4.体征：上腹可有轻微压痛。少数患者因胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管、胃或十二指肠及门静脉，而引起上消化道梗阻、持续或缓慢加深的梗阻性黄疸及门静脉高压等，少数患者可出现胸、腹水，消化性溃疡或上消化道出血。
5.并发症
（1）假性囊肿：胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔扩张，胰液积聚，上皮细胞萎缩，形成假性囊肿，或由于腺管破坏，胰液分泌受阻，胰液同炎症性渗出物被周围之浆膜、腹膜或肠系膜等包裹。假性囊肿可在胰腺实质内或胰腺表面，主要表现为腹痛、低热、上腹部包块，少数有黄疸。B超检查可诊断直径2～3厘米以上的囊肿。
（2）脾静脉血栓形成：因胰腺纤维化或假性囊肿压迫血管形成脾静脉血栓、脾肿大等。血栓可延伸至门静脉，引起静脉曲张及消化道出血。
（3）胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液以腹腔积液较多见，呈渗出性，淀粉酶浓度增高。此乃液体从假性囊肿或扩张的胰管漏人腹腔所致。
（4）消化性溃疡可高达10％～15％，由胰腺分泌碳酸氢钠减少所致。
（5）胰腺癌。极少数慢性胰腺炎可有癌变。
三、诊断
血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性发作期，一般不增高。粪便镜检可见脂肪滴及未消化的肌纤维，部分患者可有尿糖呈阳性，空腹血糖增高。
1.胰腺外分泌功能试验
（1）胰泌素试验。用胰泌素刺激胰腺后，观察胰液分泌量、碳酸氢钠和胰酶的含量。如碳酸氢钠排出小于每20分钟10mm，或胰液量小于每20分钟80ml，则提示胰分泌功能受损。
（2）L，undh试验。用特定饮食刺激胰腺分泌，从双腔管抽吸胰液，测定其中某些胰酶的活力。此法费时、繁琐，现已少用。
（3）胰功肽试验（N一苯甲酸一L酪氨酚对氨苯甲酸，简称BT—PABA试验）。BT—PABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用分解成PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿PABA含量减少，约为正常量的60％。此方法简便易行，近来多用此法。
2.胰岛功能检查。空腹血糖升高，葡萄糖耐量试验可呈糖尿病耐量曲线。尿糖可呈阳性。
3.x线检查。腹部平片有时在胰腺部位可出现钙化的斑点，上消化道造影可显示十二指肠“c”襻扩大，胃、十二指肠有受压征象。
4.影像检查。是近年来诊断慢性胰腺炎的重要手段。B型超声检查可显示胰腺假性囊肿、扩张的胰管、胰腺萎缩或局限肿大，还可发现并存的肝胆病变。在急性发作时，可见胰腺肿大、腹水等。cT检查可见胰腺体积增大或缩小，胰腺边缘不规则，密度不均匀，胰腺和胰管可出现钙化，表现为星形、条形或结节状高密影。
对细微钙化的检测，CT比腹部平片敏感，可较准确判断是位于胰管内或胰管外。胰管内钙化是慢性胰腺炎诊断的特征性表现。胰管扩张可达以上，多呈不规则串珠状。CT可清楚显示胰腺的假性囊肿，表现为囊状低密影，cT值呈水样密度，增强扫描，囊肿壁强化而囊内不强化。慢性胰腺炎急性发作时，胰腺可肿大，边缘变模糊。MRI对胰腺周围组织的炎性水肿和炎性包块敏感，可很好地显示假性囊肿、胰管的扩张以及肝胆道系统的病变。内窥镜逆行胰胆管造影术可见结石，囊肿、胰管管腔可因扩张和狭窄相交替而显示“串珠状”改变。
四、治疗
1.饮食：宜进食清淡低脂肪饮食，可用中链脂肪酸代替脂肪饮食，禁酒、避免饱餐。
2.纠正胰酶不足：采用各种胰酶制剂作替代疗法，一般口服胰酶片或胰浸出液及多酶片等。对胃酸分泌量高者可同时服用小苏打或奥美拉唑，有增强胰酶的药理作用，胰原性腹泻明显者除补充胰酶制剂外，尚需补充钙片、脂溶性维生素（如K、A、D）、叶酸及维生素B.：等。
3.糖尿病：按糖尿病处理。
4.外科手术：手术适应证有五种。
（1）伴有剧烈顽固性疼痛经内科治疗无效者；
（2）胰腺有假性囊肿或结石者；
（3）伴有可手术治疗的胆道病变，如结石、胆管狭窄；（4）慢性胰腺炎引起难以消退的阻塞性黄疸者；
（5）不能排除胰腺癌者。
5.中医中药辨证施治可改善消化功能。
五、预后
积极治疗者可缓解症状，但不易根治。晚期多死于并发症，如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染等，少数可演变为胰腺癌。
第十节功能性便秘
功能性便秘又称习惯性便秘，是一组多人群发病，多因素存在，以大便排出困难、排便不适感及排便时程延长为主诉的症候群。随着生活节奏的加快及饮食习惯的改变，本病发病率逐年增多。
一、病因
1.不合理的饮食习惯：食量过少、食物精细、饮食中纤维素过少或水分不足，因而使食物残渣在肠道内的停留时间延长，其中水分被过度吸收，粪便干结而难以排出。
2.不良的排便习惯：由于：工作紧张、环境改变、旅行、焦虑等因素，改变了以往的排便规律，或肛裂、痔疮等，病人因怕大便时疼痛、出血，有意控制排便，久之可使直肠黏膜敏感性下降，排便反射减弱，是习惯性便秘产生的主要原因。
3.排便动力不足：排便过程是由许多肌肉共同协调来完成的，许多年老体弱者、经产妇、活动量过少的人，可因腹肌、膈肌、盆底肌、直肠肛门肌肉收缩力下降，排便时收缩无力，不能有效地增加腹压来推动粪便从直肠排出体外，从而发生便秘。
4.精神神经因素：工作及人际关系紧张、家庭不和睦、心情长期处于压抑状态，或精神上受到强烈刺激、惊吓导致植物神经功能紊乱，也可发生便秘。
5.药物：滥用泻药（酚酞、大黄、番泻叶等），久之可引起继发性便秘，麻醉药（吗啡类）、抗胆碱药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药及部分胃黏膜保护剂（硫糖铝、铋剂等）也可引起便秘。
二、临床表现
功能性便秘的主要症状是排便困难，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于3次，部分有便意，但因大便干燥难以排出，部分患者有腹胀、腹痛等症状。长期大量服用刺激性泻药者可出现便秘与腹泻交替。有些患者长期便秘，常伴有神经精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁乃至性格改变。
三、诊断
本病一般诊断不难，主要是排除器质性便秘。病因诊断需根据病史、查体，结合有关化验（包括粪便检查和潜血），有时需要进行影像学或内镜检查，以确定有无肠道解剖结构异常、病变或消化系统以外的病因。必要时应进行胃肠传输试验检查、肛门直肠测压和感觉功能检查以及排粪造影等。如除外肠道或全身器质性病因以及药物因素，又不符合肠易激综合征标准，则可诊断为功能性便秘。
四、治疗
1.一般治疗：包括饮食、锻炼、改变不良习惯等。饮食中应增加食物纤维，如麸糠、水果、蔬菜等，运动锻炼对于常人的排便很有帮助，缓解生活中的紧张情绪，减缓工作节奏及纠正长期忍便等不良习惯。
2.药物治疗：对一般便秘者偶用泻药是不会造成不良后果的，但长期使用泻药，有引起依赖的可能。目前，常用泻药一般分为刺激性泻剂（大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油）、渗透性泻剂（如甘露醇、硫酸镁）、膨胀性泻剂（如纤维素、琼脂做的充肠剂）、润滑性泻剂（如石蜡油）。
对功能性便秘的治疗一般用膨胀性泻剂为宜，仅在必要时选择刺激性泻剂，绝不可长期服用或滥用。对长期便秘，特别是粪便干燥嵌塞者，可使用清洁灌肠或开塞露。
3.水疗法：通过仪器，将灭菌净化的盐水不断注入肛门，经反复冲洗，使积留在大肠内的粪便、毒物等排出。本法不但能治疗便秘，还有一定的保健作用。
4.生物反馈疗法：对部分盆底排便障碍的患者，可以选用生物反馈治疗，以纠正盆底肌协调障碍、肛门外括约肌功能失调或精神心理因素所致的功能性便秘。该治疗前需先向患者解释盆底解剖、生理，说明此治疗的方法、步骤，使其配合治疗。掌握如何根据压力变化来调整排便动作，学习如何放松盆底肌，需经反复训练建立条件反射来实现。
5.中药治疗：可辨证使用麻仁丸、通便四物汤等中药。
五、预防
1.不忽视便意，一旦有便意应及时排便，不可忍便。
2.生活和排便要有规律，建立排便条件反射，养成定时排便的习惯。
3.环境改变如出差旅行时应注意调整。
4.避免久坐，适当参加体育锻炼。
5.多食用新鲜蔬菜，适当食用麦麸或全麦面粉。
6.多饮水。
7.避免长期服用泻药，不要乱用药。
8.保持有规律的生活、充足的睡眠和开朗乐观的心情，对预防便秘有重要意义。
第十一节急性胆囊炎
急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞、化学性刺激和细菌感染引起的胆囊急性炎症性疾病，女性发病率偏高，病因主要是细菌感染和胆道阻塞。临床上，按炎症程度不同分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔。本病中医属“胁痛”、“黄疽”范畴。
一、病因
1.胆囊出口梗阻：急性胆囊炎患者90％以上有胆囊管结石梗阻，除胆石外，蛔虫、华支睾吸虫、梨形鞭毛虫、胆囊管狭窄或肿瘤等也可造成胆囊出口的梗阻。由于胆囊出口的阻塞，而使胆汁淤积和浓缩，浓缩的胆盐刺激囊壁的黏膜上皮，并引起化学性炎症。
2.胰液反流：当胆总管和胰管的共同通道发生梗阻时，可导致胰液反流，引起急性胆囊炎。这种情况可以解释没有胆囊结石的急性胆囊炎。
3.细菌感染：急性胆囊炎的发病早期常是非细菌感染性的。
但由于胆囊的缺血、损伤、水肿、抵抗力降低，发病1周后，50％以上的病人可继发细菌感染，其病原大多为肠道寄生菌群，并可产生胆囊积脓、坏疽和穿孔等严重并发症。
4.其他：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积，常易发生急性胆囊炎。迷走神经阻断术后，疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响，也可使胆囊排空发生障碍，而导致胆汁淤积，囊壁受到化学性刺激引起胆囊炎。
二、临床表现
本病女性发病率高于男性，尤其多见于中年、肥胖者，其发病率与胆石病大致相仿。
1.症状
（1）腹痛：2／3以上患者腹痛发生于右上腹，也有发生于中上腹者。部分疼痛局限于右肋下胆囊区，右肩胛下区也可有放射性疼痛。疼痛常发生于夜间，部分有饱餐及脂餐等诱因，部分是由于睡眠时结石嵌顿于胆囊管之故。腹痛常呈持续性，以胀痛为主，间有阵发性胆绞痛发作。老年人因对疼痛敏感性降低，有时可无剧烈腹痛，甚至无腹痛症状。
（2）恶心、呕吐：60％～’70％患者可伴有恶心和呕吐，严重者可呕出胆汁或血液，并可造成脱水及电解质紊乱。
（3）全身症状：约80％患者有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒颤、高热及烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克或败血症。
2.体征
患者多呈急性痛苦病容，严重呕吐者可有脱水及虚脱征象。
部分患者有轻度黄疸。腹部检查可见右上腹胆囊区稍膨胀，局部压痛、反跳痛，并有腹肌紧张，墨菲氏征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者于右上腹部可扪及包块。当腹部压痛及腹肌紧张扩展至腹部其他区域或全腹时，则需注意发生胆囊穿孔。
三、诊断
根据典型症状和体征，结合B超或cT等检查，诊断大多能明确。但需与急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔等疾病鉴别，一般经过有关的辅助检查，结合病史及体格检查，均能作出正确的诊断。
青年女性患者应与。Fitz—Hugh一（；unis综合征相鉴别，这是由于急性输卵管炎所伴发的肝周围炎，可有右上腹部疼痛，易误诊为急性胆囊炎，如妇科检查发现附件有压痛，宫颈涂片可见淋球菌或沙眼包涵体可资鉴别。如鉴别有困难，则可进行腹腔镜检查，本病可见肝包膜表面有特殊的琴弦状粘连带。
四、治疗
1.内科治疗
（1）一般治疗：卧床休息、禁食。严重呕吐者可胃肠减压，另静脉补充营养、水及电解质。
（2）解痉、镇痛：可肌注阿托品或山莨菪碱，静脉使用硫酸镁，必要时使用杜冷丁以缓解疼痛。
（3）抗感染治疗：一般选用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素，或选用第二代、第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素治疗。抗生素应联合使用，并根据血培养或胆汁培养结果加以调整。最好加用抗厌氧菌药物甲硝唑或奥硝唑。
2.手术治疗
手术指征：
（1）有急性胆囊炎并发症者；
（2）慢性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者；
（3）经积极内科治疗，病情无好转且继续恶化者；
（4）胆囊颈部结石嵌顿者。约30％患者于诊断明确后12～24小时内施行胆囊切除术，约10％患者因产生并发症而施行紧急的胆囊造口术，以引流脓液及去除结石，一般经6—8周，病情稳定后，再施行胆囊切除术。对于全身情况极度虚弱，无法耐受手术者，则可安置胆囊造瘘管引流，胆道系统造影无结石存在时，可以拔除造瘘管。目前，认为最好是在病人全身状况改善后，再择期施行胆囊切除术。
3.内镜治疗
内镜下Oddi括约肌切开术（EST），能去除胆总管内结石。腹腔镜下胆囊切除术适用于单纯性急性胆囊炎。
4.针刺、中医中药治疗
主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。