镇痛药肾病是指因长期服用解热镇痛药所致的慢性间质性肾炎。其发病情况目前尚不完全清楚。解热镇痛药，从广义上讲，包括水杨酸类和非甾体类抗炎药，对于长期服用镇痛药，有多种身体不适主诉的慢性肾衰竭患者，都应考虑镇痛药肾病。
主诉
患者头痛、肌痛或关节疼痛，有夜尿增多和尿浓缩功能下降。
诊断
(一)临床表现
1.肾脏表现早期患者症状轻微，甚至完全缺如。可有夜尿增多和尿浓缩功能下降，可出现血尿，若输尿管嵌顿则可有肾绞痛，常有肾功能突然下降。25%~50%患者合并有尿路感染。
2.贫血常较严重，可能与患者长期服用镇痛剂引起胃炎或溃疡病，造成消化道出血有关，后期与肾性贫血有关。
3.血压可有中度增高(约1/2患者)，通常在发病后逐渐明显起来，可伴有恶性高血压。
(二)辅助检查
1.尿液检查尿常规检查可有白细胞，呈无菌性脓尿，有明显镜下血尿或肉眼血尿，血尿常提示有结石、尿路上皮肿瘤、间质性膀胱炎、肾乳头坏死或恶性高血压，异型红细胞提示肾小球损害。一般可见轻度蛋白尿，24小时尿蛋白定量<2g，以低分子蛋白尿为主，有时可达肾病程度，蛋白尿可达3.0g/d，常为混合性、小球性、小管性和球2微球蛋白尿，球2微球蛋白尿是小管蛋白尿的标志。尿细胞学检查有利于发现尿路肿瘤，尿糖可呈阳性。
2.肾小管功能检查尿浓缩稀释试验功能差，尿中氨基酸、碳酸氢盐增多，尿pH>6，尿可滴定酸降低。尿NAG酶浓度升高，尿视黄醇结合蛋白(RBP)浓度升高。
3.肾活检检查病理改变以慢性间质性肾炎表现为主，镜下可见肾间质弥漫性淋巴细胞和单核细胞浸润，伴有纤维化，肾小管变性、萎缩，肾小动脉内膜增厚，管腔狭窄，小血管硬化，肾小球缺血性萎缩，周围纤维化，可发生肾乳头坏死和钙化灶。镇痛药肾病的特异性病理改变是尿路黏膜表浅毛细血管硬化，用碘酸雪夫染色，可见毛细血管基底膜均匀增厚。
治疗要点1.基本治疗(1)保持一定尿量：应保证患者的补液量，使尿量维持在2000ml/d以上，从而使药物排泄增加，降低药物在肾髓质的浓度，减轻肾损害。
(2)预防和治疗感染：应注意预防感染的发生，以免加重肾损害，一旦发现感染应积极选用低毒性或无毒性抗生素。
2.药物治疗(1)慢性肾功能不全的处理：对于已有慢性肾功能不全者应给予饮食控制及药物治疗，采用非透析疗法，如包醛氧化淀粉、必需氨基酸静脉滴注、大黄制剂等，必要时进行透析治疗或肾移植。
(2)纠正水、电解质紊乱及酸中毒：对于有水、电解质紊乱及酸中毒者应及时给予5%碳酸氢钠125~250ml/d，连用1~3日，并注意补充血容量。
(3)对症支持疗法：应积极抗高血压，选用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利25mg，每日3次，口服；或贝那普利(洛汀新)，5~10mg，每日1~2次，口服，尽量避免或慎用利尿药。发生肾乳头坏死引起尿路梗阻时，应给予解痉、补液等处理，无效时需手术取出坏死组织。
(4)尿路梗阻的处理：应及时去除梗阻原因，如由血块阻塞所致，可给予碱性药物治疗(5%碳酸氢钠250ml静脉滴注)，由结石所致者，应行超声波碎石或外科手术治疗。在紧急情况下，应在梗阻以上行造瘘手术。梗阻合并感染时应选择有效的抗生素治疗。若尿路梗阻已造成肾衰竭，甚至无尿时可给予透析治疗，使患者情况好转后，再解除梗阻因素。
（第十九节）淀粉样变性的肾损害
淀粉样变性是一种不同病因所致的淀粉样蛋白纤维以不可溶的形式在细胞外沉积，导致多器官组织结构与功能损害的全身性疾病。淀粉样物质沉积于肾引起的肾病变称为肾淀粉样变性。肾受累率可达1/3~1/2。肾病综合征为其主要临床表现，晚期可导致肾衰竭和死亡。淀粉样变性分为原发和继发两大类。
主诉
患者主要以蛋白尿、血尿、高血压为主要症状。
诊断
(一)临床表现
原发性淀粉样变性较少侵犯肾脏，占25%左右；继发性者大多数侵犯肾脏，占80%以上。
1.蛋白尿为肾脏受损最常见的表现。在原发性淀粉样变性患者较为多见。
2.血尿发生率为50%~70%，极少有出现肉眼血尿者，多数表现为镜下血尿。
3.高血压总的发生率为20%~50%。但血压的变化因病程、病变侵害部位的不同而不同。早期的病例血压多在正常范围。
4.以病变侵犯肾小管和肾间质为主的淀粉样变性可出现肾小管功能不全和间质性肾炎的临床表现。临床上可有显着的多尿、低密度尿，有的病例出现葡萄糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征等肾小管疾病的表现。
5.肾衰竭是淀粉样变性肾损害的晚期表现，相当一部分的淀粉样变性肾损害当出现肾病综合征的表现时，即合并有程度不同的肾功能受损，而每年有半数的淀粉样变性肾病会发展至尿毒症，故淀粉样变性的肾损害从出现肾病综合征到发展至尿毒症一般不会超过3年。
(二)辅助检查
确诊需依靠受累组织的活检。肾脏活检较易进行，取样最好包括皮质、髓质两部分。此外，还可直接取直肠黏膜、皮肤送检。如合并有腕管综合征，局部活检几乎全是阳性。活检组织可以用刚果红染色，并送光镜和电镜检查，一般均可确定诊断。
治疗要点
1.基本治疗急性期卧床休息，补充足够的热量和维生素，同时穿弹力袜和紧身衣可能有一定的防治作用。肾功能不全者应限制蛋白质的摄入，对肾病综合征患者进行限盐和利尿治疗，常用呋塞米，应用时要注意预防直立性低血压，严重水肿时，输入人血清蛋白可短期减轻水肿，不应常规频繁使用。合并心脏淀粉样变性的患者对钙通道阻滞剂非常敏感，应避免使用。对于反复发生心力衰竭者，可适当应用地高辛，主要处理仍是利尿治疗，对严重心功能不全、低血压的患者要注意血流动力学的变化。
2.药物治疗(1)糖皮质激素：各方对其疗效的评价不一，故对其使用与否尚有争论。有报道大量蛋白尿的患者，应用泼尼松50~60mg/d，每日1次，8周后逐渐减量，可见尿蛋白减少。
(2)免疫抑制剂：常用的环磷酰胺和苯丁酸氮芥，其用量用法同一般肾病治疗，在有些病例可以使蛋白尿明显减少。如环磷酰胺2mg/(kg·d)，分1~2次口服；或200mg加入生理盐水20ml内，隔日静脉注射。累积量达6~8g后停药。在继发于类风湿性关节炎的病例，应用免疫抑制剂后可使关节肿痛减轻。
(3)秋水仙碱：是一种微管药物，可和细胞的微管蛋白结合，干预细胞内微管的特性，改变细胞活动，抑制白细胞趋化因子、炎症及稳定溶酶体酶作用，抑制和减少淀粉样物质的合成。治疗剂量为2mg/d，分2次口服；或3mg/d，静脉注射。维持量为1mg/d，口服。
(4)二甲基亚砜(DMSO)：对动物和人类继发性淀粉样变性病已有研究，但其确切疗效需进一步验证。
(5)青霉胺：用于由类风湿性关节炎引起的淀粉样变性效果好。可降低类风湿因子活性，缓解淀粉样物浸润。用量为1~2g/d，分3~4次口服。
因其对肾有直接损害作用，故应用时要严密监测肾功能。
3.肾替代疗法肾淀粉样变性发展到尿毒症阶段时，透析疗法和肾移植术是延长患者生命最有效的措施。腹膜透析对血流动力学的影响小，且有助于中分子轻链蛋白的排出，可能更适合这一类患者。肾移植可显着改善淀粉样变性的临床症状，但患者远期存活率提高并不明显。积极治疗原发病，以及化疗减少淀粉样蛋白的产生是改善预后的关键。
（第二十节）肾小管性酸中毒
肾小管性酸中毒(RTA)是指肾小管酸化功能障碍所致的一组临床综合征。由于肾小管功能障碍，肾排酸大大减少，导致代谢性酸中毒。女性多见，较多见于20~40岁。
一、栺型肾小管酸中毒栺型肾小管酸中毒又称远端肾小管性酸中毒(dRTA)，是由于远端肾小管泌氢障碍，尿NH4+及可滴定酸排出减少所致的疾病。
主诉
患者主要以突然或反复发作肌无力为主要症状。
诊断
(一)临床表现
1.高血氯性酸中毒这是由于排氢离子障碍，尿可滴定酸排出减少所致，故尿不能酸化，尿pH>5.5；由于持续丢失钠而导致细胞外液容量收缩，肾小管回吸收氯化钠增加，导致高血氯，阴离子间隙正常。
2.肾性高钙尿症慢性酸中毒使肾小管重吸收钙的能力降低和骨质脱钙，造成肾性高钙尿症。高钙尿症、碱性尿以及尿枸橼酸盐减少，极易钙盐沉着而形成肾结石和(或)肾钙化，继发感染与梗阻肾病。
3.肾性骨病由于酸中毒引起骨质脱钙和活性维生素D产生不足所致。小儿和成人均可发生骨病。小儿由于佝偻病导致生长障碍。这种生长障碍，在使用碳酸氢钠或其他碱性药物改善酸中毒后能随之改善。成人则发生软骨症。
4.多尿症和低钾血症由于肾脏不能保持钾和浓缩尿液，故发生多尿症和低钾血症。可发生肌无力、周期性瘫痪、失钾肾病，甚至导致死亡。
(二)辅助检查
1.反常性碱性尿或经常性碱性尿人体新陈代谢的总趋势是产酸多于产碱，成年人普通饮食，每日净产生非挥发性酸(主要来源于蛋白质)1mmol/kg(BW)左右。所以，尿液一般都呈现一定程度的酸性(pH5.0~6.0)，仅在食用大量蔬菜和水果或服用碱性药物后才呈现一过性碱性尿。
为排除干扰因素，嘱患者清晨空腹状态第二次留尿送检，如基础代谢下尿pH仍曒6.0，则提示肾小管酸化功能障碍。
2.高氯性代谢性酸中毒血HCO3-浓度降低，血气分析提示代谢性酸中毒，血Cl-浓度增高，血清阴离子间隙正常，伴低钾血症。
3.尿铵排泄率测定远端肾单位分泌的H+一半以上与NH3结合生成NH4+从尿中排出。dRTA时尿铵排泄率总是低于40mmol/24h。值得注意是，与TmHCO3-一样，尿铵排泄率也受肾单位总数的影响，慢性肾衰竭时也会下降。
4.氯化铵(钙)负荷试验停用碱性药物2日后，给予NH4Cl0.1g/kg(BW)，分3次口服，连续3日后测尿pH。如不能降到5.5以下，则不完全型dRTA诊断成立。
5.尿PCO2/血PCO2在电压依赖型RTA或氢泵自身障碍引起的RTA时，由于氢离子在管腔内不能充分增加，因此即使尿液已经碱化，尿PCO2/血PCO2值仍不能上升，表示远端肾小管有泌氢障碍。
6.呋塞米负荷试验呋塞米抑制髓襻升支粗段Cl-重吸收，Na+重吸收因而减少，使Na+进入远端肾单位增加。静脉给予呋塞米1~1.5mg/kg，30分钟后反复留尿送检。呋塞米使正常人尿K+排泄增加，不仅与皮质集合管腔内产生负电位有关，而且还与增加集合管内尿流速度有关。尿流速度越快，K+排泌越多。
7.中性磷酸钠/硫酸钠负荷试验注射中性磷酸钠/硫酸钠后，由于远端肾小管对该阴离子不吸收，管腔电负性增加，促进泌氢，尿pH下降，PCO2上升。如果不出现上述变化，表明dRTA有泌氢障碍，而非已分泌的H+倒流引起。
治疗要点1.纠正代谢性酸中毒是治疗的关键，补碱治疗非常有效。常用的有碳酸氢钠、枸橼酸钠、枸橼酸钾。
(1)据病情轻重可服用碳酸氢钠4~10g/d，分4次服，(1g碳酸氢钠约等于12mmolHCO3-)。也可按每日1.0~1.5mmol/kg(84~126mg/kg)，儿童需碱量要大[2.5~7.0mmol/(kg·d)]，重症酸中毒碳酸氢钠可静脉注射。
(2)也可选用复方枸橼酸钠合剂(也称Shohl溶液，配方是枸橼酸钠98g、枸橼酸140g加水溶解至1000ml，每毫升含钠1mmol)每次15~20ml，每日4次，口服。随着酸中毒的纠正，体钠消耗与尿钙、尿钾排出量均减少。枸橼酸在肝内代谢转化成HCO3-，既能纠正酸中毒，又利于肠道钙的吸收，尿中排出溶解度大的枸橼酸钙，使肾结石肾钙化的危险减少，因此枸橼酸优于碳酸氢钠。
碱性药物剂量需个体化，根据血pH、CO2CP及尿钙排量加以调整，其中24小时尿钙排出量(<2mg/kg)是指导治疗的敏感指标。纠正酸中毒治疗中注意减少食物中固定酸(SO42-、Cl-等)入量，低硫蛋白质饮食、低盐饮食可减少氯离子。
2.补钾纠正酸中毒开始即给予补钾，特别重症低血钾者应在纠正酸中毒前即开始补钾，避免诱发低钾危象。原则上无论血钾是否降低均要补钾，同时也应补钠，可选用枸橼酸钾合剂(Albright暞s溶液)，由枸橼酸钾98g、枸橼酸140g加水溶解至1000ml配成，每次10~15ml，每日3次，口服。
或用枸橼酸合剂，由枸橼酸钠和枸橼酸钾各100g加水溶解至1000ml，每毫升含钠、钾各1mmol，HCO3-2mmol，每次10~15ml，每日3~4次。一般低血钾时给予10%枸橼酸钾10ml，每日3次，口服。禁用氯化钾，否则会加重高氯血症，只有严重低钾(<2.5mmol/L)危及生命时可缓慢静脉滴注氯化钾，用10%葡萄糖液稀释为1%氯化钾溶液，每小时输入1g，同时作心电监护。补钾时宜从小剂量开始，逐渐增加，因肾小管功能调节差，大量补钾使H+-Na+交换减少，酸中毒加剧，还使尿钠、尿钙排出增多，产生低钠、低钙血症而发生手足搐搦症，故纠正酸中毒补钾时也宜补钙。
3.补充钙剂与维生素D预防和治疗骨病。RTA合并骨软化症、佝偻病等骨病或缺钙严重时可给予补充钙剂与维生素D，常用剂量为5万~10万U/d，需要时选用维生素1，25(OH)2D3。随着临床生化好转，当血磷升高，碱性磷酸酶(AKP)降至正常时可减量或停用(血钙曒2.5mmol/L)，以免发生高钙血症与维生素D中毒。因维生素D2易使尿钙增加，故应慎用，以防维生素D中毒和肾钙化。同时补充高磷饮食、蛋白合成剂等，尤其对生长发育期的患儿更应注意。但并发肾钙化、肾结石者则不能使用钙剂和维生素D。另外，还可给予苯丙酸诺龙治疗骨质疏松，促进骨质生长。
4.不完全型RTA可用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)治疗，与治疗特发性高钙尿症一样。
5.病因治疗积极治疗原发病及并发症，对继发RTA应治疗其基础疾病，要控制和去除病因。如治疗肾盂肾炎，解除尿路梗阻等。目前尚无法根治病因的患者，要终身服药治疗，不仅纠正酸中毒，也可延缓骨病和其他并发症，使肾功能长期维持稳定。
二、栻型肾小管酸中毒
栻型RTA又称近端肾小管性酸中毒(pRTA)。本病是由于近端肾小管重吸收HCO3-功能有缺陷，肾HCO3-阈值降低，尿液过多丢失HCO3-，使血浆中HCO3-浓度下降而产生的高氯性酸中毒。
主诉