书城医学黄帝内经1000问
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第37章 脉要精微(2)

(1)切脉方式。对于伏行于分肉之间的血脉,由于深而不见,所以切脉时应仔细体会,应选取较为表浅的部位切脉。脉象,当血脉空虚时,多见细微、软弱无力的脉象,甚至可见涩脉。芤脉是最显著的血脉空虚时的脉象,芤脉轻平似捻葱、中空。

(2)视诊、切诊。多用于观察皮肤上较为表浅的皮部血络,当其塌瘪时多是血脉空虚之象。

如何理解脉象中的胃、神、根?

在脉学理论中,历代医家非常重视脉象的胃、神、根。

所谓“胃”,即脉有胃气。在《素问·平人气象论》中指出:“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”由此说明了脉有胃气的重要性。一般说来,所谓脉有“胃气”,即脉来去从容,节律整齐。脉有胃气,说明了机体的消化吸收功能旺盛,使谷气入胃,五脏六腑皆以受气,气血化生充足,新陈代谢功能正常。那么表现在脉搏上就能呈现有“胃气”的形象。

所谓“神”,即神气,脉贵有神。脉有神气,是指脉来充实有力,有柔和之象。从临床实际来看,脉有神是和心的生理功能正常分不开的,心为五脏六腑之大主,主血脉而藏神。心的功能正常,血液运行通利,那么脉搏应指有力、饱满柔和。心藏神,反应灵敏,生命力旺盛,脉有“神”亦属正常之象,故脉有神与心藏神同类比象。

所谓“根”,是指尺部沉取脉来有力。这种脉,称为有根之脉。比方说,人之有尺脉,犹树之有根,枝叶虽枯,有根就能复生。人之有尺脉,病虽重笃,尚肴获愈的希望。从而可知,有根之脉的重要性。实际上,有根之脉即有肾脉,尺部候肾,尺部沉取有力即肾的精气旺盛。肾为先天之本,阴阳之根,根本犹在,生机尚存,生命的源泉不绝。

总之,脉的胃、神、根是和脾胃心肾等脏腑功能正常有密切关系的,脉象有胃、神、根的表现,说明后天之本,先天之本,五脏六腑之大主等功能不衰,病情虽重,仍有转机。

如何理解“夫脉者,血之府也”?

“夫脉者,血之府也”,扼要地概括了通过切脉诊病的原理。经脉是血与气汇聚之处,脉象的变化可以反映气血的盛衰变化。正如李中梓所说:“营行脉中,故为血府。然行是血者,是气为之司也。《逆顺》篇曰:‘脉之盛衰者,所以候血气之虚实’。”

为什么说“精明五色者,气之华也”?

精明,指眼睛及眼神。五色,指面部五色,包括颜色和光泽。气之华,指五脏精气的外荣。“精明五色者,气之华也”是对望面色和察目诊病原理的概括。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛。”故全身气血之盛衰,可以由面部的色泽变化显露出来。《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”此处之“精”指视觉功能及两目之神气。因此,望目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。

问梦诊病的方法有哪些?

问梦诊病的方法主要有:一是阴阳类比定性,如水为阴,阴盛则梦大水恐惧;火为阳,阳盛则梦大火燔灼。二是根据脏腑生理特点论梦定位,如肝气盛则梦怒,肺气盛则梦哭等。三是根据事物特点推论病因,如蛲虫多则梦众人聚集,蛔虫多则梦殴斗击伤,饱则梦给予,饥则梦索取等。

为什么说“气口独为五脏主”?

首先,气口属于手太阴肺经,肺主气而朝百脉,通过对气口部位脉动的切按,能诊察全身经脉及其所属脏腑的精气盛衰。其次,手太阴肺经起于中焦,而中焦脾胃是气血生化之源,“五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口”,故胃气变化表现于气口。因此,通过气口可诊察脏腑气血的盛衰和胃气的盛衰,以了解五脏的生理病理变化。从气口可以诊察五脏病变的角度,可以说气口独为五脏主。

真脏脉形成的机理和诊断意义是什么?

真脏脉是指毫无胃气的脉象。生理情况下,五脏真气不仅依赖胃气的充养,同时还必须借助于胃气而到达手太阴,表现于气口。因此,气口生理脉象,是五脏真气与胃气的共同表现。病理情况下,若邪气盛而正气衰,胃气衰败,不能输布于手太阴气口,则五脏真气独见,形成真脏脉。正如经文所说:“所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。”故真脏脉的出现,标志着病人胃气衰败,预后不良。

诊病“四德”是什么?

“四德”:一指“必知天地阴阳,四时经纪”;二是“必知五脏六腑,雌雄表里,刺灸砭石,毒药所主”;三要“从容人事,以明经道”;四是做到“审于分部,知病本始,八正九候,诊必副矣”。“四德”强调医生必须掌握脏象经络,阴阳表里,各种诊法以及针灸、药物等治法,并且要了解自然界阴阳消长变化,四时寒暑更替规律,病人所处的社会环境和心理活动,综合分析,以正确诊断疾病,确定具体的治则与治法。这种疾病和自然、社会环境并重的医学思想,至今仍具有重要的现实意义。

什么是三部九候?

三部九候是祖国医学诊脉的方法。但古今所包含的内容不同。

在古代,三部九候是指一种全身性的诊脉方法,又称遍诊法。《素问·三部九候论》中详细记载了这种诊脉方法,这是最原始的诊脉记录。“一者天,二者地,三者人,因而三之,三三者九,以应九野。故人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。”这种诊脉的方法叫做三部九候,古代医生就是从这九个部位来诊察脉搏变化,从而分析脏腑功能活动情况。

根据《素问·三部九候论》记载,三部九候大概情况如下:

上部(头部)上部天,两额之动脉,以候头角之气

上部地,两颊之动脉,以候口齿之气

上部人,耳前之动脉,以候耳目之气

中部(手部)中部天,手太阴也,(寸口部)以候肺

中部地,手阳明也,(合谷之分)以候胸中气

中部人,手少阴也,(神门之分)以候心

下部天,足厥阴也(五里或太冲)以候肝

下部(足部)下部地,足少阴也(足内踝后陷中)以候肾

下部人,足太阴也(冲阳之分,箕门之分)以候脾胃

这样,诊脉部位遍于全身各处,故后代医家称之为遍诊法。这种诊脉方法,为中医脉诊理论奠定了基础,但由于繁琐,诊察不便,故很少应用。

《难经》对切脉广有发挥,创立了独取寸口诊法。如《难经·十八难》记载:“脉有三部九候,各何主之?然:三部者,寸关尺也,九候者浮中沉也……”把寸口脉,分成寸关尺三部,每部都浮中沉取法,共成九候。

汉代医家张仲景在所著《伤寒论》一书中提出了三部诊法,即人迎脉(颈外动脉)、寸口脉(桡动脉)和趺阳脉(足背动脉)。

现在临床上,脉诊也称三部九候,但只取寸口脉,把寸口脉分成三部,首先定关,关前为寸,关后为尺。称为寸关尺三部。在具体摸脉时,又根据指力的大小,每一部又分成浮中沉三候。这样在寸关尺三部,每部各有三候,故合称为“三部九候”。

由此可知,现代临床上的三部九候与《素问》上所记载的三部九候完全不同。

平息调脉的方法如何?

一次呼吸动作称为一息。一息包括呼气、吸气和定息动作,定息是呼气后吸气前的暂短间歇期。正常人一呼气脉搏跳动两次,一吸气脉搏也跳动两次。在呼气与吸气之间的间隔,脉又跳一次,故曰呼吸定息脉五动。所以平常人呼吸与脉动的关系是五动一息。

经文指出:“常以不病调病人,医不病,故为病人平息以调之为法。”即要求医生用正常的呼吸测候病人的脉跳速率,也就是经文所说“为病人平息以调之”。平息调脉的基本要求是“以不病调病人”。即医生必须以自己健康无病的状态,通过均匀调节自己的呼吸,使呼吸均匀平稳,达到常人呼吸与脉率五动一息的标准,以此去测定病人的脉搏数,衡量病人脉搏的快慢。这种方法今天仍应用于中医临床。

平息调脉法运用时应注意什么?

(1)医者呼吸息数,必须达到常人呼吸与脉率五动一息的标准(相当17—18次/分钟)。否则测得病人的脉率就会出现相对快与慢的差误。

(2)医者应避免深长呼吸(闰以太息),太息则医生的一个呼吸动作时间延长,相对测得病人脉率是快的。此种情况下测得的脉数当去除。

(3)初学者,不能准确掌握平息调脉法可以读表,按17—18次/分呼吸和72—85次/分心动大体标准计算。

判断四时五脏的平脉、病脉、死脉的依据是什么?

(1)脉是否合于四时五脏脉体:其次是脉中的胃气,且脉中的胃气的有无多少是判断四时五脏的平脉、病脉、死脉的依据。

(2)胃气的多少、有无:平脉:脉有胃气而微兼时令特征。如“春胃微弦日平”。病脉:脉少胃气而应时脉象明显。如“弦多胃少曰肝病”。死脉:脉无胃气。如“但弦无胃曰死”。又胃气决定反四时脉发病迟早。如“(春)……胃而有毛日秋病,毛甚曰今病”。

(3)脉搏数:平脉:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息脉五动,闰以太息,命曰平人”。病脉:人一呼脉一动,一吸脉一动,曰少气”。死脉:“人一呼脉四动以上曰死”。

(4)脉搏形象:脉有胃气则脉中有徐和之象。平脉:“平肝脉来,耎弱招招,如揭长竿末端”。病脉:“病肝脉来,盈实而滑,如循长竿”。死脉:“死肝脉来,急益劲,如新张弓弦”。

胃气与发病迟早有什么关系?

经文曰:“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死。胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病。”

按中医理论,脉应四时或为平脉,或为病脉,即使是病脉亦易治;脉反四时及不间脏脉病难已。四时之脉以胃气为本,如《素问·平人气象论》:“春以胃气为本”、“夏以胃气为本”。胃气的多少有无决定人病与不病。

毛脉是秋时主气所反应的脉象,胃而有毛是春时不见弦脉而见反四时的毛脉。如果春时胃气脉为主而微见毛象则秋病;而毛甚,则是毛多胃少,说明胃气受损,不能抗病,即今病。突出脉以胃气为本,胃气充实,可以抵御体内外因素对机体的影响而不病或延迟发病;反之即病。

为什么说脉以胃气为本?

胃气与人的生命息息相关,胃气的多少、有无决定五脏经脉之气的变化而表现出平、病和死脉。脉以胃气为本,其理由如下:

(1)人之性命,靠谷气为养,谷气人胃,化生精微以养脏腑,故胃气为脏腑之本。如《素问·玉机真脏论》曰:“五脏者,皆禀气于胃。”

(2)脉中有气和血,《灵枢·决气》说:“中焦受气,取汁,变化而赤,是谓血。”所以血来源于脾胃。而脉中的气主要是营气,营气的生成来源于水谷,如《灵枢·营卫生会》所说:“营者水谷之精气也”。

(3)胃气是气血运行的动力,五脏之气必须有胃气才能行于脉中,以发挥濡养机体的作用。《素问·玉机真脏论》曰:“脏气者,不能自至于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴矣。”

(4)胃气滋养、补充五脏之气,胃气的多少决定五脏之气的变化,并在寸口脉有所反应,如《素问·五脏别论》所说:“是以五脏六腑之气味,皆出于胃而变见于气口。”

总之,胃气是平人的常气。人一刻都不可无胃气。如脉象无胃气,则是逆象,有死亡的可能。

如何理解“胃有毛曰秋病,毛甚曰今病”?

(1)“胃而有毛”指春天脉象有胃气而兼有毛象,毛是秋天的脉象,为肺主。

(2)春见毛脉说明肝有病,然而发病有早晚。有胃气,尚能抗邪,故春天不发病,待到秋天,得时令相助才发病,故曰“秋病”。

(3)毛甚,为胃气亏虚,毛脉相对明显。正气不足以抗邪,故即时发病,故曰“今病”。

虚里及虚里诊的意义、主证是什么?

(1)据经文“胃之大络,名曰虚里”,虚里是足阳明胃经除丰隆外的又一大的络脉,其脉从胃贯穿膈膜络于肺,出于左乳下。后世亦将心尖搏动处谓之虚里。虚里诊,即对“左乳下,其动应手”处实施诊察。诊察方法,据“其动应手”和下文“其动应衣”,则知可用望诊及扪诊的方法。

(2)诊病意义:根据“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下”,说明虚里脉与心肺、胃气和宗气密切相关。因此,通过测虚里的搏动,可测知心肺的功能和宗气的盛衰。

(1)确定病位,虚里搏动“盛喘数绝”,病在中,反映体中的胃及心肺有疾。

(2)判断疾病,虚里搏动“结而横,有积矣”,说明内有积聚。

(3)判定预后,若虚里搏动“绝不至,日死”(跳动中断,绝而不复),预后不良。

(4)判定气之虚实,搏动剧烈,“其动应衣”,是宗气大泄之证。

什么是脉逆从四时、脉证相反及其临床意义?

脉从四时:即五脏脉应四时如春见弦脉,或肝病见弦脉。

脉逆四时:为不见本脏应时的脉象。如经文所说:“未有脏形,春夏而脉瘦,秋冬而脉浮大,命曰逆四时也”。

脉证相反:即脉与病不一致,如经文所说:“风热而脉静,泄而脱血脉实”。

临床凡见脉逆四时及脉证相反均属难治,正如经文所说:“皆难治,命曰反也”。

望面色的重点及临床意义是什么?

(1)望面色的重点:望五色;望色相,即沉浮、泽夭、散抟;色的分布。

(2)临床意义:

(1)五色辨病:如黄赤为风,青黑为痛,白为寒,黄而膏润为脓。

(2)色相辨病:以浮沉判定病位的浅深,色浮者主病浅;色沉者主病深;据面色的润泽与夭枯判断预后,面色润泽则预后好;面色天枯则预后差;据散抟判定病程,病色散而不聚的为病程短暂;病色聚而不散的为病程久远。

(3)根据色的分布判定病处,脏腑头面色部在颜面的大体分布为:五脏大体分布于鼻,六腑在鼻两侧,首面分布于前额部。

脏腑头面在颜面色部的大体分布是怎样的?

经文指出五脏在颜面色部的大体分布,是以鼻为中心,五脏大体分布于鼻,六腑在鼻两侧。首面分布于前额部。

经文曰:“明堂骨高以起,平以直,五脏次于中央,六腑夹其两侧,首面上于阙庭,王宫在于下极。”