（第一节）胃食管反流病
胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。本病可引起反流性食管炎(RE)，以及咽喉、气管等食管以外的组织损害。GERD在欧美国家十分常见，随年龄增加发病增多，40岁以上多见，男女比例接近，但男性发病率高于女性。
主诉
患者主要症状为烧心和反流。其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种，如上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。此外，还有食管外症状，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。
诊断
1.临床表现
(1)反流症状：反流为胃或食管内容物不费力地反流到口咽部，无恶心、干呕和腹肌收缩先兆，如反流物为不消化食物即称为反食，如为酸味液体则为泛酸，少数情况下可有苦味的胆汁或肠液。
(2)反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。
2.辅助检查
(1)内镜检查：是诊断胃食管反流病的一线方法。内镜下易发现Barrett食管，可见橘红色黏膜分布于齿状线2cm以上，可呈岛状、舌状、环状分布，染色有利于诊断，而活检发现肠化生是Barrett食管确诊的依据。
(2)食管测压：不直接反映胃食管反流，但能反映胃食管交界处的屏障功能。在胃食管反流病患者的诊断中，除帮助食管pH电极定位，术前评估食管功能和预测手术外，也能预测对抗反流治疗的疗效和是否需要长期维持治疗。因而，食管测压能帮助评估患者食管功能，尤其是治疗困难的患者。
治疗要点
(一)一般治疗
1.应改变不良的生活习惯，防止加重反流，避免刺激物。
2.应停用或慎用某些药物，如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、茶碱等。这些药物对食管和胃的动力有抑制作用，因而有利于反流。
3.告诫肥胖患者控制体重。由于部分胃食管反流病患者的发病主要在餐后，尤其是进餐量大和高脂食物后，应强调节制饮食尤其是高脂食物。
4.抬高床头15~20cm，避免餐后立即卧床和睡前2小时禁饮水。
(二)药物治疗1.抑酸剂临床上，应用抑酸剂仍是目前治疗胃食管反流病的重要手段，可选用H2受体阻滞剂和质子泵抵制剂(PPI)。
(1)H2受体阻滞剂：西咪替丁400mg，每日2次，口服；雷尼替丁150mg，每日2次，口服；法莫替丁20mg，每日2次，口服。
(2)PPI：奥美拉唑20mg，每日1次或每日2次，口服；兰索拉唑30mg，每日1次或每日2次，口服；泮托拉唑40mg，每日1次或每日2次，口服。新一代PPI：雷贝拉唑10mg，每日1次或每日2次，口服；埃索美拉唑40mg，每日1次，口服。
2.促动力剂增强上胃肠道动力，增强抗反流作用，减轻胃食管反流病。
(1)枸橼酸莫沙比利片5mg，每日3次，餐前服用。
(2)多潘立酮10mg，每日3次，餐前半小时服用。
3.胃黏膜保护剂(1)铝碳酸镁0.5~1.0g，每日3次，餐后1~2小时、睡前或胃部不适时服用。
(2)硫糖铝片1.0g，每日4次，饭前1小时及睡前空腹嚼碎服用。
(3)硫糖铝混悬液10~20ml，每日2~4次，餐前1小时及睡前服用。
(4)铝镁加混悬液15ml，每日3次，餐后1~2小时或睡前服用。
(5)铋剂：得乐胶囊110mg，每日4次，前3次于三餐前半小时，第4次于晚餐后2小时服用；或每日2次，早晚各服220mg。
(三)内镜扩张治疗
反流性食管炎伴有严重的食管狭窄时，患者吞咽困难，可考虑内镜扩张治疗。但在扩张后，仍需要进行抗反流治疗。
（第二节）功能性烧心
功能性烧心是指在无病理性胃食管反流或病理基础的食管动力结构异常的情况下，反复发作的胸骨后烧灼感。功能性烧心患者在症状发作时可伴有酸反流，但24小时食管pH监测食管酸暴露时间正常。
主诉
患者主要不适为胸骨后烧灼感。
诊断
1.临床表现胸骨后烧灼不适或疼痛。
2.辅助检查
(1)消化道内镜检查：除外食管炎。
(2)食管钡餐检查：除外贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛。
治疗要点
有烧心症状时，可服用抗酸药如氢氧化铝片(2~3片，每日3次，餐前1小时嚼碎后服用)、铝碳酸镁(0.5~1.0g，每日3次，餐后1~2小时、睡前或胃部不适时服用)、复方氢氧化铝片(2~4片，每日3~4次，饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服)等。如这些药物不能缓解症状，可选用下列药物。
1.促动力药多潘立酮10mg，每日3次，餐前半小时服；枸橼酸莫沙比利5mg，每日3次，餐前服用。
2.H2受体阻滞剂西咪替丁400mg，每日2次，口服；雷尼替丁150mg，每日2次，口服；法莫日2次，口服。
3.PPI奥美拉唑20mg，每日1次或每日2次，口服；兰索拉唑30mg，每日1次或每日2次，口服；泮托拉唑40mg，每日1次或每日2次，口服；雷贝拉唑10mg，每日1次或每日2次，口服；埃索美拉唑20mg，每日1~2次，口服。
（第三节）急性胃炎
急性胃炎是指不同病因所致的胃黏膜急性炎症，是最常见的一种消化道疾病，可以是弥漫性的全胃炎，也可局限于胃窦部或胃的其他部位。急性胃炎可分为单纯性胃炎、出血糜烂性胃炎、化脓性胃炎和腐蚀性胃炎。
主诉
患者常有饮食不当、酗酒、服用刺激性药物等诱因。随后出现急性上腹部不适、上腹痛、食欲缺乏、嗳气、恶心、呕吐。也可无任何前驱症状，突然出现腹痛、恶心、呕吐。严重者畏寒、发热、呕血、黑便。
诊断
1.临床表现
(1)腹痛：多位于上腹部，呈绞痛、胀痛或烧灼样痛，疼痛可剧烈难忍也可较轻。
(2)恶心、呕吐：是急性胃炎患者较为突出的表现，常为患病后就医的主诉症状，有时恶心非常剧烈，但呕吐物不多，为酸臭的食物，呕吐剧烈时可吐出胆汁，甚至引起胃黏膜或贲门黏膜撕裂，进而呕出鲜红血液或咖啡色血性胃液。
2.辅助检查胃镜检查可以明确急性胃炎的性质和严重程度，且可以获取病理组织学的诊断。镜下主要表现为呈弥漫分布的胃黏膜充血、多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡。
治疗要点
(一)基本治疗
1.首先消除病因，去除各种可能的致病因素，避免或禁用对胃有刺激的食物与药物。
2.大量呕吐及腹痛剧烈，尤其是有上消化道出血者应禁食，需要卧床休息，及时就医进行诊断与合理治疗。急性发作时，最好食用清淡流质饮食，如米汤、米粥，应以咸食为主，待病情缓解后，可逐步过渡到少渣半流食，尽量少用产气及含脂肪多的食物，如牛奶、豆奶等。
3.严重呕吐腹泻者，宜饮葡萄糖盐液，补充水分和钠盐。若因呕吐、脱水导致电解质紊乱时，应静脉滴注葡萄糖盐液等溶液。
(二)药物治疗1.抑制胃酸分泌药物常用的药物有奥美拉唑20mg、埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg，以上药物均为每日2次，口服。
西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，以上药物均为每日3次，口服，或相应剂量静脉滴注。
2.根治H.pylori感染某些急性胃炎，尤其是反复发作的急性胃炎，H.pylori感染是发病的主要因素。选择能杀灭该菌的药物可改善症状，减轻胃黏膜炎症。对H.pylori有杀灭作用的抗生素有阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮(痢特灵)、四环素、克拉霉素等(具体用法参见慢性胃炎根除H.pylori方案)。
3.适当抗生素应用由细菌引起者，无肝肾及其他全身性疾病者，可以口服庆大霉素8万U，每日2次，或喹诺酮类抗生素和(或)黄连素0.3g，每日3次；伴有腹泻者，可使用上述药物，同时应用蒙脱石散3g，每日3次，口服。若腹泻且伴有发热，甚至脱水者，则在静脉补液同时应用抗生素。
4.对症治疗腹痛明显者，可选用解痉剂山莨菪碱5mg，每日3次，口服；或溴丙胺太林(普鲁本辛)15mg，每日3次，口服；或阿托品0.5mg，皮下或肌内注射。呕吐者可用甲氧氯普胺10mg，每日3次，口服；或多潘立酮10mg，每日3次，口服。亦可针刺足三里和内关，有镇痛、止吐效果。
（第四节）慢性胃炎
慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，为常见病、多发病。我国多数是以胃窦为主的全胃炎。本病的病程长，症状经常持续存在或者反复发作，病情轻重不一，按胃镜和病理学所见，一般可将慢性胃炎分为两个类型：慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。临床发病男性多于女性，且随年龄的增长本病的发病率呈上升的趋势。胃镜普查证实，我国人群中慢性胃炎的发病率高达60%以上，萎缩性胃炎约占其中的20%。
主诉
患者主要表现为消化不良、上腹不适、饱胀、嗳气，尤其是有胆汁反流时更加明显。少数有胃部隐痛、食欲减退、恶心、消瘦等。
诊断
1.临床表现
(1)上腹部不适和饱胀感，尤其在饭后症状加重，而空腹时症状较轻。
每次进食量不多，但总有饱胀不适症状，常伴有嗳气、泛酸、烧心、食欲缺乏、消化不良、恶心、呕吐等现象。
(2)上腹疼痛，往往比较轻，呈隐痛或烧灼样痛，多可以忍受。通常情况下表现为持续性上中腹疼痛，可于进食后立即出现或进食后持续较长时间。
2.辅助检查
(1)胃镜和胃黏膜组织活检：
浅表性胃炎：表现为胃黏膜充血和水肿，部分伴糜烂，可见红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平，并可见出血点、出血斑。
萎缩性胃炎：胃黏膜灰白、灰黄或灰绿，黏膜呈粗颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小。
活检标本应同时作病理学及H.pylori检测，主要病理特点：以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，后期以胃黏膜固有腺体萎缩和肠腺化生为主。
(2)13C-或14C-尿素呼气试验：检测是否存在H.pylori的感染。
治疗要点(一)根除H.pylori治疗方案1.一线方案(1)PPI(标准剂量)+阿莫西林(1.0g)+克拉霉素(0.5g)，每日2次，口服，共7日。
(2)PPI(标准剂量)+甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5g)，每日2次，口服，共7日。
(3)PPI(标准剂量)+阿莫西林(1.0g)+呋喃唑酮(0.1g)/甲硝唑(0.4g)，每日2次，口服，共7日。
(4)铋剂标准剂量(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+呋喃唑酮(0.1g)/甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5g)，每日2次，口服，共7日。
(5)铋剂标准剂量(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+甲硝唑(0.4g)+四环素(0.75g或1.0g)，每日2次，口服，共14日。
(6)铋剂标准剂量(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+甲硝唑(0.4g)+阿莫西林(0.5g)，每日2次，口服，共14日。
2.二线方案(1)PPI(标准剂量)+铋剂(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+甲硝唑(0.4g，每日3次)+四环素(0.75g或1.0g)，每日2次，口服，共7~14日。
(2)PPI(标准剂量)+铋剂(包括枸橼酸铋钾220mg或果胶铋240mg)+呋喃唑酮(0.1g)+四环素(0.75g或1.0g)，每日2次，口服，共7~14日。
(二)对症治疗1.制酸剂氢氧化铝凝胶10~15ml，每日3次，餐前口服。
2.抑酸剂(1)PPI类：栙奥美拉唑20~40mg，每日2次，口服；栚兰索拉唑30mg，每日1~2次，口服；栛泮托拉唑20~40mg，每日1~2次，口服；栜雷贝拉唑10~20mg，每日1~2次，口服；栞埃索美拉唑20~40mg，每日1~2次，口服。
(2)H2受体阻滞剂：栙西咪替丁片0.2g，每日3次，口服；栚雷尼替丁胶囊150mg，每日2次，口服。
3.解痉剂栙溴丙胺太林片：每次15mg，必要时口服；栚颠茄合剂：每次5~10ml，必要时口服。
4.止吐药栙甲氧氯普胺5~10mg，每日3次，口服；栚多潘立酮10mg，每日3次，口服。
5.其他治疗包括镇静安神、促进胃肠动力、增强胃黏膜屏障及胃黏膜保护、吸附胆盐及抗胆汁反流、补充消化酶、调整胃肠道微生态等。上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状的，可以配合使用抗抑郁药，如三环类或者选择性5HT抑制剂等，但应用过程中应注意药物的不良反应。
(三)补充营养因子
对伴有营养不良者，要改善患者的营养状态，补充必要而充足的营养素；补充维生素C和B族维生素，必要时补充铁剂；有恶性贫血时注射维生素B12。
（第五节）消化性溃疡
消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，亦包括发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及具有异位胃黏膜的Meckel憩室的溃疡。溃疡病是人类的常见病、多发病，十二指肠溃疡比胃溃疡更常见，两者之比约为3暶1。10%~15%的溃疡病无症状，以胃溃疡多见。溃疡病的发病率男性多于女性，十二指肠溃疡的发病率男、女之比为2暶1，而胃溃疡男女发病率几乎相等。有1%~2%胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。
主诉
患者主要为上腹部疼痛，同时可伴有腹胀、烧心、泛酸等，病史多为数年，甚至长达数十年。有并发症时可于数日内出现呕血、黑便、急性剧烈腹痛，以及频繁呕吐等。
诊断
(一)临床表现
1.慢性经过除发病后就医较早的患者外，多数病程已长达数年、十几年或更长时间。
2.周期性除10%~15%患者在第一次发作后不再复发，大多数反复发作，病程中出现发作期与缓解期互相交替，反映了溃疡急性活动期、逐渐愈合、形成瘢痕的溃疡周期的反复过程。发作期可达数周甚至数月，缓解期可长至数月或数年。
3.节律性胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1~2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。十二指肠溃疡疼痛多在餐后2~3小时出现，持续至下次进餐，进食或服用制酸剂后完全缓解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚间睡前或半夜出现，常为空腹痛、夜间痛。
4.疼痛的部位胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右。疼痛范围一般较局限，局部有压痛。内脏疼痛定位模糊，不能以疼痛部位确定溃疡部位。若溃疡深达浆膜层或为穿透性溃疡时，疼痛因穿透部位不同可分别放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。
5.痛的性质与程度疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定。可描述为饥饿样不适感、钝痛、嗳气、压迫感、灼痛或剧痛和刺痛等。
(二)辅助检查
1.内镜检查在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起。内镜下溃疡可分为三个时期。
(1)活动期：为溃疡的急性阶段。A1期：溃疡呈圆或椭圆形凹陷，底部平整，苔厚而污秽，周围黏膜肿胀，无黏膜皱襞集中。A2期：溃疡苔厚而清洁，周围出现上皮再生而形成的红晕，周围黏膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的黏膜皱襞。
(2)愈合期：溃疡苔变白薄，溃疡变小、变浅，四周有上皮再生形成的红晕，并有黏膜皱襞向溃疡集中，H1期和H2期的区别在于后者溃疡已接近完全愈合，但仍有少许薄白苔残留。