（第一节）胎膜早破
在临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。发病率为７％～１２％，早产胎膜早破为足月胎膜早破的２．５～３倍，围产儿死亡率为２５‰～１１０‰。胎膜早破可引起早产脐带脱垂及母婴感染。
［问诊要点］
１．末次月经，停经月份、月经周期。
２．妊娠试验阳性的日期、首次感觉胎动和胎心听筒首次听到胎心的日期。本次妊娠产前检查情况，是否为双胎或羊水过多或胎位异常。
３．发生阴道流液的时间，流出液体的量、颜色，有无异味；是否伴有阵发性腹痛或持续性腹痛，有无发热、寒战。
４．起病前有无性生活或腹部外伤史。了解平素阴道分泌物的量及性状，有无妇科炎症性疾病。
［体检要点］
１．测体温、脉搏，腹部有无压痛、肌卫。
２．检查子宫高度、估计胎儿体重，胎心听诊，注意胎儿是否存在心动过速，子宫有无收缩和压痛。
３．令孕妇平卧，两腿屈曲分开，可见有液体自阴道内流出，色清，夹杂乳白色胎脂，有时羊水呈淡黄色或草绿色或混有胎粪，感染严重时羊水有臭味。
４．检查时若未见液体自阴道流出，可用窥阴器扩张阴道直接观察。
［辅助检查］
１．阴道分泌液酸碱度测定ｐＨ≥６．５提示胎膜早破；石蕊试纸变蓝可能为胎膜早破。
２．阴道分泌物涂片检查发现毳毛等胎儿物质可确诊为胎膜早破。
３．收集阴道液测甲胎蛋白（ＡＦＰ）阳性或胎儿纤维结合素（ｆＦＮ）
＞７５ｎｇ／Ｌ，有助于诊断。
４．羊膜镜检查看不到前羊膜囊。
５．白细胞总数升高，中性粒细胞≥９０％者行Ｃ反应蛋白测定，怀疑羊膜腔感染者需做羊水涂片检查及羊水培养。
［诊断要点］
１．妊娠晚期，孕妇突然有较多液体自阴道流出或少量间断阴道流液，活动时和腹压增加时流液增多。
２．产科检查时将胎先露上推则阴道流液量增多，带有胎脂或胎粪，有时羊水有臭味。
阴道ｐＨ＞６．５，阴道涂片见羊齿状结晶或亚甲蓝染色见胎儿上皮及毳毛、苏丹Ⅲ染色见脂肪颗粒可确诊。
３．排除以下疾病：
（１）阴道炎妊娠期易发生阴道炎，除阴道分泌物增多外，多伴有外阴瘙痒或疼痛，局部潮红，分泌物较黏稠，色黄，滴虫感染时白带呈泡沫样，而念珠菌感染时白带稠厚呈豆渣样。阴道涂片见病原体而无胎儿上皮及毳毛。
（２）尿失禁检查时见液体自尿道口流出，阴道内无液体积聚，上推胎儿先露时无液体自宫颈口流出，病人的内裤或纸垫上有特殊的尿臊味。
［病历记录要点］
１．阴道流液的时间与诱因（咳嗽、性交、外伤等），症状加重的因素（改变体位、排便等），伴随症状，如腹痛、外阴瘙痒等，胎动改变。
２．记录体检情况，包括子宫高度、胎方位、胎先露、胎心率及宫缩情况。重点记录阴道流液的量及性状，尤其要写明阴道液体中夹杂物。
３．详细记录辅助检查阳性结果，Ｂ超提示羊水量减少；石蕊试纸变色；阴道分泌物涂片见胎儿物质。
［门急诊处理］一经确诊，立即住院，平车送入，垫高臀部，防止脐带脱垂。
（吴静）
（第二节）脐带脱垂
胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外者，称脐带脱垂；胎膜未破，而脐带位于先露旁侧或前方者称隐性脐带脱垂或脐带先露。脐带脱垂对胎儿危害极大，因宫缩时脐带在先露与盆壁之间受挤压，可致脐带血液循环受阻，胎儿缺氧，发生严重的宫内窘迫，如血流完全阻断，胎儿可迅速窒息死亡。
［问诊要点］
１．询问临产后胎心监护情况宫缩时胎心率减慢，间歇时恢复缓慢或不规则，改变体位后，胎心率明显好转，应疑为隐性脐带脱垂。
可做超声多普勒检查。破膜后，胎心率突然变慢，脐带脱垂的可能性很大，应立即做肛检和（或）阴道检查。
２．询问有无脐带脱垂的诱因了解临产前有无影响先露衔接，致胎先露与骨盆入口之间存在较多空隙的因素，如臀位、横位、骨盆狭窄、头盆不称以及胎儿较小等。进一步了解是否有脐带脱垂的促成因素，如胎膜早破、脐带过长、羊水过多等。脐带长度超过７５ｃｍ时，发生脐带脱垂的机会为正常者的１０倍。羊水过多时，羊膜腔内压力高，破膜时脐带易被冲出。
［体检要点］疑为脐带脱垂时，应立即做阴道检查，如发现胎先露的前方，宫口内有搏动的、粗如手指的索状物即为脐带先露。如脐带脱出于宫颈口之外，脐带脱垂即可确诊。
［辅助检查］疑为隐性脐带脱垂时，可做超声多普勒检查，如在胎头旁侧或先露部找到脐血流声像图，诊断可确定。
［诊断要点］
１．临产前有脐带脱垂的诱因。
２．宫缩时胎心率减慢，间歇时恢复缓慢或不规则，改变体位后，胎心率明显好转。
３．破膜后，胎心率突然变慢。
４．肛门检查和（或）阴道检查时发现宫颈口或外有脐带。
５．超声多普勒检查，在胎头旁侧或先露部可找到脐血流声像图。
［病历记录要点］重点记录临产前有无脐带脱垂的诱因、宫缩时和（或）破膜后胎心率的变化、肛门检查和（或）阴道检查的发现，以及超声多普勒检查结果。
［门急诊处理］一旦发现脐带脱垂，胎心尚好，表示胎儿存活者，应在数分钟内娩出胎儿，根据当时情况应立即行产钳术或胎吸术、剖宫产术。
若门诊无条件，检查者的手应保持在阴道内，使胎先露部不能再下降，以避免脐带受压，脐带应消毒后回纳阴道内，然后立即转入住院部。
（张建平）
（第三节）羊水栓塞
羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）、肾功能衰竭或骤然死亡等产科严重症状的综合征。一般发生于分娩过程中，也可发生于中孕引产、早孕钳刮、剖宫产术中或产后。发生于足月妊娠孕产妇的死亡率极高，可达８０％左右，约１／３的患者在发病后数分钟内死亡，甚至仅尖叫一声即刻死亡。病理特征有低氧血症、低血压、心肺循环衰竭、弥漫性血管内凝血。可有胎膜早破或人工破膜、宫缩过强或强直性子宫收缩、羊水胎粪污染、徒手扩张宫颈、暴力加腹压、人工剥离胎盘或高龄、死胎、巨大儿、妊娠期高血压疾病等病史。表现为破膜后突发性气急、胸闷、咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、发绀、抽搐、昏迷、血压下降，甚至心跳、呼吸骤停等，有难以控制性子宫大出血并伴有全身其他部位的出血，如手术创面注射针孔渗血、咳血、呕血、尿血、便血、颅内出血或休克出现早且进行性加重，与失血量不成正比，子宫收缩较差、软，大出血来自宫腔，按摩及宫缩剂无效。少数发生在分娩后１～２４小时以后的羊水栓塞常称为迟发性羊水栓塞，可能与分娩时少量羊水进入子宫静脉内，当子宫张力减低时，羊水缓慢进入血液循环有关，表现为产后出血、呼吸困难，易被忽视。由于本病虽发生率极低，但起病急骤、死亡率极高，及时诊断有一定难度，因此，产科医师头脑中必须随时有这一疾病概念。
［问诊要点］
１．询问相关诱因如胎膜破裂、羊水污染、强直宫缩或手术操作等。
２．胎膜破裂的时间，有无出现寒战、胸闷、紫绀、呛咳、咯粉红色痰等症状。
３．阴道出血的量、性状、有无血块，尿量多少，有无血尿。
４．如在医院破膜，出现上述症状时血压多少，有无休克等。
［体检要点］
１．严重紫绀、呼吸困难、呛咳、咯粉红色泡沫痰，心率快、脉细速，血压低甚至可以为０。
２．烦躁不安、抽搐、昏迷或心跳呼吸骤停。
３．子宫或全身其他部位大出血，且血液不凝。
［辅助检查］
１．氧饱和度＜９０ｍｍＨｇ，甚至＜７０ｍｍＨｇ；动脉血氧分压＜６０～３５ｍｍＨｇ；二氧化碳分压＞５０ｍｍＨｇ。
２．心电图ＳＴＴ改变、心动过速。
３．心肺Ｘ线摄片见中下肺呈小片状模糊阴影，肺动脉突出，肺门血管不明显，伴右心扩大及轻度肺不张。
４．血小板减少、ＤＩＣ筛选试验阳性、３Ｐ试验阳性。
５．右心室、腔静脉血或外周血涂片找到角化上皮细胞等羊水成分、红细胞破碎片；气管内、肺小动脉、毛细血管内找到羊水成分；肘静脉血离心取上清液，镜检找到脂肪滴、角化上皮。
［诊断要点］
１．病史中有造成羊水栓塞的诱因。
２．典型临床表现为破膜后短时间内突发的寒战、紫绀、呼吸困难、血压下降、心率快、昏迷、产时产后大出血，且出血不凝、少尿、血尿、无尿，甚至惊叫一声猝死。
３．血气分析示血氧饱和度明显下降；心电图有心率异常、ＳＴＴ改变；Ｘ线胸片有片状模糊阴影、右心扩大或轻度肺不张等相应改变；ＤＩＣ筛选试验阳性；血小板减少。
［病历记录要点］