（第一节）儿童髋部骨折
儿童股骨近端骨折是非常少见的损伤，根据Rang的经验，多数骨科医生的一生只能治疗44例儿童髋部骨折，因为儿童髋部骨折的发生率约为1%。
儿童股骨近端骨折的类型与成人不同，因为股骨近端骺板是比较薄弱的部位，儿童可发生经股骨近端骺板的骨骺分离（I型骨折），而儿童经股骨颈的骨折（n型）通常出现明显的移位，几乎从不发生见于成人的股骨颈嵌插性骨折。由于儿童股骨颈骨小梁走行方向与应力线不一致，骨折的表面不仅光滑，而且缺乏相互连接和嵌插，因此，闭合复位不能使骨折获得足够的稳定。与成人相似的股骨颈基底骨折相比较，儿童股骨颈-粗隆区骨折（m型）并发股骨头缺血性坏死、髋内翻者更为多见。儿童粗隆间骨折（IV型）不仅可发生股骨头缺血性坏死，还可能引起大粗隆骨骺早闭等并发症。
由于儿童股骨近端存在骺板，骺板损伤将导致生长紊乱，例如股骨近端骺板损伤尽管实现了解剖复位，随着继续生长还可能出现髋内翻畸形；大粗隆骨骺损伤和骺板早闭，可产生髋外翻畸形。儿童股骨近端骨折的并发症，如股骨头缺血性坏死、髋内翻、畸形愈合、不愈合和骺板早闭，不仅直接影响预后，而且还需要进一步手术治疗。
一、应用解剖
儿童股骨近端骨折的应用解剖一般包括骨骼和血管两个方面。在胚胎第7周，股骨初级骨化中心开始骨化。出生时的股骨近端只有单一的骺板，其内侧部分将发育成股骨头骺板，外侧部分变成大粗隆骺板。在出生后的早期，股骨近端的生长方向是朝着头侧和外翻的方向生长。以后受到骺板外侧部分生长的影响，在1岁左右出现股骨颈-股骨干角，此时股骨近端的生长和几何形状受到两个分离的骨骺，即股骨头骨骺和大粗隆骨骺的相互作用。股骨头骨骺出现的时间在性别上有所不同。女性婴儿在4-7个月龄时开始骨化，男性婴儿在54个月龄时出现。大粗隆骨化中心的出现时间，男女儿童均在4岁左右。1-3岁时的股骨颈干角为145°，以后逐渐减少至骨骼发育成熟时为130°。出生时股骨颈前倾角约为30°，发育成熟时却减少至10.4°。
股骨近端骺板的生长潜力约占股骨全长的15%。经四环素和放射性核素示踪研究证实，股骨近端骨骺对股骨颈的干骺端生长也起着重要作用，对股骨头附加性生长的作用较小。
与此相反，大粗隆骨突对大粗隆的附加性生长起着重要的作用，对干骺端生长的作用较小。大粗隆骨突对股骨近端的形状却起着重要作用，在8岁之前发生损伤，将产生大粗隆短小和髋外翻。股骨近端骺板闭合时间，男女儿童均在18岁左右，大粗隆骨突闭合时间为16-18岁。
熟知儿童股骨近端的发育和解剖结构具有重要意义。由于年幼儿童的X线片上只能显示骨性成分，容易忽视股骨头、股骨颈和大粗隆软骨原基的存在；又因为有大量的软骨结构，儿童股骨近端发生各种类型骨折后，几乎都可能发生与儿童年龄有关的生长紊乱。
儿童股骨近端骨折容易并发股骨头缺血性坏死，因而促进了对儿童股骨头血运的研究。对不同年龄的股骨头标本注入对比剂后再进行切片和显微X线检查，是研究股骨头血管分布的主要方法。1957年Trueta发表的正常儿童股骨头的血管解剖是举世公认的前驱性研究。其后，Chung和Ogden又丰富了Tmeta的研究结果，获得了正常儿童股骨头血管分布的完整解剖学知识，从而有助于解释儿童股骨头缺血性坏死发生机制，并为防止这一并发症提供理论依据。基于上述学者的研究，可以归纳出如下结论：（1）在出生时横行于股骨颈前方的旋股内动脉和走行于股骨颈后方的旋股外动脉的分支是股骨头供血的主要来源。这些干骺端血管随着软骨骺板的发育而逐渐变细，骺板的发育也成为这些血管进入股骨头的屏障。到4岁时这些血管则不能为股骨头供血。（2）在3岁时，
为股骨头骨骺提供血供的旋股外动脉分支逐渐消失，而来自旋股内动脉的外骺动脉成为股骨头骨骺、骺板的主要的供血血管。但Ogden认为后上动脉和后下动脉，也为股骨头骨骺提供血运。（3）当这些干骺端血管减少时，饶过骺板屏障的外骺动脉则成为股骨头供血的主要来源。（4）Ogden的研究证明，骨骺外侧血管实际上是2支而不是1支，分别起源于旋股内动脉的后上支和后下支。在股骨近端后方粗隆间切迹的水平，旋股内动脉的分支进入由后上动脉和后下动脉组成的支持带动脉系统。这2条血管立即穿过关节囊，沿着股骨颈横向的走行，在骺板周围及近端为股骨头供血。切开关节囊本身不会损害股骨头的供血。但是，如果侵犯粗隆切迹或损伤了沿股骨颈走行的外侧颈升血管，将破坏股骨头的供血。（5）圆韧带的血管并非为重要的股骨头供血血管。在8岁之前对股骨头的血液供应极少，进入成人期后所提供的血液也只占20%。而后上侧动脉和后内侧动脉持续存在将终生为股骨头供血。（6）随着年龄増加而改变的股骨头供血，即从多血管的供血到有限的血管供血，容易发生股骨头骨骺血管的损害，即来自旋股内动脉的后上动脉闭塞将造成股骨头前外侧部分坏死。
髋关节周围有丰富的肌肉和神经血管结构，除非伴发髋关节脱位，这些神经血管结构因肌肉的保护，常见的闭合性骨折不产生神经血管损伤，而临床所见的神经血管损伤通常为外科手术所致的医源性损伤。例如股外侧皮神经位于缝匠肌与阔筋膜张肌起点间隙，主要支配大腿外侧的皮肤感觉，在前外侧手术入路时，注意辨认和保护此神经。股神经血管束位于关节囊的前内侧，但有髂腰肌将关节囊与股神经、股动静脉相隔离，因此，在显露髋关节时，应将拉钩放置在髂腰肌的深面，防止损伤股神经和股动静脉。在髋关节囊的内下方，有来自股深动脉的旋股内动脉向髋关节后方走行。如果将板状拉钩置入太深，容易损伤旋股内动脉，并产生难以控制的出血。坐骨神经从犁状肌下缘，上下孖肌、股方肌表面与位于大粗隆的内后方向远端走行，股骨近端骨折通常不会造成坐骨神经损伤，但在手术显露髋关节后方时，则存在损伤该神经的危险。
二、损伤机制
儿童股骨近端骨折几乎都是严重的创伤所致，从文献上收集的4大组病例中，75%40%的儿童股骨近端骨折是高能量创伤的结果。老人在跌倒之前，通常只有很小的扭力作用便可能引起股骨颈骨折。与此相反，除了股骨颈骺板外，儿童股骨颈是非常坚硬的结构，只有高速率的外力，如运动中的机动车事故、高处坠落才能引起髋部骨折。潘竣等报道16例儿童股骨颈骨折，其中14例为机动车事故和高处坠落为骨折的原因。Rang注意到汽车的保险杠距地面的高度，相当于儿童粗隆区的高度。当步行的儿童，处于行车的同一方向更可能被撞击，而在某些右侧舵驾驶的国家，更可能发生左侧髋部骨折。少数正常的髋部骨折可能由轻度的创伤所致，尽管有轻度创伤的病史，还应该警惕是否为病理性骨折，如骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿和纤维发育不良。
三、分类
一般认为，Whitmann是最早报道儿童股骨颈骨折的学者，但1907年Delbet提出的股骨颈骨折的分类，虽然未被普遍接受，却是最早的分类方法。直到1929年，Colonna应用Delbet分类方法报道12例儿童股骨近端骨折之后，才成为儿童股骨近端骨折标准的分类方法。这种分类方法不仅有助于选择治疗方法和判断预后，而且还可比较治疗结果和并发症。近年有学者报道的儿童股骨颈骨折，虽然超出了Delbet的标准分类，却是非常少见的骨折类型，例如Salter-Harrisn型股骨头骨骺骨折，在临床上非常少见。
I型--经股骨近端骺板骨折，可伴有股骨头骨骺脱位。
n型--经股骨颈骨折，可发生移位或无移位。
m型--股骨颈-粗隆区骨折，可发生移位或无移位。
IV型--股骨粗隆间骨折。
I型骨折比较少见，约占儿童股骨颈骨折的8%，通常为年幼儿童遭致高能量创伤所致。对年长儿童创伤性髋关节脱位实施闭合复位，偶有发生此型骨折。因为I型骨折伴发髋关节脱位高达50%，而伴发髋关节脱位的I型骨折的预后很差，几乎不可避免的产生股骨头缺血性坏死和骺板早闭。文献资料表明，2-3岁儿童的I型骨折预后比较好，一般不发生股骨头缺血性坏死，可能因骺板早闭产生髋内翻、短髋畸形和肢体不等长。
n型骨折最为常见，约占儿童股骨颈骨折的46%，其中70%以上的病例有明显的移位，比无移位者更可能发生股骨头缺血性坏死，股骨头缺血性坏死的发生率介于20%-30%。一般认为与治疗方法无关。Hughes等学者认为，关节内血肿引起的血管填塞作用也是股骨头缺血性坏死的机制之一。
m型骨折也比较常见，约占儿童股骨颈骨折的34%。股骨头缺血性坏死的发生率与n型骨折相似；25%的病例产生骺板早闭；14%的病例发生髋内翻畸形。
IV型骨折约占儿童股骨颈骨折的12%，也是预后最好的儿童股骨近端骨折，通常不产生股骨头缺血性坏死、骺板早闭及髋内翻等并发症。
四、临床表现
儿童经骺板或股骨颈的骨折以髋部疼痛、肢体短缩和肢体极端外旋为主要临床表现。粗隆间骨折伴有明显移位却以肢体短缩畸形为主要体征。无移位的股骨颈骨折和股骨颈应力骨折通常没有明显的异常。如果怀疑有髋部骨折，又无高质量的X线片，进行两侧对比检查则有助于诊断。
五、X线诊断
一般在标准的正位X线片上，能够满意的显示股骨近端骨折线的位置以及移位方向。在Ward三角区附近发现有骨小梁断裂，则是无移位股骨颈骨折和嵌入型骨折的证据。有时在断层X线片上，可勾勒出无移位股骨颈骨折和嵌入型骨折的骨折线。对于明显短缩畸形者，牵引下摄取正位X线片能够更清楚的显示骨折线。骨折后48小时，放射性核素检查可发现骨折部位有浓聚。
MRI检查有助于无移位骨折的诊断，在T1加权图像表现低信号。因局部水肿或出血，在T2加权图像上表现为高信号。
六、治疗
闭合复位和髋人字石膏固定是治疗儿童股骨颈骨折的传统方法，但是，经过多年的临床研究证明，髋人字石膏固定不仅容易发生骨折再移位，而且可能导致股骨颈骨折不愈合。对于骨折虽有移位但无股骨头骨骺脱位的治疗，以往采取轻柔的闭合复位和髋人字石膏固定，但在髋人字石膏固定中还可能发生移位，导致骨折不愈合、畸形愈合。因此，这一传统的方法，在临床上逐渐减少使用。目前主要用于年幼儿童的无移位骨折。
随着外科技术的进步，更多的儿童股骨颈骨折接受了手术治疗，也显著的改善了治疗效果。儿童股骨颈骨折的治疗目标是实现解剖复位，维持骨折的稳定，使骨折顺利愈合。Ingram和Bachynski主张采取闭合或切开复位，用螺纹钉固定。1980年Oppenheim报道40例儿童股骨颈骨折的治疗结果，对有移位的n型和m型股骨颈骨折，采取闭合复位和螺丝钉内固定，其中17%发生股骨头缺血性坏死，23%发生骺板早闭，12.5%发生髋内翻，7.5%发生骨折不愈合。Pape采取急诊闭合复位和内固定，但未做关节囊切开减压，治疗n、IE、IV型股骨颈骨折，其结果与Oppenheim-组相似。Chladek和Trc治疗20例儿童股骨颈骨折，平均年龄为10.5岁，18例手术治疗，多数使用2根松质骨螺丝钉固定，7例发生并发症。13例完全愈合，10例发生并发症（43.5%），股骨头坏死发生率为17.4%，发现越是内侧骨折发生并发症的危险越大。
为了实现上述治疗目标，一般根据儿童的年龄、骨折类型和移位程度制定治疗计划和选择治疗方法。
（一）I型股骨颈骨折的治疗
经骺板的股骨颈骨折，50%伴有股骨头骨骺脱位，容易产生骨折再移位、髋内翻、骺板早闭和股骨头坏死等并发症。Canale和Bourland观察到股骨头骨骺脱位通常发生于2-3岁婴幼儿和14岁左右的年长儿童，多因伴随损伤而漏诊或延误治疗。5例中的4例需要手术治疗，结果都发生了股骨头骨骺缺血性坏死，4例出现骺板早闭。Forlin报道5例年龄为8个月至26个月的经骺板骨折，只采取髋人字石膏固定而不做闭合或切开复位，4例骨折愈合伴髋内翻畸形。另有文献资料表明，单纯采取髋人字石膏固定，约有35%的病例发生这些并发症。骨折原发移位的程度是发生股骨头缺血性坏死的决定性因素，但骨折的再移位也是一种促发因素。因此，只有采取内固定才能防止骨折再移位。目前多数作者主张采取轻柔的手法整复实现骨折解剖复位后，经皮穿入斯氏针或螺丝钉固定，术后用髋人字石膏固定。
如果为单纯的I型股骨颈骨折，股骨颈通常位于股骨头的前方，应该在X电视透视监视下实施手法整复。先将大腿徐缓屈曲，再依次使大腿轻度外展和内旋，通常能够获得解剖复位。继之，从股骨颈外侧经皮肤小切口，置入克氏针或螺纹钉固定。4岁以下儿童适用于无螺纹的克氏针，4-7岁儿童允许使用直径4mm的空心螺丝钉固定，8岁以上的儿童则应该使用直径5.04.5mm的空心螺丝钉。为了避免骺板损伤，注意避免使空心螺丝钉的螺纹停留在骺板的部位。Forlin发现2岁以下儿童因股骨近端骺板开放而随着生长畸形自行矫正，主张对2岁以下的婴幼儿只用髋人字石膏固定而不做闭合或切开复位。当晚期出现髋内翻或肢体不等长时，再实施矫形手术。