第三节 糖尿病与肝病
肝脏是糖、脂肪和蛋白质代谢的重要器官，糖尿病病人肝脏病变主要有肝肿大、脂肪浸润和肝硬化三种。糖尿病与肝脏病变之间有以下几种情况：①糖尿病伴有肝脏肿大，但无肝功能异常。②糖尿病伴肝脏肿大，具有不同程度的肝功能损害，尤其是严重的糖尿病病情未予控制者。若糖尿病控制良好后，肝脏可回缩，肝功能可恢复。③糖尿病合并肝硬化者较多，为一般人群的2倍，主要与脂肪肝有关，后者持续5年以上可发展为肝硬化。④传染性肝炎伴发的糖尿病，可能与较长期的高糖饮食及病毒感染的影响有关，使胰岛素分泌不足所致。
一、糖尿病与脂肪肝
研究发现，1型糖尿病患者中脂肪肝发生率较低（4.5%），而且主要见于病情控制不良者；21%～78%（平均为50%）的2型糖尿病患者伴有脂肪肝，主要见于肥胖的2型糖尿病患者。脂肪肝患者中，有4%～46%发生糖耐量减低或显性糖尿病。
（一）临床表现
脂肪肝是由于过多的脂肪沉积于肝脏所致，常见于肥胖、脂代谢紊乱、酗酒患者。长期大量酗酒患者可导致酒精性脂肪肝。糖尿病的脂肪肝患者，常缺乏特异的肝病临床表现和实验室检查异常。轻度脂肪肝多无自觉症状，中-重度脂肪肝患者，自觉上腹部不适、肝区胀痛，有时恶心、呕吐、厌食、腹胀等。
在1型糖尿病儿童及青少年病人中可见肝脏肿大，尤其是病情严重而未被控制者，通常没有肝脏病变的临床表现，当糖尿病完全控制后，肝脏可恢复至正常大小。肝脏肿大可能是由于肝细胞内糖原堆积所致。2型糖尿病患者中，肝脏肿大见于肥胖的中年人，女性较多，肝脏边缘较硬，光滑而无压痛，肝脏肿大是由于肝内脂肪沉积增加所致，这主要与肥胖有关。
在糖尿病脂肪肝患者中，若糖尿病控制良好，常规肝功能试验一般为正常。大约仅有8%的糖尿病脂肪肝患者，可出现肝功能异常，程度亦较轻。表现为血清转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高、血清胆红素浓度轻度增加、血脂异常等。糖尿病控制后，这些改变均可恢复正常。当伴有脂肪性肝炎时，可见转氨酶持续升高。
（二）诊断
糖尿病患者脂肪肝的发生率增加，尤其是2型糖尿病患者。在糖尿病的基础上，如果脂肪肝的诊断成立，则多可以认为系糖尿病性脂肪肝。脂肪肝的诊断可通过影像学手段如B超、CT检查，表现主要是肝脏肿大，轻度脂肪肝仅能通过肝活检诊断。
（三）预防和治疗
糖尿病脂代谢紊乱的主要原因是由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，以及葡萄糖利用障碍而脂肪过度动员所致。因此，补充胰岛素、纠正糖代谢紊乱，是纠正高脂血症的根本措施。糖尿病及时得到诊断和治疗，病情控制良好时，肝组织脂肪浸润可以预防，已经合并的脂肪肝也会减轻甚至完全消退。因此，应强调糖尿病的早期治疗，严格的饮食控制、适量的运动和良好的代谢控制，是十分重要的。
由于多数糖尿病患者存在高甘油三酯血症，可以考虑使用调血脂药物，但调血脂药物对于脂肪肝的效果是有争议的，因此，饮食、运动治疗十分重要，尤其对于肥胖患者，减轻体重非常必要，应限制总热量、碳水化合物（占50%～60%）和脂肪（＜25%）的摄入，加强体育锻炼，酗酒患者应戒酒。选用调血脂药物时，应以作用于抑制脂肪分解者最为宜，如吉非罗齐，可明显降低低密度脂蛋白、胆固醇及甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白，抑制外周脂肪分解，降低血浆游离脂肪酸水平，减少肝脏产生甘油三酯。
二、肝源性糖尿病
（一）肝源性糖尿病的发病机制
肝脏是调节血糖浓度的重要器官。各种肝病时，可引起糖代谢异常，发生糖耐量减低或临床糖尿病，其发生有以下原因。
1.肝细胞胰岛素受体活性下降。肝病时肝细胞内很多受胰岛素调节的酶活性发生改变，如葡萄糖激酶水平下降，在糖负荷后缺乏迅速合成糖原的能力，而周围肌肉和脂肪组织对胰岛素抵抗（胰岛素受体数量减少相亲和力降低），使葡萄糖利用减少，引起餐后持续血糖增高。
2.肝细胞功能改变和数量减少。肝病时肝细胞受损，导致能量代谢中许多酶活性的改变。肝脏葡萄糖激酶是葡萄糖代谢调节的关键酶，在肝硬化时，葡萄糖激酶水平下降，引起肝脏摄取葡萄糖的能力下降，糖负荷后肝脏调节血糖能力下降。
3.升糖激素增多。生长激素、胰高血糖素等均经肝脏代谢，肝细胞受损时，造成它们降解减少或门-体分流使其直接进入体循环。高生长激素水平和高胰高血糖素血症均有促进肝糖原分解的作用，致使血糖升高。
（二）临床特点
急性肝炎常有一过性的糖耐量损害；80%的肝硬化患者有糖耐量减低，其中，10%～20%者有临床糖尿病；脂肪肝患者中有4%～46%可发生糖耐量减低或显性糖尿病。将上述肝病引起的糖尿病被称为肝源性糖尿病，以空腹血糖正常和糖负荷后高血糖伴高胰岛素血症为特征，胰岛素分泌曲线表现为分泌高峰延迟。近年来报道，慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者，糖尿病发生率明显高于慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者，可能与丙型肝炎病毒侵犯胰岛β-细胞有关。临床有明显的肝脏疾患表现和体症，弥漫性肝病晚期可出现空腹低血糖症，或延迟的OG1T5～7小时低血糖。实验室检查肝功能异常、血糖升高、糖负荷后高胰岛素血症等。
（三）肝源性糖尿病治疗原则
1.饮食治疗。饮食控制不宜过严，以保证足够的能量和营养的供给。由于空腹血糖水平由肝糖原分解供给，在慢性肝病时，肝脏贮藏糖原减少，易发生空腹低血糖，必要时输注10%的葡萄糖补充能量。以高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，为肝功能恢复创造条件。肾功能正常者每日优质蛋白质不低于1.5g/kg～2.0g/kg，碳水化合物不低于55%～65%，原则上不予控制，脂肪1.0g/kg～l.2g/kg。每日摄取的能量可按每公斤理想体重35kcal～40kcal左右计算。
2.胰岛素控制血糖。糖尿病控制应给予胰岛素治疗，可弥补肝源性糖尿病胰岛素分泌和作用的病理缺陷，并有利于肝细胞修复。应注意胰岛素与饮食的平衡，必要时睡前加餐，防止低血糖症的发生。
3.口服降糖药物。由于许多口服降糖药物均在肝脏进行代谢，应避免使用。因有碍于肝细胞的再生功能，且肝脏受损时，对血糖调节发生障碍，易引起低血糖反应，低血糖的恢复比较迟延，故可加重对肝病的不良影响。磺酰脲类降糖药物增加了发生低血糖的危险性；双胍类药物可能出现乳酸性酸中毒；阿卡波糖用于肝源性糖尿病治疗的利弊，尚待进一步研究。
4.积极治疗肝脏原发病。应积极寻求肝病专科医生针对病因恰当处理各种肝病，并给予适当的B族维生素和维生素C，其他保肝药物如肌苷、ATP、中药等。酗酒患者应立即戒酒。
5.监测。治疗过程中，应定期监测肝功能，加强自我血糖监测。