评判性思维和临床护理决策
护理工作环境正随着社会和科学的不断发展和进步变得日趋复杂，护理对象的健康问题也变得纷繁多变，在护理实践过程中要求护士分析各种临床现象和临床问题，根据护理对象现存的健康状况，作出恰当的临床护理决策。评判性思维是护士在面对复杂的抉择时作出正确的反思和选择，是临床决策的前提条件，同时，正确的临床护理决策是评判性思维的最终目的。掌握评判性思维和临床护理决策的方法和技巧有助于提高护理质量，推动护理专业科学地发展。
在护理实践过程中，护士只有具备相应的评判性思维的能力才能运用所学的知识对临床问题进行评判性地评估、分析、推理、判断，有效、正确地解决护理问题。
一、评判性思维的概念
评判性思维是批判性思维的又一种翻译，“批判性（Critica1）”一词源于希腊文kritikos（Critical），意思为提问、理解某物的意义和有能力分析，即“辨明或判断的能力”，它可追溯到krinein，意为“决策（Decision-making）”。评判性思维作为一个技能概念也可追溯到杜威（1909-1991）的“反省性思维”，“能动、持续和细致地思考任何信念或被假设的知识形式，洞悉支持它的理由以及它所指向的进一步的结论”。评判性思维的实践和理论，甚至还可以一直追溯到两千多年前的苏格拉底，他著名的“精神助产术”正是这种反思和质疑的评判性思维的典范。
在20世纪30年代德国法兰克福学派的学者首先提出了评判性思维又叫“批判性思维”，80年代以后作为一种新的思维方式被引入护理领域。到目前为止，对于评判性思维的概念，学者们主要从认知过程、思维过程、思维能力等不同角度来阐述这个概念。总体上认为，批判性思维是一种理性思维，是一种在思维活动中“善于严格地估计思维材料和精确地检查思维过程的智力品质”，是一种能在独立思考的基础上有根据地做出肯定接受或否定质疑的决定，并能时时进行自我反省的、全面的思维。评判性思维主要有四个特征：分析性、独立性、反思性和全面性。评判性思维是指在复杂的情景中，个体能够灵活地运用已储备的知识和经验选择解决问题的方法，在反思的基础上进行分析、推理、评价、判断，并正确取舍的高级思维方法。从护理的角度看，评判性思维是对复杂的临床护理问题进行有目的的、有意义的自我控制性的反思、推理、判断和决策过程。
二、评判性思维的组成
就目前的研究看，研究者们对评判性思维的总体结构基本达成一致意见，大家普遍认为评判性思维除了评判性智力技能方面之外，还必须包括认知技能和情感特征。
（一）智力技能方面
智力技能方面是指在评判性思维过程中涉及的人文科学知识、公共医学基础知识、护理学专业知识等，具备相应的知识和技能是护士运用评判性思维准确判断护理对象健康状况的基础，是护士在临床工作中进行合理临床推理、决策的前提。
（二）认知技能方面
认知技能是个体在评判性思维过程中通过知识和经验，对情景正确取舍和合理的判断。核心的判断技能包括解释能力、分析能力、评估能力、推理能力、说明能力和自我校正能力六个方面组成。解释就是陈述并证明推理的结论的正确性。在核心技能中解释能力包括归类、阐明重要性和澄清意义的能力。在临床护理工作中，护士依据相关的科学知识，解释判断推理的正确性。分析能力包括的知识技能是鉴别不同问题、概念或其表达形式间的逻辑关系的基本能力。分析包括审查、发现论据、分析论证及其成分的过程。评估是对相关信息的可信度进行的判断。评估能力包括评估主张和评估论证的能力。推论是根据所收集的相关信息推测情况发生的可能性从而得出合理的结论的过程。推理能力包括怀疑证据、推测可能性、得出结论。说明是表达事件、原则、程序、判断、信仰和标准等的意义。说明技能所包含的陈述结果、证实步骤和表达论证。自我校正是有意识地对自我的行为进行的自我审查，并及时地自我校正。自我校正的能力包括自我检查能力和自我校正能力。
（三）情感特质
1．寻求真理 批判就其本质而言是对事物的否定、再否定，然后上升到肯定。要否定任何东西，必然要受到被否定方的反对和经受由此产生的压力。因此，临床护理工作者具备为真理献身的精神在批判性思维的发展中至关重要。
2．思想开放 教条与思维僵化是封闭心理的特征，一个人如果思想教条与僵化，只会默守陈规，甚至为旧事物辩护是不可能将思想开放的，这种思想和评判性思维是相背离的。护理工作者只有保持开放思想的态度，才愿意多视角、多方位、系统地看待护理工作中遇到的实际问题，并全力去澄清护理工作中有疑问的现象。
3．思想独立 这是评判性思维的先决条件，护理工作者只有不人云亦云，独立思考，才有助于评判性思维的展开与发展，从而正确决策护理问题。
4．自信和乐观 在临床工作中护士具有对否定的自信性和乐观性；不迷信权威，坚信任何人都可能犯错误，任何知识、事物都不可能完美无缺的思想是对否定充满自信性和乐观的重要表现。对否定的自信，可以有效地抵消因为评判性思维的展开带来的消极面，护士对自己通过运用已具备的知识和经验能够解决某项护理问题的肯定，同时相信自己对问题的分析判断。
5．责任与使命感 护士在对护理对象实施护理过程中，所提供的护理措施无论有效还是无效，护理决策者都应有一种必须敢于由自己去承担由此产生的相应的后果的责任感和使命感。
6．坚持 评判性思维是一项艰苦的工作，在这个过程中，有挫折更有压力和反对。这就要求护理工作者具备坚持的个性特征，因为通常情况下，任何人、任何社会都不会愿意被批判、被否定。
7．探究与好奇 对事物的探究和好奇心作为一种内部驱动力，促使临床护士去不断发现护理对象新的健康问题。从而推动护理工作不断创新，不断改进护理措施。
三、评判性思维的层次
依据Kataoka-Yahiro及Saylor的观点将护理批判性思维分为基础层次、复杂层次和尽职层次共三个层次。
（一）基础层次
基础层次是个体推理能力发展的早期阶段，是一种具体的思维过程，需要有一定的规则为铺垫。处于该层次的思维者相信专家的正确性，并坚信问题答案的唯一性。在此阶段的护士突出表现就是个体缺乏充足的评判性思维经验，虽然护士能够遵守操作规程，严格执行操作步骤，但不能根据护理对象特异需求而调整护理步骤。解决这一问题的办法就是护士可以通过克服固执的个性，不断积累经验，多听取专家的意见和建议，从而提高自己评判性思维的能力。
（二）复杂层次
思维在这个层次的特点为：首先，个体走出权威。其次，能够主动的独立地分析问题和决策，能够具体问题具体分析和解决。再其次，能够一分为二的看待问题。在这个阶段，护理工作者能够打破常规的束缚，创造性地解决问题。
（三）尽职层次
本阶段的特点为护士在坚持以护理专业为指导，以护理对象为中心，本着负责的态度进行专业决策。本层次要求护士在准备选择解决护理问题的方案的同时兼顾方案的可行性，并按照护理专业原则实施护理措施。
四、评判性思维的标准
目前关于评判性思维的标准方面并没取得一致性意见，但主要还是从评判性思维的技能观出发来阐述的。就护理领域来说，评判性思维的标准通常分智力标准和专业标准两个方面。
（一）具备相应的智力标准
智力标准是评判性思维应该具备的智力能力要求，其标准的内容，即评判性思维应具有：清晰性、准确性、精确性、一致性、相关性、可靠性、适当性、深入性、概括性和公正性的特点。在护理工作中，护士应用智力标准分析判断护理问题，并决策护理措施，更好地服务于护理对象。
（二）专业标准
评判性思维的专业标准可以分为伦理方面标准、行业评价方面标准和行业职责方面的标准：
1．伦理标准 在伦理标准方面，护理工作者以职业伦理道德为行为标准，为护理对象提供人道主义关怀。在护理实践中护士应具备的伦理标准的原则有：公正、诚实、自主、仁慈、恪守秘密、勇于负责。公正原则是指护士对护理对象提供护理服务时应一视同仁，无高低贵贱之分的原则。诚实原则是指护士准确地向护理对象反应客观事实的原则。自主原则是指护士根据自己的认知和价值取向，不受外界压力因素的影响获得信息，分析判断问题的原则。仁慈原则是指在护理工作过程中护士以仁爱之心关怀护理对象，尊重护理对象权益的原则。恪守秘密原则是指护士尊重护理对象的个人隐私需要，保守其个人隐私的原则。勇于负责原则是指护士在护理实践中勇于承担自己行为结果的原则。
2．行业评价标准 在行业评价标准方面，医疗卫生行业所设定的护理行业标准成为护士在护理工作进行评判性思维的专业评价标准，通常包括正确判断护理对象健康问题和评价护理措施两个方面的标准。其中，正确判断护理对象健康问题方面的标准是指临床上的健康评估标准，如临床中病人的症状和体征，也包括治疗过程中出现相关现象的识别标准，如药物的治疗作用和副作用的评价指标；评价护理措施的标准是指护士对护理对象制定的预期目标，预期目标既是护理措施实施前的目标，也是实施后的评价护理措施的标准，其中涵盖健康教育的评价标准。
3．行业职责标准 行业职责标准方面，是指护士在执业过程中所应该承担的责任和义务，主要包括国家相关的法律法规、行业标准、专业组织的实践要求等标准。
五、评判性思维在护理中的应用
（一）在护理教学中的应用
在美国本科护理教育课程中评判性思维是的核心能力之一。护理教育者通过强调使用护理程序、探究和推理等方法来努力培养学生的评判性思维能力。在护理教学过程中，教师注重学生评判性思维的培养，积极引导学生主动思考，鼓励学生反省认知，自我分析，自我调节，消除迷信与盲信，避免学生机械的被动死记硬背的学习方式，引导学生勇于参与问题的讨论，大胆表达自己的观点，增强学生的自信，充分发挥学生在学习中的主体地位，不断提高学生对问题的反思能力、分析判断能力、逻辑推理能力、问题探究能力和创新能力。
（二）在临床护理实践中的应用
护理程序为临床护士解决护理问题提供了科学方法，指导护士更好地解决护理对象的健康问题，评判性思维作为一种工具贯穿于护理程序的始终，帮助护士审验评估护理程序的各个步骤和环节，为准确收集护理对象健康资料提供技术支持，为解决健康问题选择更适宜的护理措施提供保证。面对复杂多变的护理工作环境，评判性思维能够帮助护理工作者准确评估护理对象的健康状况，全面收集资料，合理设计护理计划，科学排序护理问题，正确实施护理措施。在实际过程中护士应客观独立的思考所收集的信息，根据自己已储备的知识和临床经验进行严密的逻辑推理，评判地理解护理对象的健康资料，作出合理的临床决策。评判性思维是一种理性的思维，临床护士要更好地运用这一技巧，除了储备扎实的专业知识和相关学科知识外，还应该养成独立思考的习惯，学会质疑和反思，尊重权威但不迷信权威，乐于接受同仁中不同的观点，敢于坚持自己独到的见解和主张。临床护士在实践中反思、从实践中学习，在实践中逐步提高评判性思维的能力。
（三）在护理管理中的应用
具备良好的评判性思维素质是护理管理者必须掌握的技能之一，护理管理的岗位职责就是要求管理者正确决策。评判性思维在护理管理中的应用能够帮助管理者破除陈规，科学分析判断，规避决策失误，减少损失。护理管理者应用评判性思维评估临床护理质量，决策护理管理方案。
（四）在护理科研中的应用
具体的评判性思维是对经验层次的知识、信念进行反省和批判的过程，是对日常知识、经验事实、实验结果、观察结果等进行反省与批判的过程。护理科研就是在此过程上不断探究，去伪存真，从而发现新的护理技术和方法。故此，评判性思维在护理科研中的广泛地应用对护理科研的发展起到十分重要的地位。我国在护理批判性思维的研究起步较晚，在相关的文献综述中，较多的是涉及护生批判性思维的现状调查，而评价不同教学方法对护生批判性思维的作用，对护士批判性思维研究以及研究护生批判性思维与临床能力的相关性则较少涉及。护理科研工作者应用评判性思维研制出更加科学的测量工具。