（第一节）概论
周围神经系统损伤是指周围运动、感觉自主神经的结构和功能障碍，临床上较多见，许多因素如感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏，以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变，所致的功能障碍常常很严重。
一、神经损伤分类
神经损伤的原因较多，损伤的程度不一。不同程度的损伤，其预后、治疗方法亦不相同。因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉神经损伤的分类。按周围神经损伤后其病理改善程度分类，采用较多的有Seddon分类法和Sunderland分类法两种。
(一)Seddon分类法关于周围神经损伤的分类，Seddon于1943年提出三种类型。
1.神经震荡神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变。表现为暂时失去传导功能，常以运动麻痹为主，感觉功能仅部分丧失，神经传导功能于数日至数周内自行恢复。
2.轴突断裂受伤较重，多为钝性损伤。轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，经过一段时间后神经可自行恢复。
3.神经断裂受伤严重，神经束或神经干完全断裂，或被瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。
(二)Sunderland分类法1951年Sunderland根据神经损伤的程度将其分为五度。
1.第一度损伤神经传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，神经轴索仍保持完整或有部分脱髓鞘改变，无wallerian变性。通常在3~4周内自行恢复。
2.第二度损伤神经轴索中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。神经功能恢复比较完全，轴突以每日1~2mm 速度向远端生长。
3.第三度损伤神经纤维(包括轴突和鞘管)横断，而神经束膜完整。
有自行恢复的可能性，但由于神经内膜瘢痕化，恢复常不完全。
4.第四度损伤神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。中断的远端的神经纤维发生了Wallerian变性，很少能自行恢复，需手术修复。
5.第五度损伤整个神经干完全断裂。断端出血、水肿，日后形成瘢痕。神经功能无法自行恢复，需手术修复才能恢复。
Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。
此外临床上常用的还有按损伤程度可分为三类：栙神经传导功能障碍：
神经暂时失去传导功能。神经纤维不发生退行性变。表现为运动障碍明显而无肌萎缩。痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不遗留后遗症。栚神经轴索中断：神经受钝性损伤或持续性压迫，轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢。表现为该神经分布区运动，感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。严重的患者神经内瘢痕形成，需行神经松解术。栛神经断裂：神经完全断裂，神经功能完全丧失，需经手术修复才能恢复功能。
二、临床表现与诊断
(一) 临床表现
1.运动功能障碍周围神经损伤后所支配的肌肉呈弛缓性瘫痪、主动运动、肌张力和反射均消失。随着时间的延长，肌肉逐渐发生萎缩，且萎缩的程度和范围与损伤的时间、程度与部位有关。
2.感觉功能障碍以浅感觉障碍为主包括触觉，痛觉，温度觉。感觉功能的检查对神经功能恢复的判断有重要意义。
3.神经营养性改变即自主神经功能障碍的表现，神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌。表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。
4.神经干叩击试验(Tinel征)既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后再生神经纤维的生长情况。
(二) 辅助检查
1.神经电生理检查肌电检查(EMG)和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有着重要价值。急性创伤时，如有随意活动就说明神经不是全被切断，如刺激神经近端而在远端收集到诱发电位则表明至少有一部分神经纤维仍有传导功能；伤后10日，损伤远端仍可见兴奋，且2~3周尚未见纤颤电位，就表明患者是单纯的神经失用，如果属于轴索断伤或神经断伤，则再此不会有神经兴奋，而且还常见纤颤电位。EMG还有助于发现神经再生及发现异位神经支配的存在。
2.周围神经损伤的超声诊断，已逐渐成为研究热点。使用高频线阵探头可清晰地显示主要周围神经的分布、走行、粗细及其与周围组织的解剖关系，为临床诊断和治疗提供有意义的参考。
三、神经损伤处理原则和修复
(一) 神经损伤的处理原则
周围神经损伤的一般处理原则：栙用修复的方法治疗神经断裂。栚用减压的方法解除骨折端压迫。栛用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。栜用锻炼的方法恢复肢体功能。
(二) 神经损伤的修复1.早期处理周围神经损伤的早期治疗取决于伴发损伤。如有必须修复的动脉损伤在修复动脉时发现神经断裂，可根据伤口条件和技术条件，同时一期修复断裂神经，或将断端互相拉近，以单股钢丝或尼龙线固定于周围软组织，以后再做延迟一期修复。
伤后早期处理的原则之一是避免受伤神经的再次损伤。周围软组织的持续出血可使神经受压迫而加重损伤。神经受钝性损伤后，邻近骨折片的移位可使神经撕裂或受压，引起附加损伤。二次损伤有时可使原本能恢复的受损神经产生不可逆性的损害。
抗生素在治疗周围神经损伤方面的作用仍有争议，但多数开放伤，特别是伤口有污染时，手术前后必须使用广谱抗生素。复杂骨折早期必须以夹板固定，清创后改用更为可靠的制动方法。正确处理创口，控制感染，是周围神经损伤早期处理的另一重要原则。
任何神经损伤，如相应的神经分布区仍保留有部分运动和感觉功能，则通过上述一般处理常可获得良好效果。即使受损神经分布区未发现任何运动和感觉功能，早期也无法判断仅用非手术治疗神经功能能否自行恢复。
由于多数神经损伤后，神经的连续性仍然保留，因此，应有足够的时间来观察和估计神经功能能否自行恢复。
2.非手术疗法对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意予以保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。
(1)解除骨折端的压迫：骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1~3个月后，如神经未恢复再考虑手术探查。
(2)防止瘫痪肌肉过度伸展：选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。
(3)保持关节动度：预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，每日多次。
(4)理疗、按摩及适当电刺激：保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。
(5)锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。
(6)使用保护神经功能的药物，减少神经功能丧失。
3.手术治疗神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不行一期修复，待伤口愈合后3~4周行二期修复。
锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3~4周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。
(1)神经松解术：主要目的是将神经从周围的瘢痕组织及神经外膜内的瘢痕组织中松解出来，解除神经纤维的直接受压，以改善神经的血液循环，促使其功能恢复。神经松解术可分为两种：神经外松解术与神经内松解术。如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术；如骨折端压迫，应予解除；如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现神经病变部位较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜，仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。
(2)神经吻合术：神经缝合术的方法有神经外膜缝合，神经束膜缝合与神经束膜外膜联合缝合三种。常用的有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。前者只缝合神经外膜，如能准确吻合，多可取得良好效果，后者是在显微镜下分离出两断端的神经束，缝合相对应的神经束的束膜，此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉纤维)，目前尚无迅速可靠的方法。因此，束膜缝合也存在错对的可能性，且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下，两种吻合方法效果并无明显差别，一般情况宜行外膜缝合，因其简便易行，无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位，宜采用束膜缝合法，对部分神经伤，在分出正常与损伤的神经束后，用束膜缝合法修复损伤的神经束。
晒显露神经：从神经正常部位游离至断裂部位，注意勿损伤神经分支。
晒切除神经病变部位：先切除近侧段假性神经瘤，直至切面露出正常的神经束，再切除远侧的瘢痕组织，亦切至正常组织，但又不可切除过多，否则因缺损过大，不易缝合。切除前要做好充分估计。如长度不够，宁可暂时缝合不够健康的组织，或缝合假性神经瘤，固定关节于屈曲位。4~6周后去除石膏固定，逐渐练习伸直关节，使神经延长，3个月后再次手术即可切除不健康的神经组织。
晒克服神经缺损：切除神经病变部位后，可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节，或改变神经位置，如将尺神经由肘后移至肘前，使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大，对端吻合有张力时，应行神经移植术，在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干，以争取神经对端吻合。
(3)神经移植术和神经移位术：神经损伤缺损若超过2~4cm 或该神经直径的4倍以上，采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损，对端吻合有明显张力时，应做神经转移术或移植术，但神经移植的效果总不如对端吻合满意。
(4)神经转移术：在手外伤，可利用残指的神经转移修复其他手指损伤的神经。在上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。
(5)神经移植术：首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其他重要的神经。在上臂损伤时，如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损，不能做对端吻合，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。
神经移植的方法有以下几种，可根据情况选用。
晒神经干移植术：用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿，如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经，可采用神经外膜缝合法，将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离，使神经修复后缝合处无张力。
晒电缆式神经游离移植法：如用于移植的神经较细，则需将数股合并以修复缺损的神经。先将移植的神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，再与待修复的神经缝合，此法因神经束对合不够准确，效果不肯定。
晒神经束间游离移植法：在手术显微镜下操作。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端的外膜切除1cm，分离出相应的神经束，切除神经束断端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间做束膜缝合。
晒神经带蒂移植法：较细的神经移植后，一般不发生坏死。取用粗大的神经做移植时，往往由于神经的游离段缺血，发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响移植效果。带蒂法移植可避免上述情况发生。
晒带血管蒂神经游离移植法：多用带小隐静脉的腓肠神经做游离移植，将小隐静脉与受区一知名动脉吻合，以使移植段神经获得血液供应。
4.术后处理用石膏固定关节后屈曲位，使吻合的神经不受任何张力。一般术后4~6周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩有关肌肉，促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急，以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢，防止外伤、烫伤和冻伤。
（第二节）臂丛损伤
臂丛由C5、C6、C7、C8和T1神经根组成，分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。在根、干、束部有神经分支发出，这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义，C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。当外力使头部和肩部向相反方向分离时易引起臂丛损伤，直接外伤如刺伤、挫伤及锁骨和第1肋骨骨折均可引起臂丛损伤；间接外伤见于强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压时，如重物打击或产伤等。
主诉
患者主诉相应皮肤感觉区麻木，患侧上肢运动不能，肩外展障碍，屈肘障碍，拇指、示指麻木，灼性痛，耸肩不能，上肢无力等。
临床特点
1.主要表现(1)运动障碍：
晒臂丛完全损伤：运动障碍表现为手、前臂和上臂肌肉全瘫。
晒臂丛上部损伤(Erb灢Duchence型)：此型较多见，为颈5~6神经根在厄氏点处损伤所致。该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。
前锯肌与菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。
三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。
晒臂丛下部损伤(Klumpke型)：主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。
(2)感觉障碍：