（5）骨筋膜室综合征：儿童前臂骨折并发骨筋膜室综合征多见于有严重移位的桡尺骨骨折。在骨折复位后，出现严重的软组织肿胀或估计将出现软组织严重肿胀，应该将管型石膏剖开。作为一般的原则，儿童的前臂骨折复位和石膏固定后，患者感到非常舒适。因此，一旦在石膏固定后出现严重的疼痛，或者主动和被动活动手指出现持续性疼痛，医生应该切记这是发生骨筋膜室综合征的征象。如果出现骨筋膜室的症状和体征，应该做骨筋膜室测压。儿童骨筋膜室的深筋膜切开的指征和操作技术参见有关章节。
七、桡骨、尺骨的塑性变形
在Barton于1821发表的论文第1次出现塑性变形或骨傲弯曲的描述，以后被SirAstleyCooper所引用。1975年Borden报道儿童前臂骨骼的创伤性弓状变形，此后其他学者报道了这种损伤，并强调在诊断和治疗都有一定的困难。
1.损伤机制
儿童骨骼的Haversian管相对较大，因而具有多孔性和更富有韧性。儿童骨骼的这种特性，允许发生很大的弯曲，即在骨折之前发生塑性变形。
Chamay曾应用比较小的压力作用于骨骼可引起与压力大小成比例的弯曲变形，但去除外力的作用后，骨骼仍保留其正常的构型。当压力超过弹性的限度，又不足造成骨折的强度，则引起固定性弯曲变形。此时去除外力的作用，这种弯曲变形也不发生改变，也不发生大体上的骨折，被称为塑性变形。虽然塑性变形也见于青年人，但更常见于儿童，因为儿童比成人塑性反应更大。
将纵向压力作用于有自然弯曲的骨骼，可引起塑性变形，其他学者也证明，压应力作用于圆柱体可引起侧弯，或者产生切线方向的应力，从而产生创伤性塑性变形。在骨骼的凸侧表面产生张应力，而骨骼的凹侧表面产生压应力。骨骼发生塑性变形时，在骨骼的凹侧缘产生显微性骨折或出现斜向的条形线，这些条形线与骨骼长轴呈30°的角度，从骨膜延伸至髓腔。
2.分类
桡骨、尺骨或两个骨骼可同时发生塑性变形，也见于一个骨骼发生塑性变形，另一个骨骼发生骨干骨折。Demos曾复习74例塑性变形的病例，发现58例（78%）位于前臂，其中尺骨26例（35%），桡骨15例（20%），烧尺骨11例（15%），另6例（8%）不确定。
3.临床表现
塑性变形可产生临床上可见明显的畸形，并有疼痛和压痛。如果桡、尺骨都有塑性变形，前臂的内旋和外旋活动都明显受限。
4. X线诊断
在X线片上以整个骨骼出现固定性弯曲为特征。对于疑似病例，摄取对侧前臂同一体位的X线片可揭示轻度的弯曲变形。当X线表现与临床体征不一致时，骨核素扫描有助于新鲜与陈旧性损伤的鉴别。摄取的X线片应包括肘部及腕部，以便除外其他部位的骨折。
某些病例只有尺骨塑性变形，而桡骨为青枝型骨折。在桡骨骨折复位之前必须矫正尺骨弯曲畸形。44周后可逐渐出现塑型反应，主要表现为凹侧骨皮质増厚。然而，即使在数月之后，也没有骨痂。
5.治疗
早期诊断是治疗的关键，因为塑型变形可妨碍邻近骨骼骨折的复位。如果遗漏诊断，遗留的畸形可影响前臂的旋转活动。Rydholm-Nilsson、Demos认为，对10岁以下儿童的塑性变形，即使未予以矫正，可发生某种程度的塑型反应，4岁以下的儿童往往不需要矫正，经过塑型可完全恢复正常的功能，但应该告知家长这种塑型需要6个月到1年的时间。年长儿童遗留弯曲畸形可影响前臂内旋、外旋活动。
闭合复位时需要逐渐施加外力。如果存在明显的弯曲畸形应该在急性期进行复位，但需要全身麻醉。矫正弯曲畸形比较困难，往往需要较大的外力。Borden在杂种狗的实验中，发现需要相当于动物体重的100%-150%外力才能产生塑性变形，因此，复位时也需要相似的外力。单纯纵向牵引不能产生如此之大的应力，因此，需要在弯曲的顶端作为支点，再于畸形的垂直方向施加外力才能矫正弯曲畸形。Sander-Heckman用毛巾包裹的木制的圆柱体作为复位的支点，成功的矫正了弯曲畸形，并指出需要较大的外力逐渐作用到骨骼上，而且还需要持续数分钟使其缓慢变直，注意避免将压力作用到骺板上。如果桡尺骨都有弯曲畸形，首先将弯曲比较大的骨骼复位。如果一个骨骼为塑型变形，而另一骨骼发生骨折，应该在骨折复位之前矫正骨骼的弯曲畸形。
为了获得骨骼愈合和避免畸形的复发，在肘关节屈曲90°、前臂充分外旋的位置上用长臂管型石膏固定64周。
Blount建议经小的皮肤切口在弯曲的顶端钻孔，再将骨傲折断，容易使骨折复位。但根据Sander-Heckman介绍的有效方法，似乎没有必要折断骨骼。
6.并发症及其处理
即使不能完全复位，但至少实现矫正85%的畸形，可能不出现畸形复发。在复位后的2-3周内，每周复查1次X线片。通常需要64周才能获得满意的愈合。
如果在尺骨近端发生塑型变形往往很难施加有效的外力，而不能获得适当的复位，所以，可能存在持续性畸形，通常不足以影响前臂的外旋或内旋活动。主要并发症是遗漏诊断，或者未能充分的矫正畸形，遗留成角畸形或前臂旋转活动的丧失（图12-91）。
（第四节）桡骨、尺骨近端骨折
由于儿童桡骨、尺骨近端存在次级骨化中心，因此，儿童桡骨、尺骨近端骨折与成人有显著的不同。儿童近端桡骨骨折通常可累及干骺端和骺板，并有真正的孤立性桡骨头骨折。在尺骨近端，尺骨鹰嘴在生物力学性质上相当于干骺端，往往发生青枝型骨折。此区域的骨折也以不同的形式累及骺板。尺骨鹰嘴骨折合并近端桡尺关节脱位可考虑为Monte@ia骨折与脱位的一部分，将在后面章节介绍。
一、桡骨近端骨折
儿童桡骨颈骨折相当少见，约占儿童所有骨折的1%。在骨骼发育尚未成熟的儿童，因桡骨头的软骨成分多，桡骨头骨骺不容易发生骨折。如果骨折累及桡骨头骨骺，通常为Salt-HairisIY型骨骺损伤，其中约90%的病例骨折线累及骶板或烧骨颈。烧骨颈骨折的发生率占肘部骨折的5%5%。烧骨头、烧骨颈骨折占儿童烧骨近端骨折的14%-20%。儿童桡骨近端骨折多见于9-10岁。男性与女性儿童没有明显的差异，左、右侧也没有明显的差别，但在平均年龄上，女性儿童比男性儿童早2年的时间。
在早期的文献中，很少有关于儿童烧骨近端骨折的报道，可能是这种损伤发生率低的缘故。Poland称Port是第一个描述此种损伤并发表文献报道的研究者（1904年）。随后在19世纪中，有3位杰出的研究者，DeSault、Mouchet和Poland作了3组文献报道。随着X线诊断方法的出现，増加了对桡骨近端骨折的认识，也刺激了人们采取更侵袭的处理方法。在20世纪20年代，对移位型的桡骨近端骨折流行切除桡骨近端骨骺的处理方法。只有Speed、Key两位学者反对这种治疗方法，强烈的推荐闭合复位或切开复位。1925年Montgomery证明完全移位的桡骨近端骨骺分离可以复位并获得很好的效果。
近年文献上的研究重点集中于可接受成角畸形的限度，闭合复位的操作方法以及切开复位的手术指征的f米讨。
1.应用解剖
在胚胎第9周时桡骨头与桡骨颈已经有了明确界限。
在4岁的时候，烧骨头、烧骨颈的大体形状与成人基本相似。大约5岁的时候，桡骨头骨骺开始骨化，表现为一很小的扁平骺核，但在骨化形式上可能有所不同，即起初为圆球，或者有两个骺核，容易误诊为骨折。
在桡骨头骨化之前，在正位X线片上，桡骨近端干骺端的外侧缘向远端倾斜，往往造成桡骨颈有成角畸形的假象。但将正常的桡骨头与桡骨干比较，却存在某些角在正位X线片上，桡骨头向外侧的成角介于0°-15°，为12.5°。在侧位X线片上，成角的方向也不相同，前成角10°到向后成角5°，平均为向前3.5°的成角。
桡骨头、桡骨颈都没有韧带直接附着。起于尺骨桡侧的烧侧副韧带也未附着烧骨颈上，而是附着在环状韧带增大、增宽，但仍然保持扁平形态上。关节囊起于桡骨颈近端的1/3，在环状韧带的下方向远端突出，形成一个陷凹或囊样隐窝，因此，桡骨颈只有很少部分位于关节囊内。又因为桡骨颈的大部分在关节囊外，累及桡骨颈的骨折，不产生关节腔内渗出或积液，所以某些这种损伤也不产生脂肪垫阳性。
近端桡尺关节是非常匹配的关节，旋转轴直接起于桡骨颈的中心。如果桡骨头中心与桡骨颈中心在力线上出现任何偏移，将改变烧骨头旋转弧。如果烧骨头相对于烧骨颈发生横向移位（translocation），必然破坏烧骨头平滑的旋转活动，从而产生C形臂效应，即桡骨头的C形臂样旋转活动，不仅破坏了近端桡尺关节的匹配，也导致前臂外旋和内旋活动功能丧失。
2.损伤机制
在临床通常可见到桡骨头原发性移位、桡骨颈原发性移位和桡骨头、桡骨颈应力性损伤等3种桡骨近端损伤，因此，也应该视为存在不同的损伤机制。
桡骨头原发性移位的骨折，通常因外力主要作用到桡骨头上，再向桡骨颈上传导。由于桡骨颈比干骺端更为薄弱，造成桡骨颈骨折，但产生桡骨头移位，包括成角、旋转、横向移位，或者与桡骨颈完全分离。桡骨头移位导致近端桡尺关节不匹配，从而产生功能丧失。最常见的原因是从高处坠落时，肘关节和上肢伸展，近端桡尺关节受到外翻暴力的作用在桡骨头和肱骨小头产生压力。由于桡骨头相对比较大，这种外翻应力则传导到薄为干骺端骨折。
另一种损伤机制是肘关节脱位自行复位的过程中，肱骨小头对桡骨头下缘的挤压作用引起桡骨头分离，继之，前臂及桡骨颈继续向肘关节的远端移位，完成了肘关节的自行复位，但桡骨头仍然位于桡骨颈的后方（图12-96a）o而在肘关节脱位时，肱骨小头向远端直接挤压桡骨头的上缘。当桡骨头位于前方并与桡骨颈长轴相平行时，肘关节仍处于脱位状态。在肘关节自行复位或闭合复位后，桡骨头则游离于肘关节的前方。
桡骨颈原发性移位的骨折是成角和旋转外力直接作用到桡骨颈所产生的骨折，但桡骨头与尺骨近端仍然保持匹配的关系，这是一种少见的损伤机制。治疗的重点是手法整复桡骨颈骨折的远端，恢复与桡骨头的解剖力线，后者与尺骨近端保持正常的解剖关系。
应力性损伤是慢性、反复的纵向或旋转应力作用于桡骨头或桡骨近端的骺板所致。多见于运动员，因为他们的上肢需要重复的进行高强度的运动，导致桡骨头或桡骨颈生长紊乱，产生肱骨小头、桡骨头、桡骨颈的损伤。在桡骨头出现溶骨性损害，相似于剥脱性骨软骨炎的损伤。如果应力传达到桡骨颈往往造成骺板前部损伤，进而产生桡骨颈的成角畸形。
将产生桡骨头、桡骨颈骨折的机制总结归纳。
弱的骺板或干骺端。这种骨折以桡骨头与桡骨颈的成角畸形为特征。在这种外翻应力的作用下，还可发生其他的肘部损伤，如鹰嘴青枝型骨折、肱骨内上f果撕脱性骨折。Bado认为这是MonteggiaI型相似损伤。外翻型损伤可产生3种类型骨折：A型骨折为I型或n型Salter-Harris骨骶损伤，n型骨骶骨折的三角形骨块位于压力侧；B型骨折的骨折线垂直通过干骺端、骺板和骨骺，产生IV骨骺骨折；C型骨折的骨折线完全位于干骺端内，可为横形或斜形骨折。
3.分类
在以往的分类中，Jeffrey基于外翻应力和伴发肘关节脱位的损伤机制提出的分类方法，曾被文献广泛的引用。目前多接受Chmbers基于损伤机制与烧骨头移位方向的综合分类方法（表12-11），通常分为3种类型：I型，烧骨头原发性移位的骨折，多数桡骨近端骨折为此型损伤；n型，桡骨颈原发性移位的骨折；m型，应力性损伤。
桡骨头移位的骨折为I型骨折，此型骨折还可分出外翻机制和肘关节脱位的伴发骨折这两种亚型。其中外翻外力引起的骨折，根据骨折线的部位，还可再分为A、B、C3个亚型。肘关节脱位的伴发骨折也可分出D、E2个亚型。D型是肘关节自发性复位过程中发生的骨折，桡骨头位于肘关节后方的近端。E型是肘关节脱位过程中发生的骨折，桡骨头位于肘关节前方的远端。
桡骨颈移位的骨折为n型骨折，也有2个亚型，包括成角外力和旋转外力引起的骨折。
应力性损伤为m型损伤，包括桡骨头剥脱性骨软骨炎和桡骨颈骺板的损伤，后者可导致成角畸形。
4.临床表现
临床表现因损伤的严重程度不同，也有明显的差别。某些儿童因症状轻微，有时在损伤数日后才开始寻求治疗。肘关节因为出血肿胀，通常有肘部疼痛和肿胀。但需要数小时在肘关节内才能产生足以引起症状的压力。
桡骨头、桡骨颈是出现疼痛的常见部位，被动的前臂外旋和内旋活动，可加重局部疼痛，但肘关节的屈伸活动却不増加局部疼痛。某些病例的疼痛可放散至腕部。因此，腕部疼痛是某些年幼儿童的初期主诉，但在桡骨近端加压可减轻腕部的放散性疼痛。腕部疼痛也可能继发于桡骨短缩、远端桡尺关节的功能障碍所致板前部早闭产生桡骨颈成角畸形。
5. X线诊断
在标准的正侧位X线片上通常容易显示骨折线。某些病例需要摄取外旋-内旋位的X线片才能清楚的显示骨折线。
如果肘关节因疼痛而不能伸展，往往需要摄取从两个体位的正位X线片，其一是X线球管垂直于肱骨远端摄取的X线片，另一个是X线球管垂直于桡骨近端摄取的X线片，允许显示桡骨近端骺板线的全貌。
无移位或轻微移位的骨折由于与尺骨近端重叠，在标准的正侧位X线片上很难显示骨折线。对这些病例摄取烧骨近端的斜位X线片可能有助于显7K骨折线。Greenspan-Norman提7K摄取烧骨头-肱骨小头的斜位X线片对诊断有特别的帮助，可见桡骨头位于尺骨冠状突的前方。对于急性损伤不能摄取外旋-内旋位的X线片者，这种斜位片更有助于诊断。
桡骨头未骨化之前则在X线片上很难确定是否有桡骨头移位。对年幼儿童的诊断，关键是进行彻底的临床检查，包括桡骨颈的触诊检查。在X线片上可见桡骨干骺端的边缘不平滑。