、红细胞沉降率增快、多克隆免疫球蛋白血症等。骨髓多正常。约1/4可有淋巴结外病变。病程常呈自限性，肿大的淋巴结多经9~18个月，自行逐渐消退病理上不留任何痕迹。少数患者持续增大，偶有致死报道。
3.误诊分析本病需要与淋巴瘤、CD（Gastleman病）等鉴别，鉴别主要靠组织病理学。
辅助检查
1.首要检查淋巴结活检、组织病理学是确诊的依据。
2.次要检查血常规可以表现为中性粒细胞增多；红细胞沉降率可增快；可以有多克隆免疫球蛋白升高。
3.检查注意事项最好取大而完整的淋巴结活检，一般不做细针穿刺活检。
治疗要点
由于本病为自限性疾病，一般无需治疗，皮质激素、化疗及放疗均无效。症状明显者可给予对症支持治疗。
多发性骨髓瘤