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第17章 常见病防治(三)(3)

强迫行为:具有自发性质,它是一种压倒一切地、不可抗拒地会做出某种攻击性、或下流举动的冲动欲望。它使患者感到焦虑,并且拒绝把它付诸行动,但事实上他们却作出这些强迫行为,而且反复出现,形成某种特定形式。强迫行为常继发于某种强迫思维。

本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。

①西医药治疗。

心理治疗:应用自省心理治疗,可以使症状消失,但多数病人症状顽固难治。行为治疗,尤其是冲击疗法,即让患者从事强迫行为时感到强烈焦虑的方法,也有一定疗效。

根据发病原因向病人进行解释和鼓励,消除不必要的顾虑,调动主观能动性,设法转移注意力,适当多参加集体活动和体力劳动、摆脱事务纠缠、安排生活,对预防本病有积极作用。

药物治疗:

针对病情需要可选用谷维素、利眠灵、安定、安宁等药物。用三环抗抑郁药和MAOI可以使强迫思维和强迫行为得到缓解。如伴有抑郁症状,可以使用抗抑郁药。

②中医药治疗。

参见“焦虑型神经症”内容。

精神分裂症

精神分裂症为慢性功能缺损的精神障碍,其典型特征为涉及思维、情感和行为紊乱的精神病性症状。

精神分裂症通常在青年和成年时表现出来,而偏执型发病更晚一些。在社会经济较低的阶层中患病率比较高。一般认为大多数病例是遗传和环境因素复杂地相互作用的结果。主要表现为思维障碍、情感变化、感知障碍、妄想、紧张、暴力行为和非特殊性症状。

思维障碍:表现为语言的散漫、混乱或啰嗦。讲话中主题会出现突然的无法理解的变化;有时发生一阵由于边缘联想或只有患者自己才理解的“象征性”所引起的紊乱,以致不能像正常人那样地按照逻辑进行思考。

情感变化:最显著的情感变化是感情的平淡迟钝和不协调。各种心境障碍——抑郁、兴奋、焦虑——都可见于精神分裂症;在急性病例中,迷惘也可见到。

感知障碍:幻听是最常见的一种幻觉,但也可见幻视、幻触、幻味或幻嗅。幻听可见于各种疾病,不一定是精神分裂症;但是某些幻听,特别是对病人的行动像实况广播那样地进行讲述的幻听声音,或者是议论病人的语声,往往具有特殊诊断价值。

妄想:患者常有不由自主的被害妄想,还有那些涉及疑病、宗教、嫉妒及性别身份(特别是同性恋)的妄想。

紧张症表现:运动紊乱表现可从兴奋躁动直到明显的迟钝,以至木僵或缄默。有时可以见到极严重的违拗或自动服从症。矫柔造作的步态、扮鬼脸、或者过分夸张的正常动作等所谓“表相”的表现也相当常见。

暴力行为:虽然较轻的冲动行为很常见于急性精神分裂症发作之时,但是由命令性幻听所引起的危险动作或袭击“迫害者”的行为,还比较少见。有时,会发生一些古怪的暴行,例如自伤(常伤及性器官)或谋害性攻击。

非特殊性症状:可以发现病人明显地退缩,与外界现实相隔离,并且与内心欲念也不相协调。病人常显得迷惘若失、奇怪的穿着打扮、或蓬头散发。常有言语贫乏,以及伴有魔术思维样的仪式性行为。患者可能显得抑郁、焦虑、愤怒、或者是上述感情的混合状态。

本症患者应避免过分刺激或刺激过少,遇有患者不适应外界刺激,要及时开导疏通,使患者心情舒畅,以减少发病。

对精神分裂症患者的护理,应辨证施护。要尊重病人的人格,切忌态度生硬、指责训斥,应镇静、亲切、言语温和。良好的环境可收到良好疗效。清新的空气,柔和的光线,充足的阳光,适宜的温度,可增加病人的安全感,能稳定其情绪,减少兴奋躁动。

本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。

(1)西医药治疗。

①药物治疗:对行为十分紊乱的病例,可以每4~6小时肌注或口服5~10毫克氟哌啶醇,直到发作平息为止。各种药物的疗效相似,选用药物的依据主要是副反应。低效价药物如氯丙嗪,有引起嗜睡与直立性低血压的危险;而高效价药物如氟哌啶醇则可能导致锥外系副反应。

年轻患者应用足量抗精神病药物才能产生明显的副反应。老年患者(>65岁)特别容易发生多种毒性表现,再加上药物代谢也有所不同,老年人在用药时更应注意药量必须稍低。

如精神分裂症患者不肯长期口服抗精神病药物时,可改用长效注射剂如氟奋乃静庚酸酯或癸酸酯,或者氟哌啶醇癸酸酯作为维持药物以防复发。可用氟奋乃静癸酸酯皮下或肌注,25~37.5毫克,每2、3或4周1次。氟哌淀醇癸酸酯则需每3~4周肌注50~150毫克。

在急性发作得到迅速完全好转之后,继续用药一般不应超过3或6个月以上。如果病情比较严重,药物治疗则应维持2~3年;有的病例则需无限期服药。一般而言,维持量应是急性期所用治疗剂量的1/3~1/5。这种维持量应在出院后续用3~6个月,并试予逐步减量,最后停药。

②心理治疗、心理咨询及社会调处:应给病人及其家庭进行一些心理治疗,这样有助于消除工作和个人关系中的问题和困难,有助于病人重新适应环境,并可找出精神分裂发作的诱因。

对慢性精神分裂症病人进行护理的要点在于小心地控制环境压力。过分刺激(过高的期望、亲属间过分的情感交流,或者工作负荷过重)或刺激过小都会导致症状复发或孤独退缩。个别心理治疗,加上合适的家庭及环境治疗,将有助于病人与环境进行交流。

(2)中医药治疗。

①肝郁气滞:缓慢起病,多见于青壮年患者。初则失眠多梦,惶惶不可终日,敏感多疑,忧郁寡欢,胸闷喜叹息,不与人往,渐至不能正常生活,自知力缺乏,舌红苔白腻,脉弦。治宜疏肝理气、养心安神。

方药:柴胡10克,白芍15克,枳壳、石菖蒲、炒枣仁各6克,川芎9克,郁金、制香附各12克。

②气滞痰结:悲伤欲泣,不思茶饮,或突然发病,僵卧不动,大小便不知自理,昼卧夜动,或突然兴奋躁动不安,伤人毁物,少时即复,舌红苔黄厚腻,脉弦数或滑数。治宜理气豁痰、醒神开窍。

方药:法半夏、陈皮、枳实、石菖蒲各10克,茯苓15克,胆南星、沉香末、木香各6克。

③肝火挟痰:多见青春期急性起病,兴奋躁动,言语混乱,行为异常,思维紊乱,大便干燥,小便短赤,舌红苔黄厚腻,脉弦数大,或滑数。治宜清热泻火、豁痰醒神。

方药:生大黄、黄芩、黄连、沉香各10克,郁金12克,礞石20克。

气滞血淤:头痛少眠,烦躁易怒,妄见妄闻,语无伦次,多愁善感,不明事理,不识亲人,不食不寐,舌紫暗或有淤斑、苔白,脉弦涩。治宜疏肝理气、活血化淤。

方药:柴胡、枳壳、桔梗、红花、桃仁、当归各10克,川芎9克,牛膝、生地各15克。

结核性关节炎

结核性关节炎好发于儿童和青少年,但中、老年患此病的也日见增加。30~40%的患者是在患胸膜炎之后发病的。

任何部位的关节都可发病,但最容易发生于髋关节,其次依次为膝关节、踝关节、肘关节、肩关节、手关节。

本病大部分呈慢性经过。局部有轻微疼痛和压痛、肌肉痉挛,随后出现关节活动受限。以后关节上下肌肉呈废用性萎缩,致使关节呈梭形肿胀。

在儿童中,虽没有诉疼痛,但常见瘸腿。这种瘸腿状态在疲劳后会加剧,只要提醒患者注意,就会恢复正常的走路姿势,但很快又出现瘸腿状况。

此外,在这阶段,可有低烧和血沉(红细胞沉降速度)加快等全身症状。随着疾病的发展,可形成关节积脓,不久脓肿破溃,但创口很难愈合。当发生混合感染后,会出现急性炎症症状。

结核性关节炎治疗可使用链霉素、对氨基水杨酸钠、雷米封、利福平等抗结核药。对以上药物有耐药性或出现副作用时,可使用乙胺丁醇、卡那霉素、乙硫异烟胺等。抗结核治疗有的要持续几年,要注意链霉素和卡那霉素引起的副作用(听力障碍)。由于这种听力障碍先是高音受到损害,所以在一般生活中很难注意到。

由于病变部位的骨质很易损坏,所以可固定局部,或安装使脚不直接接触地面的特殊装置。

由于该病只用抗结核药治疗很难治愈,所以可做手术清除病灶。关节固定手术是一种广为使用的有效方法,但由于关节不能活动,会给工作、生活带来不便;关节整形手术,是在抗结核药治疗的基础上,将关节的结核病灶彻底清除,并尽量恢复关节功能。

类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病,如累及其他脏器,可引起心包炎、心肌炎、胸膜炎,还可并发血管炎以及末梢神经损害等。

本病患者可出现关节症状和关节外症状。

关节症状的早期表现为:对称性多关节红肿热痛,常见四肢小关节指间近端关节梭形肿胀,掌指(跖趾)、腕、膝、肘、踝甚至颞颌关节等肿痛。晨起关节僵硬,午后逐渐减轻,为本病重要特征。中、晚期表现为:随着病情进展转为慢性、迁延性,关节滑膜渗出发展为增殖、肉芽病变,关节活动受限,继而侵蚀骨、软骨,引起关节面移位及脱臼,加上韧带、关节囊及关节周围组织破坏,致使关节变形。

关节外症状表现在皮肤、眼部和骨骼肌内系统。部分患者出现皮下结节,多发于受压和受摩擦的部位。结节可呈移动性或固定性,无痛或稍有压痛,圆形或椭圆形,质地坚韧如橡皮,直径1~3厘米大小不等,一般有结节的患者,多示病情活动,预后较差。患者常见巩膜或角膜周围深层血管充血,视物模糊,表现为慢性结膜炎、巩膜炎、虹膜炎、脉络膜炎、角膜结膜炎等。还可出现肌炎、腱鞘炎、骨质疏松所致的病理性骨折等。

本病患者严禁风寒、潮湿等诱发因素,出汗后不可当风。根据身体状况,适当活动,可减轻症状,有利于康复。要保持情志畅达,避免消极情绪。

本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。

(1)西医药治疗。

①非甾体类消炎止痛药,又称一线药物。

水杨酸类:阿斯匹林,成人每日3~5克,小儿减半,症状控制后剂量减半;扑炎痛1克,每日3次。本类药副作用大,常有恶心、呕吐、胃部不适等。

吲哚类:消炎痛25毫克,每日3次,饭后服用,小儿慎用。

丙酸类:布洛芬0.2克,每日3次;萘普生0.25克,每日2次。

苯醋酸类:芬布芬0.3克,每日3次;双氯灭痛0.25克,每日3次。

②二线药物:为改变病情的药物。适宜于经过一线药物治疗后不能控制病情者,或开始治疗时已有骨侵蚀者,可任选一种。一般用药3个月以上方能生效。

金诺芬:每次3毫克,每日2次,口服金诺芬比使用金诺芬注射剂用药安全、方便。但需定期复查尿常规及肾功能。

青霉胺:每日0.25克,每月增加日用量0.125克,直至每日0.5克。如3个月后仍无效,可增加至每日0.75~1克,维持量每日0.125~0.25克。副作用有皮疹、蛋白尿、肝损害、骨髓抑制、重症肌无力等。

(2)中医药治疗。

①卫阳不固,痹邪阻络:症见发热、恶风,畏寒,汗出,晨僵明显,周身关节剧烈疼痛,遇冷则甚,得热则舒,舌淡苔薄,脉浮紧或沉紧。治宜祛寒除湿、和营通络。

方药:防风、防己、白术、秦艽、羌独活、桂枝、当归、茯苓、甘草各10克,生姜2片,大枣5枚,黄芪15克。

本方药不宜久服,宜间断服用,因祛风燥湿之剂易耗伤阴液。

②邪郁而壅,湿热痹阻:症见恶风、发热,关节红肿热痛,得凉痛减,关节活动受限,晨僵,口渴或渴不欲饮,溲黄赤,大便不爽,苔腻或黄腻、舌质偏红,脉数。治宜清热除湿、宣痹通络。

方药:苡仁、赤小豆、滑石各30克,焦山栀、连翘各15克,黄檗、防己各10克,牛膝、蚕砂各20克。

③痰淤互结,经脉痹阻:关节肿痛且变形,活动时痛,屈伸受限,痛处不移,肌肤紫黯,面色黧黑,或有皮下结节,或肢体麻木,舌质暗红或有淤斑、淤点,苔薄白,脉弦涩。治宜活血化淤、祛痰通络。

方药:当归、川芎、桃仁、红花、香附、地龙、五灵脂、没药、羌活、秦艽、制半夏、枳壳各10克,牛膝30克,甘草5克。

④肝肾同病,气血两损:形体消瘦,关节变形,肌肉萎缩,骨节痛烦,筋脉拘急,伴腰膝酸软、眩晕、心悸、气短、指甲淡白,苔薄、舌淡无华,脉细弱。治宜益肝肾、补气血。

方药:桑寄生30克,秦艽、防风、当归、芍药、川芎、地黄、白术、独洛各10克,细辛、甘草各5克,杜仲、牛膝、茯苓、黄芪、党参各15克,肉桂3克。

骨质疏松症

骨质疏松症是由多种原因引起的进行性全身骨钙量减少,骨皮质变薄,骨小梁减少,从而易于骨折的一种疾病,多见于老年妇女。

骨质疏松症发病隐袭而缓慢,如无骨折等并发症时多无症状,部分病人周身骨痛,以腰背部为主,呈持续性,活动时痛甚从而导致活动受限,日久则有下肢等处肌肉萎缩。骨折以脊椎常见,并可导致驼背、身长缩短。

本病患者宜多食富含钙、磷、蛋白质的食品,如豆制品、牛奶等。富含维生素D及C的食物亦有裨益。应戒烟戒酒。坚持体育锻炼,定时晒太阳,每日户外日晒不少于半小时。可适当选用食疗及保健品,如核桃、黑芝麻,或更年康、龙牡壮骨冲剂等。

(1)西医药治疗。

①钙剂:葡萄糖酸钙片0.5克、活性钙冲剂5克、甘油磷酸钙2克,每日3次。

②维生素D:阿尔法D30.25毫克,每日2~3次。