在开始清创手术操作之前，首先应该确定真正的损伤范围，通常比外观更为广泛，从致伤能量、瘀斑的部位及范围、继发性皮肤创口大小、X线片所见气体分布的特征，以及骨折断端与神经血管结构的关系，作为判断损伤范围的线索或依据。继之，进行有计划和系统的手术操作，尽可能清除异物，切除坏死或失活的组织。为了充分显露损伤的组织及结构，先将创口适当延长，注意遵循血管分布和供血特点，不仅不应该设计皮瓣，而且还允许切口再进行延长。切除皮肤边缘的坏死部分，直到出血或渗血；切除污染和坏死的浅筋膜和脂肪组织；切除污染的深筋膜，预防性切开无污染的深筋膜和肌外膜，为损伤组织肿胀提供空间，防止产生继发性神经血管损害，以及肌肉继发性缺血坏死。缺血的肌肉是细菌繁殖的良好培养基，必须切除失活的肌肉组织。一般根据所谓4个C即肌肉的质地（consistency）、收缩（contractility）、颜色（color）和出血（capacitytobleed）作为判断肌肉活性的经典标准，但并非总是可靠。一般认为，用止血钳轻夹诱发肌肉收缩、肌肉内有动脉出血，是判断肌肉活性的最好指征。
切除坏死的软组织后，仔细检视骨折断端髓腔，尽可能清除髓腔的污染，保留可清洗干净的松质骨，作为移植材料。成人往往需要保留失活的节段皮质骨，但儿童病例允许去除节段皮质骨，因为儿童具有强大的成骨能力。仔细辨认神经血管结构，尽可能保留这些重要结构。去除所有被污染、坏死和缺血组织后，保留的组织腔由有活性并有良好的血运组织，是完成清创手术操作的标志。
然后，用大量的0.9%氯化钠溶液冲洗创腔。使用含有抗生素盐水代替0.9%氯化钠溶液，并未证明有任何优点。有比较研究证明，使用苯扎氯铵溶液（benzalkoniumchloride）作为冲洗液，比0.9%氯化钠溶液更好，有助于清除血凝块、新鲜血液、坏死组织和细菌。使用有喷洒头的脉冲式冲洗效果更好，但避免压力过高。
如果神经血管、肌腱、关节软骨及骨骼，在清创和冲洗过程中，已经被完全暴露，最后利用局部的软组织和皮肤覆盖。因为清创所延长的皮肤切口，尽可能予以缝合，而创伤产生的创口，通常不作一期缝合，使用含有生理盐水或抗生素敷料覆盖和包扎。由于对坏死范围往往估计不足，在初期清创后48-72小时，需要再次去手术室，再次清创和重新评价清创的结果，可能需要切除更多的坏死组织，或者更广泛的切开深筋膜。一般在2-3天重复1次，直到创口愈合。手术前后不需要作细菌培养，因为不仅増加费用，而且也不会培养出有临床意义的细菌。
（二）骨筋膜室综合征
有关儿童骨筋膜室的诊断、治疗、以及远期结果，都十分清楚。然而，开放性骨折极少发生骨筋膜室综合征的概念，却一直存在。实际上儿童m型开放性骨折、多发性损伤，均可导致骨筋膜室的压力増加。儿童受到语言交流的限制，容易遗漏或延误诊断，特别是进行机械通气、颅脑损伤或周围神经损伤的病例，更容易忽视骨筋膜室综合征的及时诊断。
Eaton等曾经对骨筋膜室综合征的病理生理机制，缺血引起肌肉缺氧，继而肌肉释放组织胺类物质，导致毛细血管通透性増加，从而发生肌肉水肿。肌肉水肿使被硬韧筋膜所封闭肌肉组织内压力进行性増加，产生静脉受压并引起静脉回流障碍，则进一步加重肌肉内的压力。肌肉内的压力感受器受到刺激，引起血管痉挛，加剧血管的损害，从而产生缺血-水肿的恶性循环。
为了避免发生误诊或延迟诊断，对于儿童开放性骨折存在发生此综合征的危险，或者肌肉缺血时间>4小时，应该迅速实施骨筋膜室测压。如果骨筋膜室压力増高，并有相应的临床体征，则是深筋膜切开减压的手术指征。儿童骨筋膜室切开减压，通常都能实现延迟缝合切口，而不需要做皮肤移植。
（三）截肢
创伤是导致儿童截肢的主要原因，电动工具和机械例如农用机械、割草机所致的创伤，是儿童截肢最常见的损伤，其他创伤如机动车事故、烧伤、爆炸，也可能造成儿童截肢。一组74例儿童创伤性截肢的资料，因此，加强公共安全教育，可减少这种灾难性损伤。
8岁儿童足踝部毁损性损伤，因为有严重的神经血管、肌腱和皮肤缺失，MESS评分>7分，需要采取截肢手术施神经修复性手术。为了获得更好的远期结果，有人认为最好在初期清创时，做出截肢的决定。
儿童创伤性截肢的处理，即使与成人相似的创伤，也有明显的不同，因为涉及将来的生长潜力、更强的愈合能力、骨骼残端的过度生长，以及心理问题，都需要予以特殊的考虑。
在对儿童实施截肢时，应该尽可能保留骨骺和骺板，例如股骨远端骺板可提供股骨全长75%的生长潜力，在儿童早期作膝关节上方截肢，导致保留的股骨过短，从而影响假肢装配和穿戴。因此，在选择截肢水平时，应该考虑残肢的生长潜力。如果为成人膝关节下方截肢，根据体重需要保留12.5-17.5cm的骨骼，是理想的长度。儿童截肢需要保留残端长度，主要取决于儿童的身高。作为一般的规则，身高每増加30cm，应该増加残端长度2.5cm。由于骺板的部分损伤可产生成角畸形，对儿童截肢病例需要密切随访观察，直到骨骼发育成熟。
为了防止截肢残端的过度生长，还应该尽可能保留关节软骨。经骨干、干骺端截肢，容易发生截肢残端过度生长，依次为胫腓骨、肱骨和股骨，比较常见这种现象。如果使用骨软骨封闭残端髓腔，可防止截肢残端的的病例在遭致创伤时，现场没有家长或教师的监护。
目前还没有关于儿童创伤后，需要截肢的指征。但是，如果出现下列情形，则强烈的支持截肢手术，包括不可修复的血管损伤、热缺血时间>6小时、广泛的丧失肌肉又不能利用游离移植重建、同一肢体出现继发性严重的骨骼或软组织损伤，或MESS评分7分。过去，将足跖侧保护性感觉丧失，作为截除足部的指征。然而，如果为胫神经暂时性麻痹，有可能完全恢复感觉功能。胫神经断裂直接缝合或神经移植后，70%40%的病例能够恢复满意的感觉，而不产生萎缩性溃疡，也不需要支持性负重。通常在损伤后6个月左右，实过度生长，例如对股骨膝上截肢，使用第一跖骨、距骨穹隆、髂骨嵴，或者腓骨头，植入截肢残端髓腔，利用其形成生物性的软骨帽，从而实现防止截肢残端的过度生长。因此，对12岁以下儿童，经胫骨、肱骨的骨干和干骺端截肢，在截肢手术时，使用上述提到的骨软骨，作为封闭截肢残端的材料。
儿童具有良好的愈合能力，允许保留理想的残端长度，使用皮肤移植不仅不影响创面的愈合，还有利于保留截肢残端长度，从而容易装配假肢。Watts曾成功的延长了截肢残端。
（四）创面的覆盖
在完成清创手术操作之后，尽早消灭创面或完成创面的覆盖，是防止继发感染的重要措施。一般根据创面的大小，局部的软组织条件，选择覆盖创面的方法。这些方法包括局部转移皮瓣、带血管蒂的肌皮瓣、吻合血管的肌皮瓣游离移植，以及断层皮片移植。
为了防止发生继发性感染，最好在创伤后5-7天完成创面的覆盖手术。在清创和覆盖创面手术之间，应该使用含有0.9%氯化钠溶液或抗生素的湿纱布，保持创面湿润和清洁。
多数儿童I型开放性骨折的创面或创口，允许延迟缝合或皮片移植。如果有软组织缺损，并有骨骼、神经血管、肌腱及韧带暴露，采取局部肌瓣转移是理想的方法。对于大面积软组织缺损，特别是小腿远端，通常需要吻合血管的游离皮瓣，才能使创面获得满意的覆盖。如果有肌肉骨骼复合性缺损，则是肌肉骨骼复合组织移植的指征，不仅能够满意的覆盖创面，还有助于防止继发性感染，促进骨折的愈合。
文献资料表明，一期缝合成人的创口或创面，容易发生感染和骨折不愈合，但一期缝合儿童胫骨开放性骨折的创口，55%44%的病例获得满意的结果，而未发生感染和骨折不愈合。然而，多数m型开放性骨折，需要急诊清创和延迟缝合创口。值得强调指出，多数发生气性坏疽的病例，一期缝合创口是主要原因。
（五）骨折的处理