书城医学黄帝内经1000问
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第25章 病因病机(5)

里寒证的病位虽然也在内,但其概念的内涵要广,它包括了虚实两种情况,就是说除了包括上述的内寒证(虚寒证)以外,还包括了外寒证中由于寒邪直中入里所造成的里寒证(实寒证)。因此,不能说所有的“里寒”都是由阳虚所引起,也有外来的阴寒邪气引起的实证。

一般地说,单纯的阴盛是指阴邪盛的病理反应,所引起的是实证,不是虚证,能够引起里寒证或表寒证,例如寒邪直中脾胃,或寒邪束表等。当然,阴寒之邪可以损伤阳气,久之亦可成虚实夹杂之证。

但是,根据阴阳学说也可作另一种理解,阳虚可以导致相对阴盛,这种相对的“阴盛”当然可以引发内寒。不过,从根本上来说,还是由于阳虚所造成。

经络的作用是什么?

经络是人体中的一种组织,对其作用的论述,散在《内经》不同篇章,归纳如下:

(1)联络人体内外上下各组织。《灵枢·海论》曰:“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于支节。”《灵枢·逆顺肥瘦》记载:“手之三阴,从脏走手;手之三阳,从手走头;足之三阳,从头走足;足之三阴,从足走腹。”

(2)经络运行气血,濡养机体。《灵枢·本脏》曰:“经脉者,所以行血气,营阴阳,濡筋骨而利关节者也。”经文中言:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气。”

(3)经络气血的多少及变化产生虚实之病。经文中曰:“五脏十六部,三百六十五节,乃生百病,百病之生,皆有虚实。”

(4)诊查经脉可以诊病,判断死生预后。诊查经脉主要用切诊方法,对十二经显露脉动部位进行诊查,根据脉象判断气血的盛衰、疾病的寒热虚实及胃气多少有无,以决死生。络脉诊主要用望诊、切诊,根据络脉的充盈度、色、质、形态判断疾病。

(5)经络用于治疗疾病。可根据病在经络、营卫,选穴治疗,或直接针刺皮部血络。经络的诊病、治疗作用,《灵枢·经脉》篇曰:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实。”

神气血形志的微病与治疗是怎样的?

(1)微病:神气血形志的微病,在经文中首先肯定病及病邪不在经络、脏腑,即经文所言“血气未并,五脏安定,邪容于形……未人于经络也”。病之所在,分别是毫毛、皮肤、孙络、肌肉、骨节,而且没有或少有明显病证。

(2)治疗:根据微病的具体情况采用按摩、示针、解结、针刺不同方法治疗。具体运用:

(1)神之微病:以按摩为主与示针结合治疗,通过两法,达到“移气于不足”的治疗目的。

(2)气之微病:亦采用按摩为主,示针或浅刺结合治疗,达到祛邪目的。

(3)血之微病:用解结法,祛除皮部血络的恶血,防止恶血入经。

(4)形之微病:用针刺治疗。当用针头圆钝的圆针,擦摩分间,疏通卫气。

(5)志之微病:针对微病处进行治疗。

气、血有余或不足的针刺治疗要求有哪些?

据经文“肺藏气”、“肝藏血”,气血有余、不足与肺肝经脉气血有关。有余、不足即是实与虚。其治疗原则,实则泄之,虚则补之。

气有余,经文记载:“气有余则泻其经隧,无伤其经,无出其血,(无)泄其气。”治疗对象:手太阴之别;取穴当为列缺,刺卫分出气,不要伤营出血。

气不足,经文曰:“不足,则补其经隧,无出其气。”治疗对象:手太阴之别;取穴列缺,刺卫分,补法。要求无出其气,做到这一点,出针时立即按闭针空。

血有余,经曰:“血有余,则泻其盛经。”治疗对象:足厥阴皮部充盈粗大改变的血脉;刺营分,出血。

血不足,经曰:“不足,则视其虚经,内针其脉中,久留而视,脉大,疾出其针,无令血泄。”治疗对象:足厥阴平塌经脉;针刺入脉中,留针,等待经脉充盈或脉变大,出针。无令血泄,出针立即按闭针空。所用针具当为锶针,其头圆钝,其尖如粟粒之芒。

引起经脉虚实的病因、病机是什么?

引起经脉虚实的病因包括外因、内因两类因素,“其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。

病机:各种病因作用机体,引起经脉气血变化不同,而有虚实的变化。

外因:作用于机体使经脉中或气或血与邪气相并而气、血壅盛或皮部经脉充实坚大,拒按、按之痛甚,则为实。同样的病因,如果耗伤正气,表现为皮肤松弛褶皱,喜按、按之痛减则为虚。

内因:喜怒、引起气血升降表里出入运动失调,如怒则气上,而致上盛而下虚。上盛为实,下虚为虚。

瘀血的成因及证候是什么?

凡血液运行不畅,或体内离经之血未能消散,都称为瘀血。瘀血是病理产物之一,又成为一种致病因素。

其成因可概括为五点:

(1)气滞则血行不畅。

(2)气虚则血运无力。

(3)阳虚血寒而凝滞。

(4)外伤脉络,血不归经。

(5)寒、热、痰、湿等邪气阻络,血液或凝涩或壅塞而形成瘀血。

由于瘀阻的部位不同,其证候也错综复杂,但是共同的特点可概括为四点:

(1)疼痛——一般多刺痛、拒按、固定不移、病程较长。

(2)肿块——肿胀固定不移,在体表色青紫或青黄,在体内为瘕积,较硬或有压痛。

(3)出血——瘀阻经脉,血不归经,出血紫暗有块。

(4)紫绀与失荣——舌质暗红或青或紫或蓝,或有瘀斑、瘀点等内出血,唇面指甲青紫。脉细涩或结代,面色黧黑而肌肤甲错,毛发不荣。

现代医学研究认为瘀血的概念应包括三重含义:

(1)瘀——含义最广,除包括“血瘀”、“瘀血”外,还指有形性肿块、增生、组织变性等。

(2)血瘀——除包括“瘀血”外,还包括心、血管、血液等功能异常造成的血流缓慢、血循环障碍等各种病变。

(3)瘀血——含义最狭,系指瘀斑、瘀块、皮下紫癜、血肿等有形有色的出血性病理改变。

可见,不能把中医所讲的瘀血仅仅看作是血流瘀滞或内出血,临床辨证上用的是广义的“瘀”。

当前关于活血化瘀治则的研究,对阐明中医“血瘀”病理过程有一定帮助。现代医学从微循环、血液流变学、血流动力学及免疫学等方面探讨了活血化瘀的作用机制,了解了部分病理过程。其病理机制是在一定的内外因作用下,由于神经体液调节功能障碍,造成心脏、血管、血液发生组织学、生理学、生物化学和生物物理学的改变,从而使血流缓慢或停滞,或离开血管产生瘀积,血液由动态变为静态。病理生理上则表现为血液循环障碍和受累组织的损害,细胞的炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化、增生等继发性改变。所以,“血瘀”的病理应包括血液停积、血流不畅等血循环障碍的发生、发展及其继发变化的全部病理过程。

气血喜温而恶寒的特性是怎样的?

“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”说明气血有喜温恶寒的特性。人体之气血得热则行,得寒则凝,因此正常情况下,气血运行依赖于阳气的温煦和鼓动,才能周流全身,畅通无阻。若外感阴寒之邪,致阳气被遏;或内因阳虚,温煦失职,寒从内生,寒之收引、凝滞之性可导致气血运行迟滞,甚则阻隔不通,导致气血运行失常而发病。气血喜温恶寒的这一特性对指导临证治疗痹证具有重要意义。临床上对于此种情况的治疗常以“温运”之法,投以温阳、活血、行气、散寒之品,均取得较为满意的疗效。

大厥的病因、病机及预后是怎样的?

(1)病因:大怒。

(2)病机:气血上逆于头。

(3)预后:有两种发展可能:其一,气血上下交通,有生还的可能,如经文所言:“气复反则生”。另一种可能是死亡,如经文所言:“(气)不反则死”。

病机十九条中的五脏病机和病证是什么?

(1)诸风掉眩,皆属于肝:掉,指肢体动摇的病证。眩,指头目眩晕,视物旋转的病证。意为多种因风所致的肢体动摇,头目眩晕,视物旋转的病证,大多属于肝的病变。其病机是由于风性主动,风气通于肝,肝藏血,开窍于目,外合于筋。若肝病则累及目、筋,肝风上扰则头目眩晕,视物旋转;肝病筋膜失养,则肢体动摇,抽搐。

(2)诸寒收引,皆属于肾:收引,即身体蜷缩,筋脉拘急,关节屈伸不利的病证。意为多种寒邪所致的身体蜷缩,筋脉拘急,关节屈伸不利的病证,大多属于肾病病变。由于寒性收引凝敛,寒气通于肾,肾主水而内寓真阳,若寒邪外袭,损伤肾阳,或阳虚寒生,则筋膜失于温煦而成“收引”之证。

(3)诸气膹郁,皆属于肺:膹,气逆喘息;郁,痞闷。膹郁,为胸闷喘息之证。意为多种气病所致的胸闷喘息等证,大多属于肺的病变。因为肺主气司呼吸,主宣发肃降,当各种致病因素导致肺失宣降,气机不利或肺气不足的均可出现上述症状。

(4)诸湿肿满,皆属于脾:肿,即水肿,浮肿。满,即胀满,以脘腹痞满或腹部胀大为主证。意为多种湿邪所致的肢体浮肿、脘腹胀满等症,大多属于脾的病变。湿气通于脾,脾主运化水湿,若湿邪内侵,伤及于脾,或脾虚失运,水湿停留、泛滥,就会出现“肿满”之证。

(5)诸痛痒疮,皆属于心:痛,疼痛。痒,瘙痒,也有释为“疡”。疮,指疮疡肿毒等病变。这里的“心”主要指心属火,主血脉的特征而言。意为多种疼痛、瘙痒、疮疡的病证,大多与心有关。疼痛多因血脉不通所致,不通则痛,而心主血脉。又心主火,火热亢极,热毒炽盛,熏灼肌肤,也会致痛。痒多见于皮肤病,其属于心者,多为血热与血虚两类。血热者多挟风邪为患,致营卫不和,肌肤瘙痒。血虚者易生风化燥,肌肤失养,出现皮肤干燥、脱屑、瘙痒等症。疮疡之属心者,也不外血脉与火热两端。如热胜肉腐,经脉败漏,血气枯竭的痈疽和火毒攻心的疔疮走黄等都涉及到心。故曰“诸痛痒疮,皆属于心”。

病机十九条中属“火”五条的病机和病证是什么?

(1)诸热瞀瘛,皆属于火:瞀,昏闷。瘛,瘛疭,抽搐,手足抽掣,时伸时缩。多种热病出现的昏闷、抽搐等症,大多与火有关。火热炽盛,伤及神明,扰乱清阳则瞀;火热亢盛,耗伤阴血,使筋脉失养则瘛。

(2)诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火:禁,通噤,口噤不开。鼓栗,鼓颔战栗,形容恶寒之甚。如丧神守,指寒战等一些躯体动作不能控制,犹如神明不能主持。意为多种口噤不开,鼓颔战栗而自身不能控制之证,大多属于火邪所致。是由于火热过盛,闭遏于内,阳气被遏而不外达之真热假寒之象。

(3)诸逆冲上,皆属于火:逆冲上,指气机急促上逆的病证,如呕吐、噫气、呃逆、吐血等。意为多种气机急促上逆所致的呕吐、噫气、呃逆、吐血等症,大多属于火邪所致。由于火性炎上,若火热内盛,犯经伤脏,易使经气逆乱,脏腑之气升降失调,逆而上冲则可见“逆冲上”之证。如火热犯胃,胃气上逆,可为食人即吐或吐血之证;火热伤肺,气逆络伤,可见咳喘或咯血之证。

(4)诸躁狂越,皆属于火:躁,躁扰不宁;狂,语言及行为错乱;越,言行乖异,失其常度。是说多种躁扰不宁,语言及行为错乱,言行乖异,失其常度的病证,大多属于火邪所致。由于火为阳邪,性主躁动。火邪内盛,扰于神明,则躁扰不宁及语言行为错乱;火邪外扰经脉四肢,则躁动不安,甚至言行乖异,失其常度。

(5)诸病肘肿,疼酸惊骇,皆属于火:肘,通腐。肘肿,即皮肉肿胀溃烂。意为多种皮肉肿胀溃烂,疼痛酸楚,惊骇不宁之证,大多属于火邪所致。因为火性壅遏,易灼气血。若火热壅遏经脉,瘀阻气血,腐败血肉,则为皮肉肿胀溃烂;火热灼伤筋脉,气血不畅则痛而酸楚;火热内迫心肝,神魂被扰,则发惊骇。

病机十九条中属“热”的病机和病证是什么?

(1)诸胀腹大,皆属于热:意为多种脘腹胀满膨隆之证,大多与热有关。由于多食辛热肥甘,饮酒无度而致脾胃湿热郁积,中焦气机不畅,升清降浊之功失常,则浊气充斥而成“腹胀满”之证。

(2)诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热:意为多种肠鸣腹胀,叩之如鼓之证,大多与热有关。其机理为乳酪过饱,肥甘无节而致中脘传化迟滞,肠胃积滞生热,腐气产生,充满肠胃而产生诸证。

(3)诸转反戾,水液混浊,皆属于热:转,扭转;反,背反张;戾,身体曲而不直。转反戾,即由于筋脉扭转,使肢体呈扭曲、反张等各种状态,有别于抽搐。水液,主要指尿液,亦可包括涕、唾、涎、痰、白带等。意为多种由于筋脉扭转,使肢体呈扭曲、反张等各种状态,排出之水液混浊的病证,大多与热有关。火热过盛,耗伤津血,筋脉失养则为“转反戾”;热邪煎熬体液,则“水液混浊”。

(4)诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热:暴注,暴泻如注,势如喷射。下迫,欲便不能,肛中窘迫疼痛,即里急后重。是说多种呕吐酸水,卒暴泄泻,里急后重之证,大多与热有关。其机理为热邪犯胃,饮食停滞或肝气犯胃,气郁化火,胃气上逆而致“呕吐酸”;湿热下迫大肠,大肠传导失司,则为“暴注下迫”之证。

病机十九条中属风寒湿致病的病证病机是什么?

(1)诸暴强直,皆属于风:暴,猝然;强直,四肢伸而不屈,身躯仰而不俯。暴强直,指突然发作的全身筋脉挛急、伸而不屈。意为多种突然发生的全身筋脉挛急、伸而不屈之证,大多属于风邪(外风)所致。风邪人中,伤及太阳经脉,使经输不利,经气受阻,经脉失养而致。

(2)诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒:澄澈清冷,指水液清稀透明而寒冷。意为凡病排出之水液清稀透明而寒冷的病证,大多与寒邪有关。其病机为寒邪侵入脏腑,阳气被伤,或素体阳虚,阴寒之气内盛而致阳不化气,阴凝而为寒水,气寒水静,水津不化则上下窍所出之液澄澈清冷。

(3)诸痉项强,皆属于湿:痉,病名,见筋脉拘急,身体强直等。项强,颈项强硬,活动不便。意思是说多种手足抽搐,颈项强硬,活动不便之证,大多属于湿邪所致。人体之筋脉,不仅需要阴精的柔润,也需要阳气的温煦。由于湿为阴邪,其性黏滞,易阻遏阳气。若湿邪滞于经脉,伤及太阳,阳气失于温煦,使筋失养失温而强直。

病机十九条中属于上下部位两条的病证和病机是什么?

(1)诸痿喘呕,皆属于上:意为多种痿证、喘息、呕吐之病变,大多属于上焦之病。其病机为肺居上焦,胃虽居中焦,但“上焦出于胃上口”,故此处之“上”,应指中上两焦,主要是肺、胃而言。若肺热叶焦,肺失布津,肢体失养,则发为痿证;肺气阴不足,或肺实邪壅,失于清肃,肺气上逆则发为喘逆之证;肺气上逆,失于肃降,挟胃气逆于上而见喘呕并见之证。

(2)诸厥固泄,皆属于下:厥,这里是指阳气衰于下的寒厥及阴气衰于下的热厥。固,指二便癃闭不通;泄,指二便泻利不禁。是说多种厥证和二便癃闭不通或二便泻利不禁的病证,大多属于下焦脏腑的病变。

其机理为:若下焦肾阳不足,阴气偏胜,则发生寒厥;肾阴亏虚,阳气偏胜,则发生热厥。肾阴亏虚,津液不足,肠道失润,或肾阳不足,传送无力则大便闭秘;肾阳虚,命门火衰,肠道失温,失于传导而致泄泻。肾阴亏虚,津液不足,小便涩少不利;肾阳虚,失于固摄,膀胱气化失司,而致小便不禁。

温、暑、火、热的概念有何区别?

温为热之渐,热为温之甚,二者仅程度上有不同,没有本质的区别,所以往往温热混称。在温病学中所说的温邪,往往泛指一切温热邪气,连程度上的差别也没有。

暑为夏季的主气,乃火热所化。《素问·五运行大论》说:“其在天为热,在地为火……其性为暑。”可见暑即热邪,只是具有明显的季节性。《素问·热论》说:“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。”暑独见于夏季,指夏季炎热的气候,纯属外邪,无内暑之说。

火为热之源,热为火之性,其本质皆为阳盛,所以火热也往往混称,一般不需严格区别。但是“火”可以代表人体阳气,谧藏于赃腑之内,具有温煦、生化等作用,是人体的正气,《内经》称为“少火”。只有亢烈之火才成为病邪,《内经》称“壮火”,即今之火邪。