1.常用术式(1)白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术：是指截除晶状体前囊中央部分，娩出晶状体核，吸净残余皮质，留下晶状体后囊及周边部的手术方法。凡具备显微手术设备及手术技术者，除晶状体脱位外，几乎均可采用此种手术。以往采用较大的手术切口完成，现多采用小切口。
(2)白内障囊内摘除术：是指将晶状体完整摘除的手术方法。不具备显微手术设备及显微手术技术者。优点：手术操作比较简单，不需要特殊设备，术后瞳孔区透明。缺点：玻璃体脱出、视网膜脱离等并发症较囊外摘除术多。
(3)白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术：是指通过超声振动将晶状体核粉碎成乳糜状，通过3mm小切口吸出的一种方法，优点：切口小，愈合快，术后角膜散光小，视力恢复快，术后活动不受限制等。缺点：仪器设备昂贵，操作相对较复杂，病历选择较严格。
2.常规术前用药左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每日4次，清洁结膜囊；双氯芬酸滴眼液滴术眼，每日4次，减少术中前列腺素的释放，从而预防术中瞳孔缩小并减轻术后炎症反应及黄斑水肿可能，至少滴眼3日。
术前3日停止使用缩瞳药，术前1小时点用复方托吡卡胺滴眼液，5分钟1次，共3~4次，以充分散大瞳孔。
3.术后用药术中静脉滴注抗生素液体(如头孢呋辛钠注射液2.0g)预防感染。术后局部继续抗生素滴眼液滴眼，盐酸左氧氟沙星滴眼液，点术眼每日4次；复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日1次，活动瞳孔；眼部滴眼液还有糖皮质激素滴眼液以及双氯芬酸滴眼液，每日2~3小时1次，1周后减量，总共使用4周左右。
(二)药物辅助治疗目前尚无疗效肯定药物，以手术治疗为主。早期可试用。
1.局部滴眼如卡林U、白内停、消白灵等，每日滴眼3~4次。
2.口服药物维生素B210mg，每日3次；维生素C200mg，每日3次。
二、先天性白内障
先天性白内障是在胎儿发育过程中晶状体发育障碍而形成的混浊。先天性白内障是儿童常见眼病，为出生时或出生后第1年内发生的晶状体混浊。多为常染色体显性遗传。母亲孕期特别是前3个月宫内病毒感染、用药及代谢性疾病、营养及维生素极度缺乏等也可致病。
主诉
患儿瞳孔区有白色反光，出生后数月不能追随目标。
诊断
1.临床表现按混浊部位、范围和形态分为多种类型，常见的如下。
(1)前极白内障：位于晶状体前囊正中，为一圆点，对视力影响不大。
(2)后极白内障：位于晶状体后囊正中，静止，但因混浊接近眼球光学结点，故对视力有影响。
(3)点状白内障：皮质有白色点状混浊，双眼、静止，一般不影响视力。
(4)绕核性白内障：儿童期最常见的白内障。混浊位于透明晶状体核周围的层间，因此又称板层白内障，常为双眼、静止，视力明显减退。
(5)核性白内障：双眼发病，核呈致密白色混浊，皮质完全透明。
(6)全白内障：出生时晶状体呈一致性白色，不透明，质软，有时为乳状液体。可能为眼底疾病的并发症。
(7)冠状白内障：皮质深层周边部呈花边状排列混浊，皮质中央及周边部透明。
2.辅助检查
(1)检眼镜和裂隙灯检查：检查晶状体形态、混浊部位及程度。
(2)眼部彩超：了解视网膜及玻璃体等眼后部情况，除外合并其他眼病。
(3)视觉电生理：除外合并其他眼病。
(4)视力：可通过患儿的视觉固视反射，或对外界环境的反应能力对视力进行初步判断。
治疗要点
(一)保守治疗
双侧不完全白内障，如果视力在0.3以上，则不必手术。
(二)手术治疗
1.手术时间因白内障类型不同选择手术的时间亦不同。
(1)双眼完全性白内障：出生后1~2周内手术，最迟不超过6个月。另一眼应在第一眼手术后48小时或更短时间内手术。
(2)双眼不完全性白内障：双眼视力0.1或低于0.1，不能窥见眼底者，应及时手术；若周边能窥见眼底者，不急于手术。
(3)单眼完全性白内障：必须早期手术(于新生儿期甚至出生后7小时内)，且要尽早完成光学矫正，配合严格防治弱视的措施。
2.手术方式(1)光学虹膜切除术：适用于散瞳后可提高视力，混浊范围小的板层白内障，核性白内障或前后极白内障。切除部位通常选择颞上象限。
(2)白内障吸出术：全耳麻醉下手术，充分散大瞳孔，角膜缘切口约2mm长，刺囊针或针头伸入前房，将晶状体前囊充分划破，用注吸针吸出前囊膜和皮质。
(3)晶状体切除术：以玻璃体切割器将玻璃体和晶状体后囊膜切割和吸出，因为婴幼儿和儿童的晶状体后囊膜与玻璃体融合在一起，切开后囊膜时，也会同时切开玻璃体前界膜。使用玻璃体切割器可以从角膜缘切口，也可经睫状体扁平部做切口。
(4)YAG激光：白内障吸出术后一个月即可行YAG激光后囊膜切开术，囊膜切口直径可为3.7mm。
三、外伤性白内障
外伤性白内障由眼球钝挫伤、穿通伤和爆炸伤等引起的晶状体混浊。
主诉
患者有外伤史、视力下降、眼痛及眼部外伤症状。
诊断
1.临床表现
(1)钝挫伤所致白内障：可见Vossius环及相应囊膜下混浊，放射状混浊，浅层皮质混浊，晶状体完全混浊及膨胀。晶状体脱位，继发性青光眼等。
(2)穿通伤所致白内障：根据囊膜破损情况，可见晶状体局限及完全混浊。皮质进入前房可继发葡萄膜炎及青光眼。
(3)眼部爆炸伤所致白内障：气浪引起的，类似钝挫伤，掀起的杂物可造成穿通伤所致的白内障。
(4)电击伤所致白内障：触电为前囊及前囊下皮质混浊，雷电击伤前后囊及皮质均可混浊。
2.辅助检查
(1)裂隙灯检查：检查有无穿通伤口，晶状体前后囊有无破裂，晶状体有无脱位，角膜、前房等眼前节情况。
(2)眼底检查：检查玻璃体视网膜情况，有无合并视神经视网膜挫伤等，以评估预后。
(3)眼部超声检查：检查有无晶状体异物存留，玻璃体有无积血及视网膜脱离等。
治疗要点
1.手术时机
(1)低龄儿童的外伤性白内障应早期手术，甚至眼部反映尚未静止时即手术。
(2)晶状体囊破裂较大，皮质迅速混浊，甚至溢至前房或出现并发症时，须在处理外伤同时摘除损伤的晶状体。
(3)挫伤、电击伤或晶状体伤口甚小，可以很快自行闭合的穿通伤，短期内不一定形成全白内障，则可进行二期摘除术。
(4)在一些晶状体穿通伤中，若未得到及时处理，晶状体皮质大部分已自行吸收，而形成膜性白内障，亦应行二期摘除术。
2.手术方式(1)单纯抽吸术：适用于各种软性白内障，只要玻璃体不进入前房与晶状体皮质相混合，在角膜伤口缝合后即可行此手术。
(2)超声乳化吸出术：适用于有硬核的白内障，若瞳孔能散大至8mm左右，前房较深，无角膜内皮病变即可，否则行囊外摘除术。
(3)晶状体切除术：伴有晶状体脱位，或B超提示玻璃体混浊需行玻璃体切除术者。
四、糖尿病性白内障
糖尿病性白内障为糖尿病并发症，分为真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障。真性糖尿病性白内障多发生于30岁以下病情严重的糖尿病患者，双眼发病，进展迅速。糖尿病患者的老年性白内障多见，比无糖尿病的老年性白内障发病早，进展快，易成熟。
主诉
患者有糖尿病史，无痛性视力下降。
诊断
1.临床表现真性糖尿病性白内障混浊首先出现在前后囊下皮质，呈无数分散、灰色或蓝色雪花样或点状，可伴有屈光的变化。
2.辅助检查(1)裂隙灯检查：详查晶状体混浊的形态、程度。检查角膜内皮情况，有无炎症，有无虹膜新生血管等。
(2)检眼镜检查：是否合并糖尿病视网膜病变。
(3)视力检查：分别检查双眼远近视力，并矫正视力。
(4)眼部彩超：了解视网膜及玻璃体等眼后部情况，指导治疗方案。
(5)视觉电生理及视功能检查：晶状体混浊致密，核高度硬化时ERG振幅下降，如果提高刺激强度后，ERG振幅仍明显降低，表明混浊的晶状体后存在视网膜病变。稳态VEP是预测白内障术后视力的较敏感方法。
(6)眼底荧光血管造影：若屈光间质条件允许，行双眼底荧光血管造影检查了解糖尿病视网膜病变程度。
治疗要点(一)控制血糖早期患者通过控制血糖，晶状体混浊可能部分消退，视力可有不同程度提高。
(二)手术治疗1.手术时机的选择患者感到白内障造成的视力下降已经给日常生活带来了明显不便时，原则上就可以考虑手术。当眼底检查合并糖尿病视网膜病变，且需全视网膜激光治疗时，先完成激光治疗再行白内障手术。
2.术前用药左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每日4次，清洁结膜囊；双氯芬酸滴眼液滴术眼，每日4次，减轻术后炎症反应及黄斑水肿可能，至少滴眼3日。术前3日停止使用缩瞳药，术前1小时点用复方托吡卡胺滴眼液，5分钟1次，共3~4次，以充分散大瞳孔。
3.术后用药术中静脉滴注抗生素(如头孢呋辛钠注射液2.0g)预防感染。术后局部继续抗生素滴眼液滴眼，左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每日4次；复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日1次，活动瞳孔，减少虹膜后粘连发生机会；还可应用糖皮质激素滴眼液以及双氯芬酸滴眼液，每日2~3小时1次，1周后减量，总共使用4周左右。
4.常用术式(1)白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术：是指截除晶状体前囊中央部分，娩出晶状体核，吸净残余皮质，留下晶状体后囊及周边部的手术方法。凡具备显微手术设备及手术技术者，除晶状体脱位外，几乎均可采用此种手术。以往采用较大的手术切口完成，现多采用小切口。
(2)白内障囊内摘除术：是指将晶状体完整摘除的手术方法。不具备显微手术设备及显微手术技术者。优点：手术操作比较简单，不需要特殊设备，术后瞳孔区透明，不发生后发障。缺点：玻璃体脱出、视网膜脱离等并发症较囊外摘除术多。
(3)白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术：是指通过超声振动将晶状体核粉碎成乳糜状，通过3mm小切口吸出的一种方法。优点：切口小，愈合快，术后角膜散光小，视力恢复快，术后活动不受限制等。缺点：仪器设备昂贵，操作相对较复杂，病例选择较严格。
(4)白内障超声乳化摘除联合玻璃体切除术：合并玻璃体积血者则考虑该联合手术，术中根据眼底情况决定是否联合人工晶状体植入术。
（第七节）原发性闭角型青光眼
一、急性闭角型青光眼
急性闭角型青光眼多发于40岁以上女性，男女之比为1暶4。瞳孔阻滞为其主要发病机制。
主诉
急性发作时，患者眼红、疼痛、视力急剧下降，同时可伴同侧头痛、恶心、呕吐、发热、寒战、便秘、腹泻等症状。
诊断
(一)临床表现
根据临床经过及疾病转归分为六期。
1.临床前期一眼发生了急性闭角型青光眼，对侧眼无任何症状，无发作史，具备浅前房、窄房角的解剖特征，暗室试验可为阳性。
2.先兆期急性发作前的间歇性小发作，轻到中度眼球胀痛、虹视、一过性黑蒙，伴鼻根或眼眶酸痛，经休息或睡眠后自行缓解。
3.急性发作期情绪激动、长时间暗环境工作或近距离阅读、气候变化都可能导致急性发作。眼压通常在5.20kPa(40mmHg)以上，结膜混合充血、角膜水肿、前房浅、房角关闭、瞳孔中度散大呈垂直椭圆形、固定、虹膜萎缩、晶状体前囊下形成白色混浊斑点，即青光眼斑。
4.缓解期急性发作后经药物治疗或自然缓解，眼压恢复至正常，眼部症状消退，视力恢复至发作前水平或略有降低，房角重新开放。部分患者可遗留房角不同程度粘连性关闭、瞳孔散大、虹膜节段性萎缩等。
5.慢性期急性发作期未经及时有效的治疗，或由于房角广泛粘连迁延为慢性期。急性症状没有完全缓解，眼压中度升高，眼底和视野逐渐受损。
6.绝对期急性发作期治疗延误或其他期未能得到恰当治疗导致失明则称为绝对期。
(二)辅助检查
1.裂隙灯检查可见上述急性高眼压所造成的眼部损害体征；高眼压缓解后，可遗留永久性改变，如色素性KP、虹膜节段性萎缩和青光眼斑，称为急性发作后的三联症。
2.眼压测量常在5.20kPa(40mmHg)以上。
3.房角镜检查观察高眼压状态下房角的闭合情况，压迫房角镜可观察小梁网阻滞是否可以恢复，眼压下降后，可确定房角开放程度以及是否存在新生血管。
4.眼底检查观察杯盘比例，是否有中央静脉阻塞、出血等。
5.超声生物显微镜可对自然状态以及暗室状态下的房角进行非侵入性检查，对房角结构进行整体定量描述。
治疗要点1.药物治疗迅速控制眼压，为激光或手术治疗创造条件。
(1)缩瞳剂：用1%~2%毛果芸香碱可达到缩小瞳孔，开放房角，降低眼压的目的。每10分钟滴眼1次，共1小时，其后每日4次。
(2)球受体阻滞剂：0.25%~0.5%噻吗洛尔、倍他洛尔(贝特舒)或左布诺洛尔(贝他根)，每日2次；1%~2%卡替洛尔(美开朗)，每日2次。
对于心功能不良、心脏传导阻滞、慢性阻塞性肺病、严重哮喘等患者应慎用。
(3)全身性碳酸酐酶抑制剂：甲酰酰胺25~50mg，每日2~3次，醋氮酰胺250mg，每日2次。肾结石、磺胺类药物过敏患者禁用。常见的副作用有四肢麻木、食欲缺乏、中性粒细胞缺乏、血小板减少、尿路结石等，故应用此药须慎重。应同时口服氯化钾1~2g，每日3次。
(4)高渗剂：50%甘油1.5g/kg，成人每日120~180g，2~3次口服，口服后10分钟以内即开始降压，糖尿病患者慎用；20%甘露醇1~3g/kg，快速静脉滴注，有肾功能不全及心力衰竭者慎用。
2.激光治疗急性闭角型青光眼的临床前期、先兆期、缓解期，可采用氩激光联合Nd：YAG激光进行激光周边虹膜切除术。
3.手术治疗(1)周边虹膜切除术：急性闭角型青光眼的临床前期、先兆期、缓解期是进行周边虹膜切除术的适应证。尤其对于周边角膜混浊，不利于行激光周边虹膜切除术，或激光虹膜穿孔失败或激光孔被反复堵塞患者。
(2)复合小梁切除术：对于广泛周边虹膜前粘连患者，房角关闭超过1/2以上，特别是急性闭角型青光眼慢性期应选择滤过性手术，目前常选择的术式为复合小梁切除术，即术中巩膜瓣密闭缝合、巩膜可拆除缝线技术以及抗纤维抑制剂联合使用。
(3)超声乳化晶状体摘除联合人工晶状体植入术：在急性闭角型青光眼合并白内障患者中，对于眼压控制良好且房角关闭范围少于1/2，可考虑单独行白内障摘除手术；对于眼压控制不理想或房角关闭范围1/2以上者，应尽早行抗青光眼联合白内障手术。
(4)睫状体光凝或冷凝：适用于绝对期视功能丧失的患者。
二、慢性闭角型青光眼
慢性闭角型青光眼是亚洲主要类型的闭角型青光眼，其发病机制中除瞳孔阻滞外，尚有其他因素(周边虹膜高褶、睫状体前移、晶状体阻滞等)。
主诉