（第九节）半月板损伤
尽管儿童半月板损伤比成人少见，但最近文献资料表明，儿童半月板损伤发生率有明显的增加，特别是与参加体育运动的青少年明显增多有关。DeHaven和Lintner对3431名运动员做了研究，发现膝关节内紊乱是青年运动员，特别是男性运动员两者最常见引起损伤之一。多数青少年半月板损伤的年龄>12岁，但年幼儿童发生半月板损伤也有文献报道。King报道52例年龄<15岁，因为怀疑半月板损伤而做了膝关节切开探查。Fowl-er对年龄介于12—16岁的117例患者实施了半月板切除手术。
一、应用解剖
在胚胎早期，介于股骨远端和胫骨近端的间充质发育成半月板的雏形。到胚胎第10周左右，半月板的雏形发育成相似于成人形态的半月板。在以后的生长期间，儿童半月板逐渐增大，但形状上则不发生明显的改变。
半月板的周围部分由纤维软骨构成，也是半月板生长的主要部位，胶原纤维呈环状排列增强抵抗张应力的强度，另有放射状排列的胶原纤维为半月板提供抗压强度。半月板周围关节囊和滑膜的血管形成半月板周围毛细血管丛，为半月板提供血液，特别是半月板边缘1/3具有丰富的血运。
半月板的周缘肥厚而呈凸隆状，借冠状韧带松弛的附着在胫骨平台的周缘，并固定和附着于膝关节囊的内侧面。但是，在外侧半月板与关节囊之间则有腘肌腱通过。半月板的内侧缘凹陷、锐利变薄并处于游离状态。
内侧半月板为C字形，其体部狭窄而周围较薄，但直径大于外侧半月板。内侧半月板与前后十字韧带均无任何连接，其前角于前十字韧带前方止于胫骨髁间棘的前方，后角恰于后十字韧带附着点的前方，附着在胫骨髁间棘的后方。内侧半月板的整个周缘坚固的附着在内侧关节囊的内侧面，并借冠状韧带固定在胫骨髁的上缘。外侧半月板近似环形，比内侧半月板直径小。其周围肥厚而体部宽阔，覆盖胫骨外侧平台关节面的2/3，并具有较大的活动度。其前角附着胫骨髁间棘前方的内侧，后角恰在内侧半月板后角附着点的前方，止于胫骨髁间棘后方。偶有外侧半月板后角借助Wrisber和Humphry韧带固定到股骨远端。
在生物力学上半月板起着关节填充器的作用，补偿股骨与胫骨关节面之间大体上不匹配的问题，增加关节负重面积，承受重力负荷，从而减少单位关节软骨的负荷。还可防止在膝关节伸屈活动中发生滑膜、关节囊的撞击。在股骨与胫骨之间的压应力作用下，半月板被动向周围推挤，但前后角的坚强附着或固定所产生的环形张应力足以抵消这种向周围推挤或放射状的应力。半月板能够传导和分散关节间的负荷，起着吸收震动，减轻关节软骨的压力负荷，保护关节软骨免遭骨关节炎的改变。半月板可使滑液均匀分布，从而起着润滑关节和营养关节软骨的作用。半月板也使关节在各个平面都很稳定，特别重要的是起着旋转稳定的作用。在膝关节从屈曲至伸展的活动，半月板可使关节发生平稳的滑动或旋转运动。1999年Vedi等采取动态MRI检查的方法，观察负重条件下半月板的正常活动，发现内侧半月板前角平均前移7.1mm。
二、损伤机制
在膝关节由屈曲到伸展活动过程中受到旋转外力的作用，是产生半月板撕裂性损伤的常见机制。在膝关节半屈曲时，旋转外力迫使股骨髁挤压半月板，从而产生剪应力导致半月板损伤，或者因旋转应力改变了股骨髁与半月板的解剖关系，迫使后者向关节的中央移位，从而导致半月板损伤。这种扭转损伤机制主要发生于体育运动，并可能伴有韧带损伤。半月板损伤可伴有退行性改变、囊肿形成或先天性异常。
三、分类
半月板损伤通常可分成4种基本类型纵向撕裂、水平撕裂、斜行撕裂和放射状撕裂。有时为两种类型的复合损伤。纵向撕裂是沿着环状排列的胶原纤维走行方向发生的撕裂，部分纵向撕裂可能位于半月板的上表面和下表面。水平撕裂是平行于半月板上表面或下表面所发生的撕裂，儿童极少发生此型损伤。斜行撕裂是经半月板内侧缘向周围延伸的全层纵向撕裂。放射线撕裂是从内侧游离缘开始，向游离缘相垂直方向延伸。
以前的文献资料认为，儿童外侧半月板损伤更为常见，但King发现内侧半月板后部附着点周围的损伤更为常见。
他注意到年龄越小，发生周围撕裂可能性越大。桶柄状撕裂多见于年长儿童或青少年。
四、临床表现
约有60%的半月板损伤有明确的膝部扭伤病史，通常在损伤时可感觉到或听到“砰”的声音、瞬时膝部无力和膝部疼痛。疼痛可逐渐缓解，但24—48小时内出现关节肿胀。另有40%的病例却没有扭伤病史。
膝关节绞锁、瞬间无力和膝关节内弹响是半月板损伤的常见症状。根据King的临床观察，82%病例有疼痛，63%病例有瞬间无力，43%病例有关节绞锁，45%病例有关节内弹响。但只有34%的病例出现复发性关节积液。
应该仔细和彻底检查可能发生损伤的膝关节韧带，寻找半月板损伤的体征，主要包括关节肿胀、压痛以及压痛的确切部位。McMurry和Aley试验虽然有助于半月板损伤的诊断，但因急性损伤有明显的疼痛，通常不允许进行有关的临床试验。
五、X线检查
常规X线检查主要目的是除外引起膝关节疼痛的其他损伤或疾病。关节造影有助于显示半月板撕裂性损伤，但是自从关节镜问世之后，已很少使用。关节造影具有侵袭性小，比关节镜、MRI检查费用低廉的优点，不仅有比较准确的诊断作用。也有助于确定是否有关节镜检查的指征。
文献报道MRI检查诊断半月板撕裂的准确率介于45%—90%。随着技术的进步和经验的增加，可考虑将MRI检查作为诊断半月板撕裂的常规检查方法。持续的膝关节疼痛和肿胀，应视为关节镜和MRI检查的指征。
六、治疗
半月板切除是治疗半月板损伤的传统方法。经过长期的临床观察，证明儿童半月板切除的远期效果并不理想约60%—75%患者半月板切除后，发生关节软骨的退行性改变。因此，近年这种手术在临床上应用越来越少。Manzione报道的20例儿童半月板切除后，其中60%效果很差。Baratz在尸检研究发现，股骨胫骨关节接触应力增加，与半月板切除的面积、半月板撕裂的程度成正比。因此，应该尽可能的保留半月板。
目前治疗半月板损伤的方法，包括非手术治疗或观察、部分切除和修复损伤的半月板。虽然多数半月板损伤需要手术治疗，但有些半月板撕裂，例如胫骨面或股骨面的部分纵向撕裂、周围的纵向或放射状撕裂采取适当的非手术治疗可使半月板愈合。位于半月板周围的纵向撕裂>15—25mm是手术修复的指征。对于不能修复的半月板撕裂，应该作半月板部分切除，尽可能多的保留正常部分的半月板。
King认为切除损伤的半月板，减少对关节产生不可逆的损害。但是，应该尽最大的努力保留半月板。关节镜检查不仅可做出准确的诊断，而且可确定是否可以修复，因此有助于制定治疗计划。
Zaman和Leonard对周围型比较小的撕裂进行观察，修复较大的周围型撕裂。
对必须做半月板的部分切除者，尽可能保留更多的半月板，并认为儿童半月板完全性切除是一种禁忌证。儿童常见的周围型半月板撕裂、体部纵向撕裂是修复手术的良好指征，文献报道的成功率可达到90%。Sisk认为修复手术限定在半月板周围的25%。但最近的一些报道表明，慢性和非周围型的半月板损伤也能成功的修复。
一般认为，将半月板解剖复位，多针紧密缝合而不可发生迅速吸收，避免神经、血管损伤，或者把半月板直接固定在关节囊上是切开和经关节镜技术修复半月板的几个共同重要因素。Scott介绍不同类型半月板撕裂的修复方法，将滑膜做成粗糙面，刺激血管反应，并在半月板周围的关节囊打孔，允许血管向半月板内生长。在缝合的部位加上明胶海绵可促进愈合。
由于半月板愈合缓慢，术后的康复训练非常重要。术后需要用石膏或支具固定6—8周，并限制负重。然后，允许逐渐负重并开始增强肌力的功能训练。在修复手术后的6个月内不允许参加体育活动。
七、并发症及其处理
采取修复性手术治疗，明显改善了儿童半月板撕裂的预后。儿童半月板撕裂的预后与半月板撕裂的类型、范围以及保留正常半月板的多寡有着密切的关系。采取修复性手术治疗的周围型半月板撕裂，90%的患者可获得良好的功能，随着年龄增长也很少发生明显的退行性改变。半月板完全切除的预后最差，几乎所有的患者都发生某种程度的退行性关节炎。
切开和关节镜手术后的并发症，包括出血、感染、持续性肿胀、关节僵硬和神经性病变。腘动脉和膝下动脉的分支邻近后关节囊，因此容易发生撕裂。如果术后膝关节肿胀和疼痛并有体温升高，应怀疑术后感染的可能。膝关节肿胀最好采取弹力绷带加压治疗。术后坚持关节功能训练可防止发生关节僵硬。术后发生神经纤维瘤少见，而且也多无临床症状。如果出现持续性的局部压痛，则需要手术切除。
（第十节）盘状半月板
盘状半月板是引起儿童膝关节紊乱的常见原因。Woods和Whelan认为盘状半月板可能是一种先天性变异，通常位于外侧半月板。Hayshi认为盘状半月板增厚、缺乏血运以及后侧部分与后关节囊脆弱的附着，比正常半月板对机械性应力更为敏感，因而容易损伤，他报道53例外侧盘状半月板，并都有临床症状，多数患者的年龄介于10—15岁之间。
一、分类
Watanabe将盘状半月板分为3种类型I型为完全型盘状半月板，中央稍微变薄；II型为不完全型，游离缘为凹形或凸形；III型为过度活动或Wrisberg型，后缘未附着在胫骨上，代之由半月板-股骨韧带（Wrisberg韧带）将半月板与股骨内髁相连接。该韧带起于半月板后角，止于股骨内髁的外侧。完全型最为常见。Bellier和Hayashi在总数为72例盘状半月板的联合报道中，无1例为Wrisberg型，因此，Wrisberg型是一种罕见的畸形。
半月板后部和中部内侧缘是最常见的撕裂部位。
二、临床表现
儿童膝关节出现弹响是盘状半月板常见的体征，通常见于6岁以上的儿童，但偶有婴幼儿也出现膝关节弹响。虽有膝关节弹响，一般没有症状，还能够参加正常活动。其次，儿童逐渐出现膝部疼痛或者外伤后突然出现疼痛，随后可出现膝关节瞬时无力（打软腿）、关节铰锁和膝关节弹响。通常有膝关节伸展受限、股四头肌萎缩。但是，膝关节肿胀、积血和膝关节不稳定者少见。
临床检查发现膝关节外侧间隙压痛，伸屈膝关节感到弹响或者感到半月板向胫骨边缘突出具有诊断意义。
三、X线诊断
X线检查多为正常，有时可见外侧间隙增宽、股骨外髁呈四方形、胫骨髁间棘外侧结节发育不良、胫骨近端关节面倾斜以及腓骨头升高等改变。膝关节造影、MRI检查有助于建立诊断，但不能满意的显示体部的水平状撕裂或横行撕裂，甚至关节镜也很难辨认半月板中部撕裂。Hamada通过MRI检查发现，盘状半月板内呈高信号或者有扁平改变，与外侧半月板撕裂和退行性改变相一致，但关节镜检查却不能发现这些改变，因此，MRI检查似乎是诊断盘状半月板病理性改变最好的方法。
四、治疗
儿童盘状半月板只有弹响而没有疼痛等症状一般不需要治疗。这种单纯弹响可能持续数年而没有疼痛。当出现膝关节慢性铰锁、肿胀或疼痛，应该考虑进行手术治疗。尽可能用关节镜作半月板次全切除、半月板部分切除。Hayashi认为减少完全型盘状半月板的厚度可防止发生新的撕裂，对完全型保留6mm的边缘厚度，不完全型保留8mm的边缘厚度。由于盘状半月板的胶原纤维的排列方向与正常半月板不同，以及撕裂多发生在血供差、活动度大的部位，因此，许多盘状半月板撕裂不适于部分切除。根据半月板的厚度、撕裂部位和症状持续的时间，确定是否做半月板完全切除。Wrisberg型是半月板完全切除的指征。
Pellacci报道47例外侧盘状半月板并有临床症状的病例，发现部分切除比完全切除的效果好。Aichroth认为只有盘状半月板后侧附着点稳定者才适合于经关节镜作部分切除。对后侧不稳定的Wrisberg型盘状半月板应该完全切除。
Sugawara对139例经关节镜部分切除或完全切除的盘状半月板进行了回顾性分析。其中9例（6.5%）需要2次以上的手术。7例实施了外侧盘状半月板部分切除。因此，他们建议对无症状的外侧盘状半月板进行观察是最好的初期治疗。如果有明显的疼痛或者证实有半月板撕裂应该采取次全或完全切除，避免做部分切除。
盘状半月板完全切除的指征包括半月板增厚、局部撕裂以及持续性疼痛。半月板完全切除的远期结果，各家报道不一。Washington对18例开放性半月板完全切除随访17年，并未发现骨关节炎的表现。Raber对17例半月板完全切除随访20年，其中10例有骨关节炎的症状和X线表现。Wroble在术后随访观察21年，发现71%有疼痛。68%关节僵硬、54%关节肿胀，只有27%没有症状。手术后26年，上述症状明显加重。
尽管半月板完全切除的预后很差，但有数篇报道儿童外侧盘状半月板完全切除后获得了良好的结果。
（第十一节）膝关节脱位
儿童急性膝关节脱位极为少见，因为产生膝关节脱位所需要的外力更可能引起股骨远端或胫骨近端骺板骨折。急性膝关节脱位多为机动车事故和高处坠落所致，因此，通常伴有严重的软组织、韧带损伤以及神经、血管损伤。