（第十六节）消化道出血
一、上消化道出血
上消化道出血是指自食管起始部至十二指肠屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠及屈氏韧带以上的空肠、胰腺、胆道出血以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠出血。为临床上常见的急症之一，占内科住院患者的2%~3%。以消化性溃疡、急性胃黏膜病变、门脉高压最常见。
主诉
患者可表现为头昏、心悸、口渴、眼前发黑或晕厥。
诊断
1.呕血、黑便少量而缓慢的出血往往只表现为黑便。就出血部位而言，幽门以上的出血常致呕血，幽门以下的出血以黑便为主，但当急性大出血时，血液急速反流入胃并潴留于胃窦，则也可引起呕血。
2.失血性周围循环衰竭表现为头昏、心悸、口渴、眼前发黑或晕厥、血压下降、皮肤湿冷、四肢末梢发绀、体表静脉瘪陷、精神委靡、表情淡漠或烦躁、意识模糊、休克。
3.出血量的估计
(1)少量失血：上消化道出血量达20ml，粪便隐血试验可呈阳性；出血量达50ml以上时可表现为黑便；短时间内出血量达250ml时可出现呕血；出血量在400ml以内者往往无明显的临床症状。
(2)中等量失血：出血量达到500ml时可出现贫血；出血量在800ml以上时可表现有口渴、头昏、乏力等周围循环障碍的症状。
(3)大量出血：当出血量达1000ml以上时，常出现出汗、面色灰白、晕厥等周围循环衰竭的症状；出血量在1500ml以上时可出现休克；若出血量超过2500ml病死率明显增高。
4.发热多数患者在消化道出血后出现低热，一般持续3~5日。其原因可能是由于血容量减少、贫血及血红蛋白分解吸收等综合因素引起。
若伴发高热应考虑合并感染。
5.其他因消化性溃疡出血者往往可伴有上腹疼痛、烧心、泛酸等症状。由于肝硬化门脉高压引起食管贲门静脉曲张破裂出血者，可伴有黄疸、脾大、腹水等。
6.隐血检查是确定消化道出血的有效方法。少量慢性出血病例呕吐物隐血和粪隐血试验呈阳性。对无症状的早期消化道肿瘤，可在饮食控制，即禁食肉类及血制品3日后进行检测，其结果更为可靠。
7.血常规少量出血病例血常规变化不显着。中等量出血初期由于血液浓缩，血红蛋白可无明显改变，当机体代偿后方出现血红蛋白下降。当急性大出血后，血红蛋白急剧下降，周围血中可出现少量幼稚红细胞。
8.血清生化学检查大部分病例尿素氮升高，多发生在出血的24小时后，主要是由于血液中蛋白的分解产物在肠道内被吸收。另外，当大量出血时肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降也是发生氮质血症的原因。若由于肝硬化门脉高压引起的出血可显示肝功能的异常，如丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶等增高；血清清蛋白降低、清蛋白球蛋白比例倒置；血清胆红素增高等。
9.胃内镜检查是确定上消化道出血部位最可靠的方法。对于急性消化道出血者在12~24小时内紧急实施胃内镜检查，诊断的阳性率高达90%以上。因此是目前诊断的首选方法。
治疗要点(一)重症监测呕血与黑便的患者应保持绝对卧床，严格禁食，放置胃管。病情严重者应实行病情监护，监测内容包括心率、血压、脉搏及血红蛋白的动态变化等生命指标。给予吸氧以改善机体缺氧状态。
(二)补充血容量维持酸碱平衡对于中等量以上的出血患者应尽快给予液体补充。而对于已经出现低血容量性休克者最好给予输血治疗。输液的速度可根据出血量、中心静脉压以及尿量等因素来决定。在补液时应注意电解质的平衡。当大出血时，由于组织器官灌注不足，往往会出现二氧化碳结合力偏低，可适量静脉补充碳酸氢钠溶液，以纠正酸中毒。
(三)止血治疗1.胃内降温通过胃管用10~14冰水反复灌洗胃腔。也可在冰水内加入去甲肾上腺素加强其收缩血管、减少或止血的作用。配置比例一般为100ml冰水中加6.8mg去甲肾上腺素。
2.口服止血剂(1)凝血酶：每次200~1000U加入10~20ml生理盐水中口服或经胃管注入，根据出血情况可每日3~6次。若重症大出血者应在冰水洗胃后给药，避免凝血酶被胃腔内潴留的血液消耗而减低药效。
(2)孟氏液：又称为碱式硫酸铁，具有较强的局部止血作用。每次10~15ml口服或经胃管注入，每日3~4次。
3.注射止血剂(1)巴曲酶(立止血)：静脉注射1.0KU，每日2~3次。
(2)垂体后叶注射液：通常用垂体后叶注射液6~12U加入500ml葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，一般给药速度控制在0.1~0.3U/min。
4.胃酸抑制剂(1)H2受体阻滞剂：一般多选择西咪替丁，常用剂量200~400mg，静脉滴注，每日2~3次。
(2)质子泵抑制剂：奥美拉唑，常用剂量为40mg，静脉注射，每日1~3次。
5.内镜下直视止血胃镜下局部喷洒5%孟氏液，具有促进出血部位的小血管收缩和加速血液凝固的作用。或纤维蛋白酶3万U溶于30ml生理盐水中局部喷洒。也可用凝血酶500U溶于20ml生理盐水中局部喷洒，均有较好的止血效果。对于持续出血者可采用内镜下高频电灼血管止血，或激光治疗止血。对于肝硬化引起的食管胃底静脉破裂出血者，可在胃镜下实施硬化剂治疗。
6.气囊压迫止血三腔双囊管压迫止血是治疗食管胃底静脉破裂出血的有效方法之一。但因其是一种侵入性治疗，往往一些合并有心脏、肺部疾病和老年患者较难耐受，在使用时应注意防止并发症的发生。
7.抗感染消化道大出血时由于机体抵抗力急剧下降，往往会并发感染，若体温超过38者应选择性的给予抗生素治疗。可用头孢噻肟和甲硝唑联合用药。
二、下消化道出血
主诉
患者最突出症状为黑便、便血，可伴有腹痛、腹胀等；如出血量大时可有发热、口渴、气短、心悸、大汗、面色苍白、头晕、黑蒙等，严重时可出现晕厥、意识障碍等。
诊断
消化道出血的症状包括消化道症状和消化道外症状。
1.临床表现黑便或便血分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型。慢性少量显性出血可见鲜红色、果酱样或咖啡色样便；少数速度慢，在肠腔停滞时间过久会呈现黑色。急性大量出血呈大量鲜红色血便。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。
2.辅助检查
(1)血常规：消化道出血早期或出血量较小时，血常规可完全正常，随着出血量进一步增大，机体内组织液向血管内渗透等代偿机制，可出现贫血、血细胞比容下降等表现。
(2)大便隐血检查：消化道出血期间患者的粪隐血试验可为阳性，由于肠道积血的影响，隐血阳性可能在消化道出血停止后仍持续数日。消化道出血量达10ml，粪隐血试验即可阳性。
治疗要点
1.基本治疗卧床休息；观察神色和肢体皮肤湿冷或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压；保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息；大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质饮食；多数患者在出血后常有发热，一般无须使用抗生素。
2.止血处理(1)局部止血治疗：内镜下止血治疗是下消化道出血的首选方法。在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、5%孟氏液，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。局部喷洒去甲肾上腺素、凝血酶复合物。
也可作电凝、激光治疗。
(2)应用全身止血药物：如酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨基己酸等。
3.补充血容量当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化门静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。
（第十七节）克罗恩病
克罗恩病又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因尚未明确的肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠，病变常呈节段性分布。
克罗恩病多发生于15~30岁青年，男女发病率大致相等，本病临床起病缓慢，病程较长，可达数月或数年。偶有溃疡穿孔，肠梗阻是本病最常见的并发症。
主诉
患者多以慢性腹痛、腹泻为主诉，可伴有低热、食欲缺乏。
诊断
(一)临床表现
1.腹泻常见，多数每日大便2~6次，一般无脓血或黏液，如直肠受累可有脓血及里急后重感。
2.腹痛常见，多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。肠黏膜下炎症刺激痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉而发生剧痛。浆膜受累、肠周围脓肿、肠粘连和肠梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎及中毒性巨结肠等均能导致腹痛。以急性阑尾克罗恩病为首发症状的仅占1.8%，但克罗恩病病程中出现一般急性阑尾炎的可达14%~50%。
3.发热活动性肠道炎症、组织破坏后毒素吸收等均能引起发热，一般为中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现高热、寒战等毒血症状。
4.腹部包块约1/3病例出现腹部包块，以右下腹和脐周多见。肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结增大、内瘘形成及腹腔内脓肿等均可引起腹部包块。
5.瘘管形成为本病的特征性表现，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透易形成内外瘘。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道和腹膜后等处，外瘘是经腹壁、肛门周围通向体外。瘘管通向组织和器官常因粪便污染而发生感染，如腹膜后脓肿、膀胱或阴道炎症。腹壁外瘘常因腹部手术而诱发。
6.便血与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者少，量一般不多。
7.其他表现有恶心、呕吐、乏力、消瘦、贫血、低蛋白血症等营养障碍和肠道外表现，以及由并发症引起的临床表现。
(二)辅助检查1.X线表现钡餐检查多发现病变主要在回肠末端及邻近结肠，并呈节段性分布。
(1)早期表现：肠黏膜皱襞增粗、变平及消失，病变肠段形态较固定，肠管无明显狭窄。
(2)特征性表现：与肠管方向一致的纵行溃疡，溃疡周围黏膜皱襞向中心集中，呈小息肉样或卵石样充盈缺损，此为典型的卵石征；局部蠕动减弱或消失，X线表现为肠系膜附着侧小肠壁僵硬，纵行溃疡对侧肠管呈一个或多个假憩室样变形为本病又一特征性表现。
(3)病变后期：由于肠壁的肉芽肿病变及纤维组织增生，使小肠肠管狭窄，其近端肠腔扩张明显。X线表现为肠腔不规则狭窄，肠壁僵硬，黏膜皱襞消失，呈线样征改变。
(4)晚期：部分患者会有瘘管与肠梗阻的X线征象。
2.CT表现(1)肠壁增厚改变：病变常累及末段回肠，在进展期，肠壁厚达1cm以上，肠壁通常均匀增厚，也可偏心性增厚，所累及的肠管可呈跳跃式分布。
(2)黏膜下水肿或脂肪沉积：可致肠壁内呈低密度层。
(3)肠系膜特异性改变：脂肪纤维性增生使肠系膜肥厚，致肠管移位、聚拢，肠壁间距扩大，增强扫描时又可见梳样征。
(4)肠系膜血管改变：增强后病变肠袢之间肠系膜血管增多扩张、扭曲。
(5)肠系膜淋巴结增大。
3.内镜检查可见到跳跃分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
治疗要点1.一般治疗有活动期病变者宜卧床休息，给予高热量、易消化、营养丰富的饮食。严重患者应给予补液，纠正脱水和电解质紊乱，给予静脉高营养疗法或鼻饲要素饮食。腹痛可用抗胆碱能药物，如颠茄制剂、溴丙胺太林(普鲁本辛)等。腹泻者可用钙剂和试用考来烯胺，贫血者补充维生素B12、叶酸或输血。血清蛋白过低者可给静脉输血清清蛋白、水解蛋白。
2.柳氮磺吡啶(SASP)对本病有一定疗效，用法参照本章（第十三节）“溃疡性结肠炎暠。
3.糖皮质激素适用于本病的活动期，对控制症状有效。用法参照本章（第十三节）“溃疡性结肠炎暠。病变以左半结肠为主者亦可用糖皮质激素保留灌肠，有腹腔化脓感染及瘘管形成者不宜使用。
4.免疫抑制剂抗代谢药硫唑嘌呤和6巯基嘌呤的长期治疗是有效的。硫唑嘌呤2.0~3.5mg/(kg·d)或6巯基嘌呤1.5~2.5mg/(kg·d)，口服，能明显改善患者全身临床症状，降低皮质类固醇的需要量，使瘘管愈合，缓解持续多年。
5.抗菌药物广谱抗菌药物能有效对抗肠道革兰阴性细菌和厌氧菌，可能有助于降低疾病活动性，对化脓性并发症如感染性瘘管、脓肿最为有效，可选择甲硝唑、氧氟沙星等。
6.手术治疗因术后的复发率高，故手术适应证限于肠穿孔、完全性肠梗阻、下消化道大出血、瘘管及脓肿形成，经内科治疗无效的中毒巨结肠及疑有结肠癌等。一般采用回肠造瘘术或全结肠切除术。
（第十八节）酒精性肝病
酒精性肝病(ALD)是由于长期大量饮酒所致的肝病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。近年来随着我国社会经济的发展和生活水平的提高，酗酒和高脂饮食对身体健康尤其对肝脏的损害日益显现，酒精性肝病和脂肪肝的发病率也明显增高。
主诉
患者有全身不适，食欲缺乏、腹胀，症状严重者有性格改变和精神异常。
诊断
酒精性肝病的诊断标准如下。
1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性曒40g/d，女性曒20g/d；2周内有大量饮酒史，折合乙醇量大于80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量换算公式：乙醇量(g)=饮酒量(ml)暳乙醇含量(%)暳0.8。
2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲缺乏、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。
3.血清门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、毭谷氨酰转肽酶(GGT)和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT>2，有助于诊断。
4.肝脏B超或CT检查有典型表现。
5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。
符合(1)、(2)、(3)和(5)条或(1)、(2)、(4)和(5)条可诊断酒精性肝病；仅符合(1)、(2)和(5)条可疑诊酒精性肝病。
治疗要点