疾病和中毒性疾病
（第一节）ＷｅｒｎｉｃｋｅＫｏｒｓａｋｏｆｆ综合征
ＷｅｒｎｉｃｋｅＫｏｒｓａｋｏｆｆ综合征是由于维生素Ｂ１（硫胺）缺乏引起的营养障碍性脑病。根据其临床表现，包括Ｗｅｒｎｉｃｋｅ脑病和Ｋｏｒｓａｋｏｆｆ综合征，前者主要表现为眼震，眼肌麻痹，共济失调，后者临床症状现为精神异常，特别以记忆能力缺失（逆行性遗忘、顺行性遗忘、虚构）为特点。基本病理特征为第三、第四脑室旁、导水管周围灰质、乳头体部的毛细血管增生、点状出血、星形细胞胶质增生。
【诊断要点】
１．有长期饮酒、剧烈呕吐、消化道手术、血液系统疾病等病史。
２．亚急性或慢性起病，临床表现主要为眼球震颤、共济失调、精神混乱三联征，部分患者伴有多发性神经炎称为四联征。
３．ＭＲＩ可显示第三脑室中脑导水管周围有长Ｔ１、长Ｔ２信号，呈对称性分面，ＤＷＩ示导水管周围灰质、中脑双侧丘脑异常信号，异常信号可随临床症状改善而消失。
【治疗要点】
１．治疗原发病嗜酒患者要求戒酒，积极治疗白血病、淋巴瘤等原发疾病。
２．药物治疗补充大剂量维生素Ｂ１。
【处方】
处方１维生素Ｂ１４００ｍｇ肌注ｑｄ
处方２复合维生素Ｂ２片口服ｔｉｄ
【警示】
１．切勿在未应用足量维生素Ｂ１前给予大剂量葡萄糖和激素，因为两者可使血中丙酮酸增高，病情恶化。
２．维生素Ｂ１缺乏常伴有其他维生素Ｂ族的缺乏，故应同时补充。
３．维生素Ｂ１应肌注或静注，口服仅适用于轻症或辅助治疗。
（第二节）亚急性脊髓联合变性
亚急性脊髓联合变性是维生素Ｂ１２缺乏引起的神经系统变性疾病，通常与恶性贫血伴发。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，严重时大脑白质及视神经亦可受累。内因子分泌的先天性缺陷、萎缩性胃炎、胃大部切除术后、小肠原发性吸收不良、回肠切除、血液中运钴胺蛋白缺乏等是导致维生素Ｂ１２吸收不良的常见原因。
【诊断要点】
１．中年以后起病，呈亚急性或慢性经过，病情渐进式发展。
２．早期表现为足趾、足以及手指末端刺痛、麻木等感觉异常，为持续性及对称性，可有手套样、袜套样感觉减退，而后出现双下肢无、发硬及手脚笨拙、行走不稳。检查可见步态蹒跚、深感觉障碍、Ｒｏｍｂｅｒｇ阳性，部分患者可出现一阵阵由脊背向下肢放射的针刺感。
３．双下肢不完全痉挛性瘫痪，周围神经病变较重时则表现为肌张力减低、腱反射减弱，但病理常为阳性。
４．可出现易激惹、幻觉等精神症状。
５．合并大细胞性贫血。
【治疗要点】
１．药物治疗：大剂量维生素Ｂ１２治疗，减少不可逆神经损害的发生。
２．加强瘫痪患者的护理，加强瘫痪肢体的功能锻炼，辅以针刺、理疗及康复疗法。
【处方】
大剂量补充维生素Ｂ１２：
维生素Ｂ１２５００ｇ肌注或静注ｑｄｂｉｄ
（第三节）一氧化碳中毒后迟发性脑病
一氧化碳中毒后，约１９％的重度患者经抢救恢复正常后，经数日、数周，甚至２３个月后正常或接近正常的间歇期，又会再度出现神经精神症状，称为一氧化碳中毒后迟发性脑病。一氧化碳与血红蛋白的高度亲和力，不仅妨碍了氧与血红蛋白的结合，而且抑制了氧的解离，从而造成全身组织缺氧。而中枢神经系统，特别是大脑对缺氧最为敏感，更易受到缺氧的影响。一氧化碳还可与其他的含铁色素蛋白如细胞色素氧化酶有较高的亲和力，结合后使该酶活力丧失，线粒体呼吸链过程受阻，引起脑细胞功能障碍。主要的病理改变有大脑皮质下白质、苍白球、基底节等血运薄弱区的水肿、局灶性脱髓鞘或坏死病变，大脑皮质第２、３层也可发生灶性或板层状变性、坏死，以额顶叶最重，如病程较长可见脑萎缩。
【诊断要点】
１．有明确的急性一氧化碳中毒病史。
２．有明确的假愈期。
３．以痴呆、精神症状、震颤麻痹为主的典型临床表现。
４．颅脑ＣＴ脑白质密度减低，苍白球出现对称性软化灶、脑萎缩等。
【治疗要点】
１．高压氧治疗是治疗本病的主要方法，可以增加血浆中物理溶解氧，提高血氧含量和增加血氧张力，促进组织细胞氧利用，并使肺泡氧分压增高，加速碳氧血红蛋白的解离，促进ＣＯ清除。１０ｄ为一疗程，根据病情可用到症状、体征消失。
２．改善脑细胞代谢。
３．解除血管痉挛，改善脑循环功能。
４．对症支持治疗，控制幻觉、躁狂、焦虑、抑郁等精神症状，积极治疗其他系统、器官的并发症，对病情严重者加强支持治疗。
【处方】
处方１改善脑细胞代谢：
（１）吡拉西坦（脑复康）８．０ｇ＋ＮＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ
（２）胞二磷胆碱０．７５ｇ＋辅酶Ａ１００Ｕ＋ＡＴＰ４０ｍｇ＋ＮＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ
处方２中药改善脑循环：
丹参注射液２０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ
处方３维生素辅助治疗：
（１）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）维生素Ｂ１２５００ｇ口服ｑｄ
（３）维生素Ｃ５０１００ｍｇ口服ｔｉｄ
【警示】
一氧化碳中毒后迟发性脑病常发生在中重度急性一氧化碳中毒的患者，经抢救治疗后恢复正常或接近正常（假愈期）后又再度出现神经精神症状，延长急性期高压氧治疗疗程可以减少一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生。
（第四节）酒精中毒
饮入过量的酒，引起中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态，称为酒精中毒。酒精中毒的中毒机制包括以下三种：急性毒害作用：中枢神经系统的抑制作用，尤其是极高浓度的酒精可抑制延髓中枢引起呼吸、循环功能衰竭，代谢异常，如代谢性酸中毒、低血糖等；对酒精的耐受性、依赖性和戒断综合征；长期酗酒还可造成明显的营养缺乏，如维生素Ｂ１缺乏引起的ＷｅｒｎｉｃｋｅＫｏｒｓａｋｏｆｆ综合征、周围神经麻痹，叶酸缺乏可引起巨幼细胞贫血，其慢性毒性作用还包括引起食管炎、胃炎、胰腺炎及肝功能异常甚至肝坏死。
【诊断要点】
１．饮酒史，或呼气时的酒味，血清或呼出气中酒精浓度的测定。
２．急性酒精中毒的中枢神经系统症状：兴奋期（欣快、健谈、情绪不稳定、粗鲁或攻击性行为）；共济失调期（行动笨拙、言语含糊不清、步态不稳、视力模糊）；昏迷期（昏睡状、瞳孔散大、体温降低、心率快、血压下降、呼吸慢而打鼾，甚至呼吸循环麻痹而危及生命）。
３．戒断综合征的精神症状和癫痫发作，发生于长期酗酒者在突然停止饮酒或少量饮酒后。
４．长期酗酒者可出现神经系统及消化、心血管、造血、代谢营养、生殖等多系统的损害症状。
【治疗要点】
１．急性中毒者，一般无需特殊治疗，以休息、限制活动为主，以免发生意外。昏迷患者的治疗重点是生命脏器功能的维持，如保持气道通畅，建立静脉通道、输注５％ＧＮＳ，心电监护，调节水电解质及酸碱平衡等。必要时应用纳洛酮０．４０．８ｍｇ缓慢静脉推注，有助于缩短昏迷时间，根据病情可重复给药。严重急性中毒时可用血液或腹膜透析促使体内酒精的排出（透析指征：血酒精含量＞１０９ｍｍｏｌ／Ｌ）。
２．戒断综合征者，首先应安静休息、保证睡眠。加强营养，给予维生素Ｂ１、维生素Ｂ６，有低血糖时静脉输注葡萄糖。可给予地西泮，根据病情每１２ｈ口服５１０ｍｇ，病情严重者可静脉给药，症状稳定后，每８１２ｈ服药１次维持治疗，以后逐渐减量，１周左右可停药。有癫痫表现者可给予苯妥英钠。有幻觉者可用氟哌啶醇。
３．慢性中毒者，加强营养的补充，如Ｗｅｒｎｉｃｋｅ脑病、Ｋｏｒｓａｋｏｆｆ综合征肌注维生素Ｂ１１００ｍｇ有明显效果。
４．沉溺于酗酒的患者应立即戒酒，并接受精神科医师的心理治疗。
【处方】
处方１急性中毒昏迷患者的促醒和脑保护治疗。
纳洛酮０．４０．８ｍｇ缓慢静脉推注ｓｔ必要时重复
处方２使用下列药物加速酒精在体内的氧化代谢，必要时透析促使酒精的排出。
（１）５０％ＧＳ１００ｍｌ静滴ｓｔ
（２）维生素Ｂ１１００ｍｇ肌注ｓｔ
（３）维生素Ｂ６１００ｍｇ肌注ｓｔ
（４）烟酰胺（维生素Ｂ３、维生素ＰＰ、尼克酸胺）１００ｍｇ肌注ｓｔ
处方３对烦躁不安或过度兴奋者，可选用短效镇静药物控制症状，首选地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类药物。
地西泮５１０ｍｇ口服ｔｉｄ根据病情可缩短给药间隔或静脉给药（５１０ｍｇ静脉缓慢推注ｓｔ）处方４抗癫痫药物，根据发作类型选择一种：
（１）苯妥英钠１００ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）卡马西平（得理多）１００ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）丙戊酸钠２００ｍｇ口服ｔｉｄ或德巴金０．５ｇ口服ｑｄ
处方５ＷｅｒｎｉｃｋｅＫｏｒｓａｋｏｆｆ综合征的治疗：
维生素Ｂ１１００ｍｇ肌注ｑｄ连用１４ｄ后改为口服１０２０ｍｇｔｉｄ
【警示】
１．在戒断综合征、慢性中毒患者的诊断上，既往酗酒史的询问十分重要，否则将发生病因诊断的偏差。
２．酒精中毒的根本治疗还在于戒酒，有时还需要精神科医师参与治疗。
（第五节）甲醇中毒
甲醇中毒的途径主要是消化道吸收，其次为呼吸道和皮肤吸收。甲醇能大量分布到全身，在眼的玻璃体和视神经内含量较高。
９０％９５％的甲醇在肝脏内代谢为甲醛和甲酸，后两者在体内的大量蓄积是毒性效应的产生原因。
【诊断要点】
１．有饮用甲醇（劣质酒）或接触大量甲醇史。
２．急性发生的胃肠道反应、黏膜刺激症状、中枢神经系统（头痛、头昏、步态不稳、昏迷、惊厥等）和眼部（视物模糊、视野缩小、失明、视网膜水肿、黄斑充血、视神经萎缩）症状、体征。
３．高效液相色谱测定血液及尿液中甲醛、甲酸的含量增高。
【治疗要点】
１．抑制代谢或促使其无毒性分解即刻给予一定量的乙醇可阻断甲醇的代谢，使其不形成毒性代谢产物；叶酸则可促进甲醇加速分解成二氧化碳和水。
２．去除体内毒物洗胃、催吐可去除胃内残留的甲醇；血液透析，可去除部分甲醇及其代谢产物。
３．对症治疗和支持治疗地塞米松的使用有助于减轻脑水肿和视神经损害；可早期使用２５％碳酸氢钠溶液静滴纠正酸中毒；对于出现的神经系统症状如惊厥，可给予镇静剂治疗。
【处方】
处方１竞争性抑制甲醇代谢，可选用下列药物之一：
（１）１０％酒精５００ｍｌ静滴ｑｄ（２）４３％酒精１２５ｍｌ口服ｑｄ处方２促进甲醇无毒性分解：
叶酸５０ｍｇ＋５％ＧＳ或ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑ４ｈ处方３糖皮质激素：
地塞米松１０２０ｍｇ＋５％ＧＳ或ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ
【警示】
当血中甲醇浓度超过０．５ｇ／Ｌ或误服３０ｇ左右甲醇时必须血液透析。
（第六节）海洛因海绵样白质脑病
海洛因海绵样白质脑病是指通过烫吸或静脉注射海洛因后引起的一种中枢神经系统的器质性疾病，以脑白质发生海绵样变性为主要病理特点。海洛因中毒可致昏迷并伴有呼吸抑制、脉搏增快、瞳孔缩小等，亦可导致一系列的神经病理改变，包括继发感染性病变、缺氧缺血性病变甚至卒中与脊髓病变。海绵样白质脑病是其一个新的独特的病种，最早由Ｗｏｌｔｅｒｓ等（１９８２）报道，我国近几年也有数十例病案报告。该病散发于海洛因吸入人群，青壮年多见，男性偏多，发病无季节、地区差异性。流行病学调查资料显示，该病主要发生于烫吸海洛因的人群中，突然戒断是可能的诱因之一。
【诊断要点】
１．患者多为慢性吸毒者，其病前有明确的海洛因吸食史。吸毒方式为烫吸或静脉注射，但以烫吸者居多。多为吸毒期间发病，也有戒毒后数天至数月发病者。起病呈急性或亚急性。
２．临床表现在早期以进行性构音障碍、步态不稳、小脑性共济失调等小脑损害症状和体征为突出表现。可伴有情感淡漠、智力减退、反应迟钝、偏瘫或四肢瘫等锥体束征以及头部和手足颤动等锥体外系表现。终末期表现以中枢性高热、自主神经功能失调（如大汗）为特征，严重者可昏迷以至死亡。病情可呈缓慢进展或迅速加重。
３．ＣＴ和ＭＲＩ表现具有特征性。病变分布呈对称性，尤其是小脑的病灶呈特征性的对称性蝶形分布。边界清楚，无占位效应。
ＣＴ显示小脑、大脑白质出现对称性低密度病变，不强化。ＭＲＩ检查Ｔ１ＷＩ上为低信号，Ｔ２ＷＩ及ＦＬＡＩＲ像上呈弥散的、对称性的白质高信号病灶，ＧｄＤＴＰＡ不强化，病灶部位在小脑、大脑半球后部、半卵圆中心、内囊后肢、胼胝体压部、内侧丘系、脑干旁侧。
ＳＰＥＣＴ显示白质区广泛性ｒＣＢＦ减少。ＰＥＴ显示病变部位呈低代谢或无代谢。
【治疗要点】
１．目前尚无有针对性的药物，原则上首先应戒毒。
２．由于病理学上的脱髓鞘改变，通常给予糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗；支持和对症治疗也很重要，同时配合康复训练。国外有报道使用抗氧化剂辅酶Ｑ治疗后症状改善。国内则多采用大剂量激素、脱水剂、能量剂、增强脑代谢药物、扩血管药物、神经营养药以及高压氧等综合治疗方案，中医药的治疗也有报道。
【处方】
处方１激素治疗：
地塞米松１０２０ｍｇ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１周后减为半量２周后逐渐停用
处方２脱水剂治疗：
（１）２０％甘露醇１２５２５０ｍｌ静滴ｑｄｑ８ｈ疗程依病情而定
（２）呋塞米２０ｍｇ静注ｑｄｑ８ｈ疗程依病情而定
处方３能量合剂治疗：
ＡＴＰ４０ｍｇ＋辅酶Ａ１００Ｕ＋胰岛素８Ｕ＋１０％氯化钾１０ｍｌ＋５％ＧＮＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ１０１５ｄ为一疗程
处方４增强脑代谢药治疗：
（１）吡拉西坦（脑复康）０．８ｇ口服ｔｉｄ
（２）都可喜１片口服ｂｉｄ
（３）甲磺酸双氢麦角汀（喜得镇）１ｍｇ口服ｔｉｄ
处方５扩血管药物治疗：
前列地尔（凯时）１０ｇ＋ＮＳ１０ｍｌ缓慢静注ｑｄｂｉｄ１０１５ｄ为一疗程
处方６神经营养药治疗：
（１）维生素Ｂ１１００ｍｇ肌注ｑｄ连用７１０ｄ后改为口服１０２０ｍｇｔｉｄ
（２）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ
（３）神经生长因子（恩经复）４１２ｇ／ｄ肌注４周为一疗程
（４）神经节苷脂（ＧＭ１）２０ｍｇ肌注ｑｄ４周为一疗程【警示】
１．本病需与下列疾病相鉴别：多发性硬化（ＭＳ）：本病的ＭＲＩ所显示的病灶比ＭＳ更为广泛，为大、小脑白质大片的、广泛的、对称性病变。ＣｒｅｕｔｚｆｅｌｄｔＪａｋｏｂ病（ＣＪＤ）：两者的病理改变均为白质空泡样或海绵状改变，但ＣＪＤ的皮质和脊髓亦会受累。
ＣＪＤ临床上的进行性痴呆、肌阵挛及特异性ＥＥＧ改变（周期性阵发性高幅尖慢波或棘波发放），ＭＲＩ示皮质低密度及脑室扩大等在本病中尚未见到。艾滋病（ＡＩＤＳ）：本病的血清ＨＩＶ抗体检测阴性可排除ＡＩＤＳ的诊断。
２．本病的神经损害是不可逆的，患者的预后极差，预后是否与吸毒时间长短和吸毒剂量有关至今尚无结论。
３．鉴于部分患者发病可能与戒毒有关，有研究者建议在进行戒毒的过程中最好同时进行神经系统保护措施，或许能减少本病的发生或减轻症状。
（第七节）工业毒物中毒
许多工业毒物对神经系统损害的表现大致相同，主要有神经症综合征、多发性神经炎和中毒性脑和（或）脊髓病３种表现。可造成神经系统损害的较常见的工业毒物有铅、汞、锰、钡、二硫化碳等。
【诊断要点】
１．相关工业毒物接触史。
２．铅中毒以慢性中毒多见，突出症状为贫血、铅绞痛和铅麻痹。神经系统症状在早期表现为头痛、头昏、记忆力减退、失眠或嗜睡、烦躁等。多发性神经炎以运动功能障碍为主，表现为垂腕、垂足等（铅麻痹）。其他还有进行性肌萎缩、精神异常、癫痫发作或昏迷等。齿龈的“铅线”（齿龈边缘蓝色斑块）是其特征性表现，但已较少见。周围血点彩红细胞增多，尿紫质阳性，尿铅、血铅增多等实验室结果有助于明确诊断。
３．汞中毒早期可呈现神经衰弱征象，如头昏、体力弱、情绪不稳定等。以后出现多种神经精神症状：颅神经损害（视野向心性缩小、眼肌瘫痪、听力减退、吞咽困难等）；运动障碍（不同程度的肢体瘫痪、反射异常、肌肉萎缩、共济失调、不自主运动）；感觉障碍；自主神经功能障碍；精神症状。尿汞增高有助诊断。
４．锰中毒发展缓慢，但有蓄积性，脱离接触后仍有进展。早期常出现神经衰弱症状和自主神经功能障碍，随着病情的发展，可出现明显的锥体外系症状（帕金森综合征）及小脑症状、锥体束症状。
血、尿、粪锰的测定可做诊断参考和疗效观察。
５．钡中毒多发生在误服可溶性钡剂后。中毒不久即出现胃肠道刺激症状及头昏、全身乏力、肢体麻木等表现，严重者四肢瘫痪及眼肌麻痹、吞咽困难甚至呼吸困难、心律失常。
６．二硫化碳中毒主要是呼吸道吸入或皮肤吸收。急性中毒时多以精神症状为主，如欣快感、哭笑无常等。慢性中毒则有神经衰弱症候群、多发性神经炎、脑血管疾病等。
７．硫化氢急性中毒先表现为头昏、心悸，继而发生躁动不安、谵妄、惊厥，很快进入昏迷状态，严重者可因呼吸衰竭而死亡。慢性中毒或急性中毒症状消失后，可出现神经衰弱症状、颅神经损害（以前庭神经、嗅神经受累多见）、多发性神经炎、癫痫、锥体外系症状等。
【治疗要点】