书城医学伤寒三字经
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第5章 辨太阳病类似证证治

一、胸膈痰实证治

瓜蒂散证治伤寒猖似中风,邪入里,先膈胸,寸脉浮胸痞硬,膈间痰,肢厥冷,饥不食,病胸中治宜吐,瓜蒂涌,顺病势,事倍功伤寒邪气内传,由表入里,往往先犯及胸膈,因为胸膈为太阳之里,阳明之表,故《医宗金鉴》中有“邪气入里必先胸,由胸及胁少阳经”。

邪气方离太阳,往往有些临床见证和太阳病相似,如胸膈痰实壅滞之证,可见胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,心下满而烦,饥不能食,脉乍紧或寸脉浮。

食等有形之物填塞胸胃。“其高者,因而越之”,主治以瓜蒂散涌吐痰实,得吐则愈。

经方治病,多收桴鼓之效,就是在于经方配伍精炼,辨证严谨,注意分辨邪聚部位,寻求主要矛盾所在,治疗时顺应病势,分别施以上越、中清、下夺等不同法则,以达到方与证的高度统一,从而收到事半功倍的治疗效果。

瓜蒂散方瓜蒂3克,赤小豆3克制服方法:上二味分别捣散混合,取散剂2克,另以豆豉10克煎汤冲服。服后如不吐的,再稍加量,得吐即止。

本方以药味苦寒、性升催吐的瓜蒂,配以味苦酸、功能利水消肿、解毒排脓的赤小豆,有酸苦涌泻之力;再以豆豉的轻清宣泄,更能加强涌吐之功,因而奏功甚捷。

涌吐法临床运用得当,能收效于倾刻。然而,必须审属体格壮实,病情确为痰涎宿食等有形实邪阻塞胸膈胃脘,且其势有上逆之机的,方为使用本方之标的。因该方猛峻,使用不当,胃气遂伤。因而仲景于本方后告诫:“诸亡血家,不可与瓜蒂散”。

瓜蒂散使用宜遵仲景法以豆豉煎汤冲服为佳。笔者于临证中曾以瓜蒂、赤小豆为末,各0.9克混合为一次量,开水冲服,用于一精神分裂症患者,服药后,病人先出现欲吐不吐,心胃难受,随之于半天内泻利四次。究是瓜蒂散方没有用豆豉,使轻清上浮之力减弱,而令药性下趋?抑或是瓜蒂散方服后不但致吐,更本有泻下之力?留待进一步观察、考证。

又瓜蒂散及三物白散等散剂,必须于应用时临时配制,如预先配制久贮,药性挥发或霉变则减效,难收预期效果。

二、悬饮证治

十枣汤证治心痞硬,咳唾痛,引胸胁,干呕并,汗时头痛,须无表,十枣攻,峻下剂,遵法行伤寒病中有水饮内停之证,有时也与太阳中风证颇相类似。其症见心下痞硬满,咳唾引痛,干呕短气,汗出,头痛发作有时,脉沉而弦。故知非为太阳表证,而是水饮停聚胸胁之证。审其属于表已解而里未和的,可治以十枣汤攻逐水饮。十枣汤方芜花、甘遂、大戟各等分,分别捣散混合。另以大枣10枚煎汤,空腹时冲服散剂1.5克,体弱者稍减。服药后病不除者,明日更服稍加量。服药后得快下利后,水饮即去,当继服稀粥以调养脾胃。

本方的芜花、甘遂、大戟均能攻逐水饮,三味合用,逐水之力峻猛。然其均为有毒之品,服后最易损伤脾胃,故以大枣健脾和胃,解毒生津,使邪去而不伤正。本方使用得当,其效甚捷。

十枣汤为攻逐水饮的峻剂。可以治疗水饮停聚胸胁所致诸症。《金匮要略》以此方治疗悬饮证,水在胁下,咳唾引痛,脉沉弦之症,以及水饮癖积所致的慢性咳嗽。缘于水饮癖积所致的慢性咳嗽、胸中痛之病,不同于一般的水饮停聚不化之证,此证饮积日久,异常顽固,其治疗非用攻积逐饮的十枣汤则不足以祛除。然而此方也决非一般平常之剂,因而临床应用时宜遵仲景法以三味为散,大枣煎汤送服,并注意剂量及制服方法及禁忌。

十枣汤应用时以临时配制为好,服用时,用大枣煎汤,先冲服本方散末1克,再根据临床实际情况斟酌递加。

本方服后往往依患者体质状况及病情的不同,或出现呕吐,或泻利,或吐利俱作。原方后注有(服后)若下少,病不除者,“明日更服”加半钱。提示峻药不可连续服,应每日只服一次,又指出服药攻下后,注意调理饮食,补养正气。近代有人主张肝腹水病治以十枣汤攻下腹水后,调养期以《外台》茯苓饮(茯苓、白术、党参、枳实、橘皮、生姜)健脾扶正消痰,与十枣汤交替使用,以攻补兼施,标本同治。临证时可以借鉴。

尽管如此,十枣汤仍不失为毒峻之剂,应用时宜谨慎行事。体弱的肝腹水病人服后如出现剧吐,可能引发上消化道曲张的静脉破裂出血。故凡身体过度虚弱、肝功能衰竭,及素有吐、衄失血的病人忌服。

三、风寒湿证治

(一)桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤证治

风湿搏,身烦痛,难转侧,邪伤经,浮虚涩桂附功,尿自利,大便硬,桂易术,湿盛风风寒湿邪气相搏,侵袭人体经脉,滞留肌肉,阻滞气血运行,出现身体烦痛,难以转侧,汗出恶风,脉象浮虚而涩的,是为邪伤经脉,风湿俱盛,留着肌肉之证。因病不呕、不渴,是病邪尚未入里,邪滞经脉肌肉,主治以桂枝附子汤温经散寒,祛风除湿。

若证兼大便硬,小便自利的,为风邪已去而湿邪犹存。主治以桂枝附子去桂加白术汤温阳健脾除湿。

以上风湿寒两证:前者是以风湿相搏为主;后者是风去湿滞。

一般说,湿病多见大便溏而小便不利。今大便硬,小便自利,兼见身体疼烦,不能自行转侧,是由于脾困湿滞肌肉,与湿邪纯然在里者不同。

桂枝附子汤方桂枝12克,附子12克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚煎服方法:方中附子以开水先煎1小时,再入余4味同煎,去滓温服。

桂枝附子去桂加白术汤方附子12克,白术12克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚煎服方法:方中附子以开水先煎1小时,再入余4味同煎,去滓温服。

桂枝附子汤以桂枝发散在表的风寒,兼能温阳化气;附子温经逐寒湿以止痛,并能助卫气以固表;甘草、大枣、生姜和中以调和营卫。共成温经散寒,祛风除湿之剂。

去桂加白术汤也可以说是桂枝附子汤的随证加减之方,是为在上方的基础上因风邪已去,故去桂枝的解表祛风;湿邪仍在,所以加白术健脾行湿。

桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤药味组成相同,而其主治各异:桂枝去芍加附汤证是太阳中风表虚证兼有胸满、脉微、恶寒,但身体烦痛不甚明显,故用桂枝汤去芍药的阴柔碍阳以治表虚胸满。

(二)甘草附子汤证治

风湿搏,骨节痛,屈伸难,触痛增,短气汗或恶风,尿不利,身微肿,甘草附,效力宏风湿之邪互相搏结,阻滞经络,气血运行不畅,而致全身关节剧烈疼痛,并且筋脉牵掣,难以随意屈伸,轻微抚摸时疼痛会更加厉害,汗出短气、小便不利、水湿泛溢于肌肤而成水肿,是风邪寒湿留滞于关节所致。主治以甘草附子汤温经散寒,祛湿止痛。

甘草附子汤方甘草6克,附子8克,白术10克,桂枝10克煎服方法:方中附子以开水先煎1小时后再加入余3味同煎,去滓温服。

本方以附子温经散寒止痛;白术健脾利湿;桂枝、甘草祛风兼助心阳。合方用治风寒湿邪留滞于关节的病证,具有很好的疗效。