第一节急性胃炎
急性胃炎是指由于各种刺激性因素所致胃黏膜急性损伤性疾病。炎症大多局限于胃窦或胃体，也可弥漫全胃。病变大多在于浅表，严重者可累及黏膜下层或肌层，甚至深达浆膜层。临床上按病因不同分为急性单纯性胃炎、急性糜烂性胃炎、急性腐蚀性胃炎、急性化脓性胃炎，其中以急性单纯性胃炎和急性糜烂性胃炎（又称急性胃黏膜病变）较为常见。目前，由于抗生素的广泛应用，急性化脓性胃炎已较罕见。本病多属于中医的“胃脘痛”、“呕吐”等病征范畴。
一、病因
1.理化因素：主要有烈酒、浓茶、咖啡、香料及药物等。近年来，由于非甾体类消炎止痛药如阿司匹林等的广泛应用及人们大量饮酒，由此导致的急性糜烂性胃炎病人明显增多。过热、过冷、过于粗糙的食物及x线照射，也会损伤胃黏膜，引起胃黏膜炎症性改变。急性腐蚀性胃炎多是由吞服强酸、强碱及其他腐蚀剂所致，病因较为明确。
2.急性感染及毒素：某些细菌、病毒、寄生虫或它们产生的毒素可造成胃黏膜的急性损伤而引起急性胃炎。常见的致病菌有a链球菌、葡萄球菌和大肠杆菌等，是急性化脓性胃炎的主要病因。该病大多发生在全身衰竭、严重营养不良、胃息肉摘除术或胃部病变胃镜下注射治疗术后，炎症常源于黏膜下层，可使黏膜坏死、脱落甚至扩展致胃壁坏死而发生穿孔和腹膜炎。近来有人认为幽门螺杆菌（HP）感染也可引起急性胃炎。
3.应激：严重创伤、休克、大面积烧伤、大手术、心脑血管意外、多器官功能衰竭等均可引起胃黏膜急性损伤，表现为胃黏膜糜烂、出血，出血一般为少量，约20％病人发生大出血，大出血是导致重症患者死亡的主要原因。
二、临床表现
不同病因引起急性胃炎的临床表现不尽相同。轻者可无症状或仅有上腹不适或隐痛、恶心、呕吐、消化不良等。重者发病急骤，其表现除剧烈腹痛、恶心、呕吐外，可有呕血、黑便、腹泻甚至休克等。胃部出血常见，一般为少量、间歇性，可自行停止，但也可引起大出血，持续少量渗血可致贫血。体检时剑突下多有程度不等的压痛。急性化脓性胃炎可出现发热，呕吐物呈脓样或含有坏死胃黏膜，并有明显腹膜炎体征。
三、诊断
典型的病史及临床表现一般诊断不难，但确诊则有赖于胃镜检查；对于有上消化道出血者，一般在大出血后24～48小时内进行胃镜检查为宜，可发现胃黏膜多发性糜烂、出血及充血水肿等镜下表现。急性腐蚀性胃炎早期不宜作胃镜检查，因为其有引起胃穿孔的可能。此外，尚需注意与以下疾病鉴别。
1.急性胆囊炎及胆石症
常有反复发作史，一般疼痛开始于右上腹部，可放射至右肩及背部。胆总管结石时常伴有发热、黄疸及白细胞增高等。B超及上腹部CT检查有助于鉴别。
2.胆道蛔虫症
多发生于农村，以青年人多见，常有便出蛔虫或呕吐蛔虫史。
疼痛常骤然发作，呈阵发性，腹部无明显压病，疼痛性质与体征常不符。
3.急性胰腺炎
疼痛常较剧烈，向左肋及腰背部放射，多伴有恶心、呕吐，血清及尿淀粉酶升高，有助鉴别。
4.急性阑尾炎
疼痛常始于上腹部，以后逐渐转至右下腹部，可伴有恶心、呕吐，阑尾区可有压痛及反跳痛。
四、治疗
1.去除病因，卧床休息，停止一切对胃有刺激的食物和药物，酌情短期禁食。症状缓解早期最好进流质饮食，如米汤、杏仁茶、清汤、藕粉、薄面汤、去皮红枣汤等，以后逐步过渡到半流饮食；应以咸食为主，尽量少用不易消化及含脂肪多的食物。
2.鼓励饮水。由于呕吐腹泻易引起失水较多，病人尽可能多饮水，补充丢失水分。以糖盐水为好（白开水中加少量糖和盐）。
不要饮酸性或含糖多的饮料，以免产酸过多而加重胃黏膜急性损伤。
3.腹痛明显者酌情使用颠茄合剂、阿托品、654—2等解痉止痛药，还可局部热敷以缓解疼痛（有胃出血者不宜使用）。
伴腹泻、发烧者可适当应用抗生素。病情较轻者一般不用，以免加重对胃的刺激。
4.呕吐、腹泻严重，脱水明显，应静脉输液治疗以纠正水、电解质紊乱。使用抑酸药，轻者使用H：受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁或法莫替丁，重者使用奥美拉唑等。
5.口服黏膜保护剂如硫糖铝等。
6.中医药治疗
（1）外邪犯胃：发热、恶寒，胸脘闷满甚则疼痛，恶心呕吐，或腹泻，苔白腻，脉濡缓。治法：疏邪解表，化浊和中。方药：藿香15克，紫苏10克，白芷6克，大腹皮5克，桔梗、茯苓、橘皮、白术、厚朴、半夏曲各10克，大枣2枚。中成药：藿香正气丸。
（2）饮食停滞：脘腹胀满拒按，嗳腐吞酸，得食愈甚，吐后症减，泻下臭秽，舌苔厚腻，脉滑实。治法：消食导滞。方药：山楂15克、神曲10克、半夏10克、茯苓12克、陈皮12克、连翘10克、炒莱菔子10克。中成药：加味保和丸。
（3）痰热内阻：脘闷不食，吐泻频作，其气臭秽，心烦口渴，可伴发热，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，和中止泻。方药：厚朴6克、黄连9克、半夏6克、石菖蒲6克、豆豉9克、山栀9克、芦根30克。
（4）淤血阻络：胃脘疼痛频作，持续不减，或痛如针刺，痛有定处，呕血黑便，舌质紫暗，脉弦涩。治法：活血化淤，理气止痛。方药：炒五灵脂9克、当归9克、川芎6克、桃仁9克、红花9克、枳壳6克、丹皮6克、赤芍6克、乌药6克、元胡6克、三七粉6克、炒蒲黄10克。中成药：云南白药。
五、预防
1.生活有节，起居有常，调畅情志，避免暴饮暴食和过度烟、酒、茶、油腻、粗糙及刺激性食物。
2.平素注意饮食卫生，不食生冷和过夜食物，少吃刺激性食物，特别不吃不新鲜的家禽、海味，不饮用生水。
3.患病后及时诊断和治疗。
4.食疗是调养的重要一环，恰当的饮食在平时可以增强体质、预防疾病，在发作期可以治疗疾病、缓解症状。
下面两种食疗方法可供选择：
（1）炒扁豆山药粥：将炒扁豆100克，淮山药100克，大米70克，一起煮粥，分次服用。有健脾益胃的功效，经常服用可以预防胃病。
（2）桂浆粥：肉桂2～3克，粳米50～100克，红糖适量。肉桂煎后取浓汁去渣，粳米煮粥，等粥煮沸后，加入肉桂汁和红糖同煮。
该法适用于胃寒者。
第二节慢性胃炎
慢性胃炎十分常见，约占接受胃镜检查病人的80％～90％，随年龄增长，发病率逐渐增高。慢性胃炎病程长，常缺乏特异性症状，症状的轻重和胃黏膜病变程度并非一致。大多数病人常无症状，或有程度不等的消化不良症状。胃镜检查对诊断具有重要临床意义，本病按胃镜形态学和组织病理学的改变，一般分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和慢性肥厚性胃炎。目前，也有主张按病变的解剖部位分为慢性胃窦炎（B型胃炎）和慢性胃体炎（A型胃炎），简单而实用。本病多属于中医“胃脘痛”、“反酸”、“呕吐”等病征范畴。
一、病因
慢性胃炎的病因大致有以下几类：
1.物理因素：长期饮浓茶、咖啡，受凉，食用过热或过冷、过于粗糙及辛辣刺激性食物等均可导致胃黏膜损伤。
2.化学因素：长期服用非甾体类消炎药如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等，该类药物抑制环氧化酶活性，阻碍前列腺素的合成，从而减弱胃黏膜的保护作用。烟草中的尼古丁可影响吸烟者胃黏膜的血液循环而导致胃黏膜屏障功能下降。酒精、铁剂、口服氯化钾、抗肿瘤药物及某些抗生素等均可刺激胃黏膜引起浅表损伤。胆汁及胰液返流引起胃黏膜慢性损害是内源性化学性胃炎的致病原因。
3.生物因素：目前认为幽门螺杆菌感染是很多慢性胃炎的主要病因。
4.免疫因素：慢性萎缩性胃炎患者的血清中能检测出壁细胞抗体，伴有恶性贫血者还能检测出内因子抗体。壁细胞抗原和壁细胞抗体形成的免疫复合物在补体参与下破坏壁细胞，导致胃酸缺乏。内因子抗体与内因子结合后阻止维生素B.：与内因子结合，导致恶性贫血。
5.其他：心力衰竭、肝硬化合并门脉高压、慢性。肾功能衰竭、营养不良等都可引起慢性胃炎，糖尿病、甲状腺疾病、慢性肾上腺皮质功能减退和干燥综合征患者同时伴有萎缩性胃炎较多见。胃部其他疾病，如胃癌、胃息肉、胃溃疡等也常合并慢性萎缩性胃炎。
二、临床表现
本病进展缓慢，病程长，常反复发作，中年以上好发，并有随年龄增长而发病率增加的倾向。部分患者可无任何临床症状，多数患者可有不同程度的消化不良症状，体征不明显。各型慢性胃炎其表现不尽相同。
1.慢性浅表性胃炎：可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气、饮食减少等，尤其是饮食不当时表现明显，部分患者可有返酸及上消化道出血。
2.慢性萎缩性胃炎：不同类型、不同部位的慢性萎缩性胃炎其症状可不相同。慢性萎缩性胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻、舌炎、舌乳头萎缩，可伴有贫血，在我国发生恶性贫血者罕见。胃窦萎缩性胃炎胃肠道症状较明显，特别是有胆汁反流时，常表现为持续性上中腹部疼痛，于进食后表现明显，可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感，有时可有反复小量上消化道出血，甚至出现呕血，此系胃黏膜屏障遭受破坏而发生胃黏膜糜烂所致。
慢性胃炎大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛。
三、诊断
慢性胃炎症状无特：异性，体征很少，x线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃黏膜活组织检查。按照我国现在标准，其内镜诊断需注意以下几点：1.分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎（又称非萎缩性胃炎）和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。
2.病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。
3.诊断依据：浅表性胃炎通常表现为红斑（点、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点或斑。萎缩性胃炎通常表现为黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。
4.活检取材：如用于临床，建议取2～3块标本，用于研究则取5块标本。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料，以加强临床和病理的联系，取得更多反馈信息。
5.对五种形态学变量（HP、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化）要分级，分为无、轻度、中度和重度四级。如有异型增生要注明，并分为轻度、中度和重度三级。分级方法采用我国制定的标准，与悉尼系统直观模拟评分法并用。
6.病理诊断报告应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可见的应报告病因。病理检查要报告每块标本的组织学变化情况，结合内镜所见及取材部位作出判断。
在我国约有50％～80％患者在胃黏膜中可找到幽门螺杆菌，胃液分析、胃分泌功能测定、相关抗体的检查等可作为本病诊断的参考，并需与以下情况相鉴别：
（1）胃癌：慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等与胃癌颇相似，需注意鉴别。绝大多数患者经胃镜检查及活检可明确诊断。
（2）消化性溃疡：两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎的疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠x线钡餐透视及胃镜检查。
（3）慢性胆道疾病：如慢性胆囊炎、胆石症常有上腹痛、腹胀、嗳气等消化不良的症状，B超检查异常可确诊，但有时合并存在，难以鉴别。
（4）其他：肝炎、肝癌及部分胰腺疾病亦可因出现食欲不振及消化不良等症状，应注意鉴别以防误诊。
四、治疗
大部分慢性浅表性胃炎可逆转，少部分可转为萎缩性胃炎。
萎缩性胃炎随年龄增长逐渐加重，但轻症可逆转。因此，对慢性胃炎治疗应及早从浅表性胃炎开始，对萎缩性胃炎也应坚持治疗。
1.一般治疗
消除病因，祛除各种可能的致病因素，如避免进食对胃黏膜有强刺激的食品或药品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。
积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。加强锻炼，提高身体素质。
2.药物治疗
（1）疼痛明显时可用解痉止痛药如阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂等。
（2）胃酸多或伴有胃黏膜糜烂者可用抑酸剂如甲氰咪胍、雷尼替丁或奥美拉唑等，也可加用胃黏膜保护剂如硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。
（3）胃酸缺乏或无酸者可给予1％稀盐酸或胃蛋白酶合剂，伴有消化不良者可加用食母生、胰酶片、多酶片等助消化药。
（4）明显上腹饱胀者加用胃动力剂如吗丁啉、莫沙比利等。
（5）对幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎应予根除治疗，目前幽门螺杆菌根治方案较多，但可归纳为以质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑）为基础和以胶体铋为基础加用两种抗生素两大类，可选择的抗生素有阿莫西林、痢特灵、罗红霉素、克拉霉素、庆大霉素、左氧氟沙星等。
（6）伴胆汁反流者可加用胃动力剂以减少胆汁反流，口服消胆胺、铝碳酸镁或硫糖铝以中和胆汁，减轻胆汁对胃黏膜的损伤。
（7）缺铁性贫血患者可口服硫酸亚铁或肌注右旋糖酐铁。巨细胞性贫血肌注维生素B，：和口服叶酸片。
（8）中药
其病因是饮食不节、脾胃虚弱、情志所伤、六淫燥邪所侵等使胃失和降所致。临床常见的证型有：