(4)术后用肩“人暠字石膏将肩关节固定在外展70曘~90曘、前屈45曘位。4周后去除固定，进行功能训练。
二、肌皮神经损伤
肌皮神经部位隐蔽，不易受损伤，可见于刺伤、枪击伤或手术误伤。机器绞伤等牵拉伤常合并臂丛其余分支损伤。
主诉
患者不能屈肘，前臂感觉减退。
临床特点
1.主要表现肱二头肌麻痹，肘关节不能屈曲，前臂外侧皮肤感觉消失或减退。
2.次要表现部分患者仅出现肘关节屈曲及前臂旋后力量减弱。
3.误诊分析
(1)臂丛神经损伤：C5神经根损伤也存在三角肌萎缩及肩外侧、上臂的感觉障碍，但除此外，C5神经根损伤还存在冈上肌及冈下肌肌肉萎缩，电生理检查冈上肌及冈下肌有纤颤电位，肩胛上神经传导速度减慢。
(2)肩胛上神经卡压综合征：亦存在肩部不适、肩外展无力等表现，但三角肌无萎缩，冈上、冈下肌萎缩明显。电生理检查可将两者相鉴别。
(3)颈椎病：亦可表现为颈肩部疼痛，当颈椎病的范围更广泛，神经根牵拉试验常为阳性性，颈椎X线平片可出现退行性变的表现。
辅助检查
1.首要检查主要依据病史、体征、查体和影像学检查诊断同臂丛神经损伤。
2.次要检查电生理检查，肌皮神经未能引出动作电位，肱二头肌失神经支配。
治疗要点
1.治疗原则闭合性损伤，常合并其他臂丛分支的损伤，可采用非手术治疗，观察2~3个月，逾期无恢复迹象者应行探查术，开放性损伤，应争取早期探查修复术。
2.肌皮神经修复术(1)麻醉与体位：全身麻醉或臂丛神经麻醉。仰卧上肢外展位。
(2)切口：同腋神经探查前方切口。
(3)显露神经：切开皮肤、皮下组织，经胸大肌与三角肌间隙分离，拉开上述两肌及胸小肌，显露其深部臂丛外侧束及肌皮神经，必要时可向上或向下显露。根据损伤情况进行修复。
3.屈肘功能重建肌皮神经损伤修复后功能恢复不良或缺乏修复条件者，可造成屈肘肌麻痹、屈肘功能障碍，对此应行屈肘功能重建，常用的方法有胸大肌转移、前臂屈肌总腱上移、背阔肌转移、肱三头肌转移等。
(1)胸大肌胸肋部起点移位屈肘功能重建(Clark法)：Clark于1946年首先报道胸大肌的胸肋部分移位修复肱二头肌，重建屈肘功能。
(2)其手术主要步骤：
晒切口：第1切口自三角肌、胸大肌间沟至第7肋做弧形切口，第2切口在肘前做“S暠型切口。
晒沿胸骨外侧、上6个肋软骨、胸大肌下缘与腹直肌鞘的连接处，将胸大肌胸肋部肌肉的起点切开，沿胸大肌锁骨部与胸肋部之间分离，保护胸肩峰动脉、静脉及胸前内侧神经。
晒将胸大肌的胸肋部游离至腋前，然后将其卷成筒状，并用细线缝合，再缝合胸前切口。
晒于胸大肌、三角肌间沟至肘部切口间做一宽大的皮下隧道。将筒状的胸大肌经皮下隧道拉至肘部切口内。
晒保持肘关节屈曲60曘~70曘位，将胸大肌远端穿入肱二头肌反折牢固缝合。
晒 术后用屈肘贴胸石膏固定于屈肘60曘~70曘位。6周后拆除石膏开始功能训练。
(3)胸大肌胸肋部双极移位重建屈肘功能(Schottstaedt法)：本法除同上述起点移位于肱二头肌抵止腱外，同时切断胸大肌胸肋部的止点，将其穿过喙突下肱二头肌短头，反折并牢固缝合。术后处理亦同上法，疗效较上法肯定。
(4)胸大肌止点移位屈肘功能重建：将胸大肌止点完全切断，然后将肱二头肌长头从近端切断并穿过胸大肌腱，拉紧反折向下与肱二头肌抵腱缝合。
(5)前臂屈肌群起点上移重建屈肘功能：Steindler于1918年首先报道用前臂屈肌群起点上移重建屈肘功能，他将前臀屈肌群起点上移，缝合固定在上臂内侧肌间隔上。此后Bunnell做了改进，利用游离的阔筋膜延长屈肌总腱。
4.治疗注意事项肌皮神经损伤后的最大康复问题是肱二头肌瘫痪，对日常生活和工作的影响较大，因此治疗重点应放在恢复肱二头肌的功能上。该肌肉表浅，患者能看到其收缩活动，肌力锻炼的方法也较简单，患者易掌握。早期肌力在3级以下时，可利用滑板或在平滑的桌面上洒上滑石粉进行减重屈肘训练。肌力达3级以上时，进行抗阻练习，哑铃、沙袋、弹簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘关节伸展挛缩，可应用屈肘吊带。酌情应用物理治疗和神经营养药物治疗。如果肱二头肌恢复差、恢复慢，可以训练桡神经支配的肱桡肌，代偿屈肘功能。
三、桡神经损伤
桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤。
骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经，手术不慎也可损伤此神经。
主诉
患者手部、上臂及前臂后部感觉减退，手部畸形，前臂活动受限等。
临床特点
1.主要表现(1)运动：上臂桡神经损伤时，各伸肌广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及示指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。
(2)肌力：检查肱三头肌及伸腕肌肌力时，均应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。
(3)感觉：桡神经损伤后，手背桡侧、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。
2.次要表现如为桡骨小头脱位或前臂背侧近端骨折所致骨间背神经损伤，则桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而仅有伸拇、伸指障碍。
3.误诊分析
(1)尺神经损伤：尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环指、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形。拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。
(2)正中神经损伤：肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。受伤后可出现拇指、示指、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
(3)臂丛神经损伤：C5神经根损伤也存在三角肌萎缩及肩外侧、上臂的感觉障碍，但除此外，C5神经根损伤还存在冈上肌及冈下肌肌肉萎缩，电生理检查冈上肌及冈下肌有纤颤电位，肩胛上神经传导速度减慢。
(4)肩胛上神经卡压综合征：亦存在肩部不适、肩外展无力等表现，但三角肌无萎缩，冈上、冈下肌萎缩明显。电生理检查可将两者相鉴别。
(5)颈椎病：亦可表现为颈肩部疼痛，当颈椎病的范围更广泛，神经根试验常为阳性，颈椎X线平片可出现退行性变的表现。
辅助检查无相关实验室检查，对本病的诊断主要是根据其临床表现和病史，通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。
治疗要点
1.治疗原则桡神经损伤多属挤压伤，一般先将骨折、脱位闭合复位，观察2~3个月，如无恢复，行神经修复手术，如不能修复神经或功能恢复不良，可采用前臂屈肌腱转移术，以改善伸腕伸指功能。
2.具体治疗方法(1)桡神经损伤原因主要为肱骨骨折后继发损伤，尤其是肱骨中下1/3骨折、肱骨髁上骨折，骨折断端及碎骨块十分锐利，切割紧贴肱骨的桡神经造成损伤。
(2)其次肱骨骨折后，患肢失去支持、重力及其他外力作用下可对桡神经产生牵拉、卡压、撕裂等神经损伤。
(3)部分桡神经损伤患者是骨折后搬运不当及医源性损伤造成的。因此，对于肱骨骨折患者的治疗，无论是手法复位或是切开复位内固定手术，在整复骨折时动作一定要轻柔。在处理此类病例时，笔者认为首先骨折复位要良好且稳定，有些病例行骨折手法复位后，神经症状加重应及时手术。
(4)需要行神经吻合的病例，为了避免神经纤维束错位对接，应将神经两断端沿营养血管走行对合，吻合时应在屈肘位神经无张力情况下进行。
神经修复完毕后将其远离骨折处，置于健康组织内包埋，注意勿将桡神经直接置于钢板或骨质的表面，避免损伤组织形成的瘢痕及钢板压迫桡神经，防止术后骨痂对桡神经形成包裹和粘连。术后行肘关节屈曲90曘石膏外固定，连续3日给予20%甘露醇、地塞米松等，可以减轻损伤神经的水肿、炎症。
此外，甘露醇、地塞米松为体内氧自由基拮抗剂，可减轻手术造成的大量氧自由基对神经的继发损伤。术后常规放置引流，减少血肿形成，避免血肿机化压迫粘连神经。
3.治疗注意事项术中、术后合理有效运用抗生素，积极控制和预防感染。一旦发生坏死、感染，应尽早去除坏死组织，清除感染部分，充分引流，坚持换药，同时可行创面分泌物培养加药敏指导用药，待感染得到控制，创面肉芽生长良好后再栻期植皮。
(1)注意受区包扎不当：受区包扎不均匀，不是软包扎，造成皮片不能均匀压迫，与局部创面接触不严密，影响皮片存活率；创面底层凡士林油膏太多，影响凡士林纱布上网眼的通透性，影响软包扎的虹吸作用引起渗液浸润皮片，造成感染，皮片坏死导致失败。术后包扎给予均匀松软的软包扎，创面凡士林纱布需保持其网眼通畅及纱布的油性，软包扎均匀压迫皮肤使创面与皮片紧密接触，同时减少压包与皮片粘连，充分发挥软包扎的虹吸作用，保持创面干燥，促进皮片存活。
(2)重视合并症的发生：患者因就诊时合并休克，同时有颅脑损伤，在纠正休克时未注意颅脑外伤方面的诊治，最后导致患者病情恶化，虽经抢救成功，但亦是教训。
对有严重合并症患者，应以救命为主，首先抢救患者的生命，待患者生命体征平稳后再做进一步处理。对于大面积皮肤撕脱伤患者，不仅要注意皮肤损伤的检查、还要注意全身与局部的检查，只有全面的检查，重视合并症的发生，才能确定全面的诊断和治疗方案。
(3)注意术后护理不当：术后过早的活动或过早的更换敷料，可引起皮片移动、血痂变硬压迫局部皮肤、敷料湿染浸润皮片，均影响皮肤与创面的血运重建，引起皮片失活，修复失败。术后应给予适当的制动，敷料首次更换应在敷料干燥情况下以1周左右为宜，可防止因皮片移动而引起皮片坏死。但如敷料全部或大部分湿染，则应更换敷料，以松软均匀压迫为宜，发挥包扎之均匀压迫虹吸作用，保持创面干燥，促进皮肤创面微循环血运重建，促进皮片存活。
(4)注意用药：引起神经损伤的药物主要有：青霉素、庆大霉素、卡那霉素、红霉素、安乃近、氯丙嗪、硫喷妥那、氯化钙、阿托品、普鲁卡因、50%葡萄糖等，不同药物对神经的损伤程度不同。实验研究与临床资料表明，抗生素对神经的损伤作用最为明显，表现为在较短的时间内髓鞘结构破坏，轴突内大量空泡形成，细胞器大部分消失，神经传导速度减慢50%以上，肌肉明显萎缩，甚至出现肢体溃疡。硫喷妥那类为强碱性药物，对组织有强烈的刺激性，漏至血管外达神经周围后即引起神经急性水肿，神经营养血管痉挛，继而导致周围组织增生粘连。50%葡萄糖为高渗溶液，到达神经周围后使局部形成高渗高压环境，神经组织脱水皱缩，细胞膜对离子的通透性发生改变，从而影响神经的传导功能。
(5)处理：
晒及时诊断：凡注射中或注射后12小时内出现不能解释的肢体剧痛、放射性疼痛、麻木、运动障碍等症状，应高度怀疑注射性神经伤的发生，应立即停止在该部位注射。
晒药物治疗：全身应用神经营养药物如激素、多种B族维生素、细胞色素C、能量合剂、神经生长因子等治疗。对药液外渗造成的神经损伤局部可用0.25%普鲁卡因或透明质酸酶环封。
晒物理治疗：局部可给予红外线、电磁波、TDP、按摩、活血化瘀、舒筋活络药液离子导入等治疗。
晒护理重点：疼痛剧烈者可给予镇痛药；预防腕下垂、足下垂、足内翻等畸形，应使用石膏托、木鞋等进行肢体功能位固定；为防止关节挛缩和肌肉失用性萎缩，对肢体应给予定时按摩、被动活动，鼓励患者多作主动活动。
注意观察受损神经恢复情况，若神经损伤逐渐加重，应进行早期手术松解或晚期病损段神经切除、自体神经移植或神经移位。
四、正中神经损伤
火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分支手部指神经伤为多见。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。缺血性挛缩亦常合并正中神经损伤。
主诉
患者手部感觉常减退，且运动受限，亦可有畸形现象。
临床特点
1.腕部正中神经损伤
(1)运动：三个鱼际肌即拇对掌肌，拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，因此拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成90曘，不能用指肚接触其他指尖，大鱼际肌萎缩、拇指内收形成猿手畸形，拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。
(2)感觉与营养改变：同腕部正中神经损伤。
2.肘部正中神经损伤(1)运动：除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指、示指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，示指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。
(2)感觉：与营养改变同前。
辅助检查
无相关实验室检查，对本病的诊断主要是根据其临床表现和病史，通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。
治疗要点
1.治疗原则正中神经损伤后，可先短期观察，若无恢复宜早期手术探查，确定损伤性质进行必要的修复手术。如神经功能恢复不佳，可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术，以改善屈拇、屈指、拇对掌功能。
2.具体治疗方法
(1)对于开放性损伤，都应力争一期修复。对神经断端不齐，挫伤严重，或伤口污染严重者，可作延迟一期修复。对于闭合性神经损伤，程度较轻者观察1~3个月，如有恢复不必手术，如无则应立即手术。
(2)神经缺损小于2cm 时，可通过屈曲腕关节和游离近远端神经干来克服，但最大屈曲角度以20曘为宜，而游离范围以2~3cm 为佳。游离过多会影响神经断端血运。神经缺损大于4cm 时应行神经移植，如无把握时，可放松止血带，见断端血运恢复缓慢则应行神经移植。
(3)合并软组织缺损时，不宜强行缝合。如软组织条件尚好，可行植皮或皮瓣转移。对需行皮瓣转移的患者，如其神经缺损较多，则先行皮瓣修复，二期做神经移植术。
3.治疗注意事项手术一般行神经外膜缝合术，对于前臂下1/3段远侧方的断裂，因其运动与感觉神经部分已集中成束，行束膜缝合术。
五、尺神经损伤