(1)对症治疗：恶心、呕吐者给予甲氧氯普胺，食欲缺乏者可给予多酶片、胰酶等助消化药。瘙痒严重者可给予考来烯胺。进食少者可给予静脉营养。
(2)保肝药治疗：见“急性乙型肝炎的治疗暠。
3.预防(1)管理好传染源，早期发现并隔离。
(2)切断传播途径，是预防本病的重要环节，加强饮食、水源及粪便的管理，养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，共用餐具消毒，最好实行分餐保护易感染者。
(3)保护易感染者，包括被动免疫和主动免疫两种方式。
被动免疫：对家庭内密切接触者，尤其是婴幼儿，应于接触后1周内肌内注射丙种球蛋白，剂量为0.02~0.05ml/kg，有一定预防作用。
主动免疫：甲肝减毒活疫苗及灭活疫苗已研制成功，动物实验和人体应用，证明能产生保护性抗体，可以广泛应用。
（第九节）乙型病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎，简称乙型肝炎或乙肝，是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的具有慢性携带状态的传染病。HBV主要通过血液与体液传播，包括母婴传播，输血、注射等医源性传播、性传播及通过破损的皮肤黏膜等方式传播。
主诉
患者主要表现为全身乏力、疲乏、畏食、腹部不适，少数患者有恶心、呕吐和肝区疼痛症状，无黄疸或轻度黄疸，检查可发现肝大，肝区压痛，脾大。
诊断
(一)临床表现
患者无症状或表现为食欲减退、乏力，少数有皮肤巩膜黄染。大部分肝硬化患者，以呕血、便血、失血性休克或腹围增大、腹水为首发症状。
(二)临床分型
1.急性乙型肝炎可出现发热伴全身高度乏力、不适、食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹部饱胀，一般持续3~7日，随后可逐渐出现尿色加深，呈浓茶样，巩膜及皮肤发黄。部分患者出现大便颜色变浅，淤胆显着者可有皮肤瘙痒。黄疸出现后，发热常已消退，食欲缺乏、恶心、呕吐等消化道症状逐渐减轻。黄疸期持续2~6周。进入恢复期后，黄疸逐渐消退，症状消失。
2.慢性乙型肝炎青壮年男性居多，起病缓慢或隐匿，常在婴幼儿时期感染引起，多数无明显急性肝炎史，少数急性起病而持久不愈，病程超过6个月。感染HBV时的年龄影响临床结果，母婴传播90%会慢性化，1~5岁时感染则25%~50%慢性化，成人感染则少于5%慢性化。患者常无明显症状，仅在体格检查时发现肝大或肝功能异常。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、失眠、发热等。体格检查发现面部颜色往往晦暗，巩膜常黄染，可有蜘蛛痣及肝掌。肝大、质地中等或充实感，有压痛及叩痛。可有脾大。
3.重型肝炎患病少，但病死率极高。急性重型肝炎起病2周内出现黄疸迅速加深、肝缩小、有出血倾向、腹水增多、急性肾功能不全和不同程度的肝性脑病。肝性脑病早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁、谵妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。亚急性重型肝炎常在发病2~26周内，出现意识障碍(栻度以上的肝性脑病)，同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的基础上出现类似于亚急性重型肝炎的临床表现。
4.淤胆型肝炎主要表现为较长时期的肝内梗阻性黄疸，有皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝大及肝内梗阻性黄疸的实验室检查结果。
(三)辅助检查1.肝功能(1)血清ALT和AST水平：反映肝细胞损伤，是急性或活动性肝病最早出现的异常指标。急性肝病时，血清氨基转移酶水平与肝损害程度不成比例，“酶胆分离暠(即血清胆红素显着升高，而氨基转移酶低水平或迅速下降)是病情恶劣的指标。AST/ALT比值对不同肝病估计有一定意义，AST/ALT比值上升往往见于重型肝炎、肝硬化、肝癌及酒精性肝病。
(2)胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每日上升曒1倍正常值上限(ULN)，可大于10倍ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。
(3)凝血酶原时间(PT)及PTA：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者，INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。
(4)胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
(5)血清清蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清清蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清清蛋白/球蛋白比值降低。
2.甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示肝细胞癌(HCC)，可用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化，如果AFP升降水平与ALT、AST相一致，说明AFP的升高是由于肝细胞再生引起，否则要考虑肝癌可能。
3.HBV血清学检查包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBcIgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴而抗HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；抗HBe阳性表示HBV复制水平低(但有前C区突变者例外)；HBeAg转阴而抗HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗HBcIgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期；抗HBc总抗体主要是抗HBcIgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。
4.HBVDNA定性和定量检测反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBVDNA水平监测抗病毒疗效评估。
治疗要点(一)急性乙型肝炎的治疗1.休息绝对卧床是治疗急性肝炎的最主要措施。至症状明显减轻、肝功能好转后可每日轻微活动，以不感觉疲劳为度。以后可逐渐增加活动量。至症状基本消失，肝功能恢复正常，再经1~2个月观察，可逐渐恢复正常活动。
2.饮食急性肝炎时应以适合患者口味的清淡饮食为宜。重型肝炎患者饮食应低盐、低脂、低蛋白、高热量，补充足够的维生素。
3.避免加重病情禁酒。避免一切不利于肝脏的药物和因素。
(二)慢性乙型肝炎的治疗1.抗病毒治疗需要时间长，且预防耐药是长期抗病毒治疗的关键。
(1)抗病毒药物分类：主要包括核苷类似物和干扰素两大类。
1)核苷类似物：
拉米夫定：每次100mg，每日1次，口服。
阿德福韦(阿德福韦酯)：每次10mg，每日1次，口服。
替比夫定：每次600mg，每日1次，口服。
恩替卡韦：一般病例每日服用0.5mg，对于发生拉米夫定耐药突变的患者每日服用1mg，每日1次。
2)干扰素(IFN毩)：成人普通干扰素毩500万U(可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌内注射；聚乙二醇干扰素毩2a(派罗欣)180毺g，每周1次，皮下注射；聚乙二醇干扰素毩2b(佩乐能)1.0毺g/kg，每周1次，皮下注射。
(2)乙肝抗病毒治疗的适应证及用药原则：
1)HBeAg阳性患者：ALT升高大于2暳ULN(正常值上限)且HBVDNA大于2.0暳104U/ml。
2)HBeAg阴性患者：ALT升高大于2暳ULN且HBVDNA大于2.0暳103U/ml。
3)ALT持续正常或轻微升高(1~2)暳ULN的患者一般不推荐给予治疗，但需每隔3~6个月进行随访及对肝细胞癌(HCC)进行监测，肝活检肝组织学检查显示KnodellHAI曒4，或曒G2炎症坏死可以抗病毒治疗。
4)对于有病毒血症和ALT升高的患者或ALT为(0.5~1)暳ULN且年龄超过40岁的患者，在抗病毒治疗前应考虑进行肝活检。如用干扰素治疗，ALT应曑10暳ULN，血总胆红素水平应小于2暳ULN。
5)代偿期肝硬化患者：无论患者ALT大于2暳ULN，还是ALT正常或轻微升高，若血清HBeAg阳性者的HBVDNA曒2.0暳104U/ml，HBeAg阴性者HBVDNA曒2.0暳103U/ml，都应当考虑抗病毒治疗，治疗药最好选用核苷(酸)类似物治疗，考虑到这些患者需要长期治疗，应当优先选用阿德福韦或恩替卡韦。因为干扰素治疗导致的肝炎发作，可能增加肝功能失代偿的风险。
6)失代偿性肝硬化患者：建议立即选用能快速抑制病毒、耐药风险低的核苷(酸)类似物治疗，初始治疗可选用拉米夫定和阿德福韦两者联合应用，以抑制病毒并减少耐药风险。
(3)抗病毒治疗药物选择：
1)HBeAg阳性的慢性乙肝患者：ALT大于正常2倍，或活检示中、重度肝炎患者应进行治疗。对于代偿性肝病患者治疗应推迟3~6个月，观察是否出现自发性HBeAg血清转化，可采用IFN毩、拉米夫定或阿德福韦进行初始治疗。对于儿童，如果其ALT维持这一水平达6个月以上，则应进行治疗，IFN毩和拉米夫定均被批准用于治疗慢性乙肝患儿。
2)HBeAg阴性的慢性乙肝患者：可采用IFN毩、拉米夫定或阿德福韦作为初始治疗。考虑到需要长期治疗，首选IFN毩或阿德福韦。
2.免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽毩1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可使用。
3.其他抗病毒药物及中药治疗苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取，内含氧化苦参碱达98%以上，具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步验证。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。
4.抗炎保肝治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。
5.抗纤维化治疗有研究表明，经IFN毩或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。
(三)重型肝炎的治疗1.加强一般治疗和支持治疗。
2.控制肝细胞坏死和促进肝细胞再生。
(1)促肝细胞生长素120~200mg/d，加入10%葡萄糖液250~500ml中静脉滴注。
(2)前列腺素E1每次10~40毺g，生理盐水稀释后缓慢静脉注射，每日2次。
3.可口服乳果糖、静脉滴注支链氨基酸，以防止肝性脑病的发生。
4.防治并发症。
5.人工肝支持系统的应用。
6.肝移植。
(四)淤胆型肝炎的治疗1.甘草甜素制剂甘草酸二铵150mg加入5%葡萄糖液250ml，每日1次，静脉滴注。
2.还原性谷胱甘肽每次0.6~1.2g，加入5%葡萄糖液250ml，每日1次，静脉滴注。
3.熊去氧胆酸可以减轻疏水性胆酸对肝细胞和胆管的损害，改善肝细胞膜的流动性，并有利胆作用，使淤胆减轻，剂量每日500~1000mg，分3~4次口服。
（第十节）急性胰腺炎
急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起胰腺消化酶被激活并对其自身进行消化所致的以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的一种疾病。此病多见于青壮年，女性高于男性(约2暶1)，大多数患者的病程呈自限性，20%~30%患者临床病情凶险，病死率为5%~10%。
主诉
患者常以中上腹持续性疼痛为主诉，可伴恶心、呕吐及发热。严重者可有心悸、头晕、呼吸困难、少尿等。
诊断
1.临床表现
(1)腹痛：为最早出现的也是最主要的症状(占95%)，多为突发性上腹或左上腹持续性疼痛。老年人及体弱者腹痛可不突出，少数患者无腹痛或仅有胰区压痛，称为无痛性急性胰腺炎。
(2)疼痛性质：可为钝痛、胀痛、剧痛或刀割样疼痛，并可向左肩或两侧腰背部放射，上腹及腰部可呈束带感。腹痛常在饱餐或饮酒后发生，可阵发性加剧，也可因进食而增强，若为重症急性胰腺炎，腹痛常为全腹剧痛，并伴明显腹胀。
(3)疼痛部位：通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎症为主，常在中上腹部及左上腹；如合并胆管结石或胆道蛔虫，则常为右上腹痛及胆绞痛。
疼痛常与体位有关，在弯腰或起坐前倾时可减轻。
2.辅助检查