（5）慢性张应力所致的损伤：在病史方面具有一定的特征，患者往往是儿童棒球投掷手。在临床上主要有肘关节伸展活动受限，肘关节伸展时施加外翻应力往往加重肱骨内上髁的疼痛，并在内上髁处有明显的肿胀及压痛。在X线片上，肱骨远端因应力的慢性作用，骨骼密度普遍増高，骺板线増宽并不规则。受到长时间的慢性张应力作用，肱骨远端将出现肥大反应，骨骼发育也往往加速，因此，肘部的骨龄比患者的实际年龄为大。
四、临床表现
如果为无移位或轻度移位的骨折，由于骺板线仍然完整，在临床上只在内上髁的部位有肿胀和压痛，通常没有骨擦音及异常活动。当骨折块出现轻度移位，表明为强烈的撕脱外力所致，所以，临床上有明显或严重的软组织肿胀，并且可检查出肱骨内上髁的异常活动及骨擦音。但有明显移位的骨折可触及骨折块的异常活动，将其推移可产生一定距离的活动。因为骨折块移位比较大，通常没有骨擦音。
为了确定肘关节的稳定性，应该作外翻应力试验。由于尺侧副韧带前方的斜形束，附着在肱骨内上髁骨突，骨折后可出现肘关节的某些不稳定，Schwab等主张采取外翻应力试验，评价肘关节内侧的稳定性。其具体方法如下：在患者仰卧位、上肢外展90°，肩关节及上臂外旋90°时，将肘关节屈曲15°，消除鹰嘴对肘关节的稳定作用。如果肘关节存在不稳定，单纯的重力作用，可使肘关节的内侧间隙増宽。施加比较小的外翻应力可更准确的评价肘关节内侧的不稳定。
注意不要忽视尺神经支配区的感觉和运动功能的检查，特别在治疗之前，必须要确定是否有尺神经功能异常，并作好记录。
五、X线诊断
如果为无移位骨折，在X线片上只显示肱骨内上髁骨突的骺板线増宽或不规则。如果肱骨内上髁骨折有明显的移位，在X线片上容易做出诊断。当骨折块嵌入关节内，通常被肱骨远端与尺骨近端的重叠所掩盖，在肱骨远端内侧的正常位置见不到肱骨内上髁则是诊断的唯一线索。
肱骨内上髁骨折即使有明显的移位，通常也不出现脂肪垫阳性征。如果骨折只有轻度移位，而撕脱性骨折为关节外骨折，因此，肘关节内也没有渗出。在伴有肘关节脱位的骨折时，关节囊发生撕裂并有关节腔内积血。对于轻度移位的内上髁骨折伴有肘关节内血肿者，必须进行彻底检查，以确定是否存在累及内髁骨骺的骨折。
在X线片上注意与内髁骨骺骨折相鉴别，特别是内髁骨化中心尚未骨化的儿童。如果内上髁骨折伴有关节内血肿，或者伴有干骺端骨片，需要进行关节造影或MRI扫描，以确定是否有关节内骨折。
六、治疗
1.单纯性石膏固定
临床经验证明，骨折不愈合并不影响肘关节的功能，无论主观上还是客观上，都没有前臂屈肌无力的证据。由于内上髁是一种牵拉性骨突，不参与肱骨远端的生长。内上髁骨折是一种预后良好的骨折，
通常会产生满意的结果，而关节僵硬多为长期固定所致。因此，石膏固定的目的是减轻疼痛。如果为无移位或轻度移位的内上髁骨折，或者是无并发症的骨折，无论骨折移位的实际距离，也包括伴有肘关节脱位的骨折都是石膏固定的适应证。应该预先告知家长，不管采取哪种治疗方法，都有肘关节伸展功能活动减少的危险。采取可移除的石膏后托固定，
主要目的是减轻疼痛，并提供保护作用。因为肘关节僵硬是这种骨折最常见的并发症，因此，应该鼓励早期活动。在骨折后3M天，暂时去除石膏托，鼓励患者开始肘关节主动活动。当患者感到不再需要石膏托支持时，改用颈腕带悬吊，最后也根据患者的需要去除任何外固定。在肘关节脱位复位后，尽早开始功能活动也非常重要。考虑到肘关节脱位伴有比较广泛的软组织损伤，在损伤后5-7天开始早期活动，患者往往没有明显的疼痛或不适。Joseffson和Danielsson采取非手术治疗也获得了相似的优良结果。尽管在X线片上，证明60%的骨折为不愈合，经过平均11年的随访观察，获得与手术相似的优良结果。
值得强调的是，避免早期过度的物理治疗。治疗的重点是减轻疼痛、肿胀，并増强肌肉的强度。而肘关节的活动范围，只能从主动的活动中获得，并非依靠被动的牵拉。
对于骨折块嵌入关节内，在急性骨折阶段可试行Roberts的手法整复技术，即在前臂外旋，将腕、
指关节背伸，使前臂屈肌群牵拉的同时，再于肘部施加外翻应力。为了有效的将骨折块脱出关节外，
应该在骨折内24小时实施此项操作。Fowles等发现手法整复失败时，用空气或盐水扩张关节腔，可促进骨折块从关节腔内脱出。单纯手法整复，使骨折块从关节内脱出的成功率只有40%。
2.手术治疗
急性内上髁骨折的手术指征，包括相对和绝对的手术指征。骨折块嵌入关节腔内是唯一的绝对手术指征（图11-69），而相对的手术指征包括尺神经损伤、肘关节需要实施稳定手术者。
急性内上髁骨折并有骨块留置关节内的治疗，特别是肘关节已经复位，尺神经功能完整，允许使用Roberts操作技术，试行将骨折块脱出关节外。如果手法整复失败，或者出现尺神经麻痹，则是急诊手术治疗的指征。在肘关节脱位复位之前，需要手术脱出骨折块，使用螺丝钉代替克氏针固定内上髁，这样允许术后立即开始肘关节的功能活动。如果骨折块为粉碎性骨折，也允许切除骨折块。
对于陈旧性骨折块留置在关节腔内的治疗，以往认为骨折块嵌入关节腔内超过4周，晚期脱出骨折块的结果很差。Petrick发现骨折块嵌入关节内超过4周，通常骨折块与冠状突关节面发生愈合。如果采取脱出手术，在冠状突的关节面产生粗糙的缺损，还使关节囊、侧副韧带被动拉长，因此将骨折块手术取出后，这些关节囊、韧带的继发性改变将产生肘关节不稳定。Blount曾认为骨折块在关节内超过6周，应该不采取任何治疗。但Fowles等对骨折块嵌入关节内、平均14周的患者，采取手术取出后，80%的病例恢复了肘关节的功能活动，并且消除了局部疼痛以及尺神经麻痹也获得满意的恢复。因此，目前，多数学者主张手术取出关节内骨折块。
（1）切开复位和内固定：肱骨内上髁骨折伴有肘关节不稳定者是切开复位和内固定的手术指征。年龄<14岁的儿童，肘关节的尺侧副韧带的前侧束通常与骨折块一并移位，而15岁以上的儿童可能发生大块的撕脱性骨折，并没有韧带损伤。Woods-Tullos应用重力外翻试验确定是否存在外翻不稳定，而不要根据骨折移位的严重程度。如果重力外翻试验，证明有明显的外翻不稳定则是手术治疗的指征，特别是需要有稳定的上肢的运动员。
手术的目的是早期活动，必须使内固定足以稳定，允许早期开始肘关节功能活动。此种骨折的儿童，其内上髁发育比较成熟，允许用螺丝钉固定。
如果使用全螺纹的螺丝钉固定，允许在内上髁上预制骨孔进行加压固定。
（2）手术技术操作：在内上髁前方作纵行直切口，显露肱骨内上髁。内上髁通常向远端及前方移位。从骨折处取出骨膜，用盐水冲洗积血。重要的是辨认和保护尺神经，但也没有完全游离尺神经的必要。在肘关节屈曲、前臂内旋的位置上，用布巾银将骨折块复位，并用2根克氏针暂时固定。最后，
用半螺纹或全螺纹的螺丝钉将内上髁骨块与干骺端加压固定。取出克氏针后，被动活动肘关节，证明肘关节恢复了正常范围的活动，并且重建了肘关节的外翻稳定。术后用长臂管型石膏固定，7-10天将管型石膏剖成两瓣，开始肘关节主动活动。
如果内上髁发生碎裂，也需要实现肘关节的稳定，使用ASIF的尖头垫圈可将碎裂的内上髁与干骺端加压固定。骨折愈合后需要再次手术取出垫圈和螺丝钉。因为内上髁碎裂的非常严重，以至于不能使用内固定，可切除碎裂的骨折块，再将附着在内上髁基底的韧带与骨骼、骨膜缝合固定。
（3）尺神经麻痹的治疗：尺神经麻痹是手术治疗的相对指征。如果在骨折时只有轻度或中度的尺神经症状，通常不需要手术探查，因为这些比较轻的尺神经损伤的症状往往可自行消失。如果出现尺神经完全性麻痹，尺神经可能与骨折块卷绕在一起则必须实施手术探查。
对于内上髁骨折，而且不伴有肘关节脱位是否产生迟发性尺神经麻痹，还存在某些问题。Patrick曾复习了100例无并发症的内上髁骨折，无I例出现延迟性尺神经麻痹。而出现延迟性尺神经麻痹者都伴有肘关节脱位。Bernstein发现早期有尺神经麻痹症状的患者，非手术治疗的结果很好。因此，可以消除早期担心的延迟性尺神经麻痹的问题。
七、并发症及其处理
1.延误诊断
如果未能发现骨折块嵌入关节腔内，特别留置在关节内较长的时间，将导致肘关节功能活动的丧失。对其处理问题已在治疗一节详尽介绍。
2.尺神经麻痹
尺神经麻痹是这种骨折的另一个主要的并发症，其发生率介于10%-16%之间。如果骨折块嵌入关节腔内，尺神经麻痹的发生率可高达50%。但是，延迟性尺神经炎的发生率却很低，严重的尺神经损伤多见于手法整复之后。因此，对于骨折块嵌入关节腔内并存在尺神经的原发性麻痹，应该避免实施手法整复的操作。如果骨折块留置在关节内较长时间，原发性尺神经损伤的功能很难恢复。
3.正中神经损伤
尽管在临床上以尺神经损伤为主，有时也可发生正中神经嵌入骨折块与干骺端之间。推测为骨折时所产生的神经卡压。这种损伤将在肘关节脱位一节中介绍。
4.骨折不愈合
有明显移位的肱骨内上髁骨折，骨折不愈合的发生率高达50%，显然这是X线片上的问题，通常没有肘关节功能障碍。骨折不愈合对运动员有一定的临床意义，在治疗上也存在比较大的困难。作者曾治疗1例上肢高强度操作的棒球投掷手，采取非手术治疗，并停止投掷活动后，出现骨折的纤维性愈合。尽管曾尝试手术治疗骨折不愈合，但未获成功。患者可继续从事棒球运动，但需要改变投掷的姿势。
5.关节活动减少
关节活动减少也是一种常见并发症，约有20%的病例将出现射关节伸展功能丧失5-10，几乎不广生月寸关节的功能障碍。长时间的固定似乎是造成肘关节伸展功能受限的主要因素。重要的问题是在治疗之前应该告知家长，无论采取手术还是非手术治疗，这种骨折容易产生肘关节功能丧失。
6.骨化性肌炎
采取反复、用力的手法整复，试图脱出关节内骨折块，容易导致骨化性肌炎，但这是一种非常少见的并发症。正如其他肘关节损伤，
骨化性肌炎是治疗的结果，而不是骨折本身产生的并发症。必须将骨化性肌炎与侧副韧带的异位钙化相鉴别，后者只累及韧带结构是内上骨果及韧带受到反复损伤所致。这些韧带f丐化通常不产生临床症状，也不影响肘关节的功能活动。
7.肘外翻
某些病例因内上髁过度生长，出现明显的隆起，往往产生假性提携角増大的表象。Smith在广泛随访观察中，只有2例出现肘关节提携角真性増大。
（第五节）肱骨外上髁骨折
儿童肱骨外上髁非常少见，复习文献中的5228例肱骨远端骨折，只有1例儿童外上髁骨折。在最近出版的关于儿童骨折的教科书中介绍了5例孤立性儿童外上髁骨折。因此，这种骨折确实是罕见的损伤。
一、应用解剖
由于外上髁骨突容易误认为一种片状骨折，所以，熟知其解剖特点及骨化过程是诊断及处理外上髁骨折的基础。肱骨外上髁次级骨化中心在相当长的时间未发生骨化，直到11-12岁才开始骨化。恰在外上髁骨化之前，肱骨远端髁上外侧嵴的骨化缘向内侧的外髁骺板的方向形成突然的弯曲，导致肱骨远端外侧的骨性边缘形成类似3字的形状，其中央的楔形缺损包含外上髁的软骨性骨骺。外上髁骨骺从外髁骺板水平开始骨化并向近端和远端扩展，最后形成三角形次级骨化中心，其顶点邻近外髁骺板线。外上髁次级骨化中心的形状，有时为长条形并有不规则的骨化。Silberstein注意到累及外髁骺板的骨折，通常也累及外上髁近端的骺板线，因此，外上髁骨突总是包括在外髁骨折块内。
二、损伤机制
成人外上髁骨折的常见原因是肘关节外侧受到直接打击所致。因前臂伸肌群起于外上髁，一般认为这些伸肌群的剧烈收缩是产生儿童外上髁骨折的主要机制。Hanser-Hus-by认为骨折线与不同伸肌的起点的关系决定着骨折的移位程度。如果骨折线的近端位于桡侧伸腕长肌与伸指总肌的起点之间，通常没有明显的移位。如果骨折线累及桡侧伸腕肌的起点，
外上髁骨折将发生明显的移位。
三、X线诊断
由于外上髁骨化中心从外侧缘开始骨化并向中央扩展，所以，与肱骨远端干骺端、外髁骨骺相分离。这种自然的分离容易误认为撕脱性骨折。确定真正的骨骺分离，关键的不是骨性组织，而是存在软组织肿胀。假若外上髁骨化中心位于外髁骨骺的远端，应该考虑为外上髁骨折并有移位。
四、治疗
肱骨外上髁骨折的患儿除非骨折块嵌入肘关节内，通常只用石膏托固定。虽然有报道此种骨折可发生不愈合，即使在X线片上确定为骨折不愈合，其肘关节的功能也没有明显的影响。
五、并发症及其处理
在文献上，累及外上髁骨折的唯一并发症是骨折块嵌入肘关节内，或者介于肱骨小头与桡骨头之间，需要采取手术取出。
（第六节）滑车缺血性坏死
滑车坏死是一种描述性名称，用以描述以滑车骨化中心生长紊乱为特征的三种不同的病理改变，包括特发性、先天性及创伤后3种类型。
特发性滑车缺血性坏死又称为Hagemann病或者称为肱骨滑车骨软骨炎、骨软骨病，是一种没有创伤史、也没有明确诱因的肱骨滑车的缺血性坏死。1953年Hagemann发表了一篇经典的论文，提出此型缺血性坏死，具有特发的性质。从此，特发性滑车缺血性坏死被大家所熟悉，至少在欧洲文献中被称为Hagemann病。对许多Hagemann病的患者密切观察和研究，揭示发病前有某些类型的肘部创伤，但与缺血性坏死是否有关尚未阐明。