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第26章 病能集三(杂证十三门)(4)

虚损之脉,凡甚急、甚数、甚细、甚弱、甚涩、甚滑、甚短、甚长、甚浮、甚沉、甚弦、甚紧、甚洪、甚实,皆劳伤之脉。然无论浮、沉、大、小,但渐缓则渐有生意。若弦甚,病必甚;数甚病必危。若以弦细而再加紧数,则百无一生矣。《要略》曰∶脉芤者为血虚,沉迟而小者为脱气,大而无力为阳虚,数而无力为阴虚,脉大而芤者为血虚。平人脉大为劳,虚极亦为劳。脉微细者盗汗,寸弱而软者为上虚,尺弱软涩为下虚,尺脉滑疾为血虚,两关沉细为胃虚。又《脉经》曰∶脉来软者为虚,缓者为虚,弱者为虚,弦者为中虚,细而微小者气血俱虚。

人赖以生,惟此精气。气虚即阳虚,凡病有水盛火亏,而见脏腑寒、脾肾败者是也。故病见虚弱,别无热症者,便是阳虚,即当温补元气,使真元自复,万勿兼清凉寒滑之品,以残此发生之气。精虚者即阴虚,凡病有火盛水亏,而见营卫燥、津液枯者是也。故见病多热燥,水不济火者,便是阴虚。欲滋其阴,惟宜甘凉醇静之物,凡阴中有火,大忌辛温。然阴虚者,因其水亏,而水亏又忌寒凉。盖苦劣之流,断非滋补之物。其有火盛之甚,不得不从清凉者,亦当兼壮水之剂,相机间用。

一、虚损咳嗽,虽五脏皆有,然专主则在肺肾。盖肺为金脏,所畏者火,化邪者燥,燥则必痒,痒则必嗽。正以肾水不能制火,所以克金,阴精不能化气,所以病燥,故为咳嗽喘促,咽痛声哑,喉痒喉疮等症。治此宜甘凉至静之剂,滋养金水,使肺肾相生,真阴渐复。

一、虚损吐血者,伤其阴也。但当察其火有与无,及火之微甚而治之。凡火之盛,而火戴血上,脉症之间自有热证可辨。急则治标,暂用芩、连、栀、柏、竹叶、童便之属。血止即当养血,不宜过用寒凉也。

若无实火,而金属伤阴,则阴虚水亏,血由伤动。此宜甘纯养阴之品,以静制动,以和治伤,使阴气安静,得养则血自归经,若阴虚于下,格阳于上,六脉无根,而大吐大衄者,此火不归源,真阳失守而然,万不可用凉药。若大吐大衄,六脉细脱,手足厥冷,危在倾刻,厥逆昏愦者,速当益气,以固生机,若过用寒凉即死。总之,失血吐血,阴分大伤,使非加意元气,培养真阴,而专用寒凉,血虽得止,病必自败。

一、虚损伤阴,本由五脏。然五脏症治,有可分者,有不可分者。如诸气之损,其治在肺;神明之损,其治在心;饮食肌肉之损,其治在脾;诸血筋膜之损,其治在肝;精髓之损,其治在肾。此其可分者也。至气主于肺,而化于精;神主于心,而化于气;肌肉主于脾,而土生于火;诸血藏于肝,而血化于脾胃;精髓主于肾,而受之于五脏。此其不可分者也。及乎既盛,则标本相传,连及脏腑,此又方之不可执言也。故凡补虚之法,但当明其阴阳、升降、寒热、温凉之性,精中有气、气中有精之因。

且凡上焦阳气不足者,必下陷于肾也,当取之至阴之下;下焦真阴不足者,多飞越于上也,可不引之归原乎?所以治必求本,方为尽善。

凡虚损既成,不补将何以复?而有不能服人参、熟地诸药者,此为虚不受补,何以望生?若以失血后嗽不止、痰多甚者,此脾肺虚极,饮食无能化血,而随食成痰。此虽非血,而实血之类也。经曰∶白血出者死。

有不得左右眠,而认一边难转者,此其阴阳之气有所偏竭而然,多不可治。若虚症别无邪热,而谵妄失伦,此心脏之败,神去之兆也,必死。劳嗽喑哑,声不能出,此肺脏之败也,必死。劳损肌肉脱尽者,此脾脏之败也,必死。筋为罢极之本,病虚损而筋骨疼痛,若痛至极,不可忍者,乃血竭不能养筋,此肝脏之败也,必死。劳损既久,再大便泄泻不能禁止者,此肾脏之败也。必死。

内伤阴虚发热证

《治法纲》曰∶内伤发热,则从内自汗出,六脉微弱,或右手气口大三倍于人迎,按之无力,浑身酸软或痛,倦于言,动怠惰,属内伤元气虚,宜补中益气汤加减。发热甚于午后,遗滑,或咳嗽有红,皮毛枯槁,属阴虚,热久则变为骨蒸劳极,治法如劳瘵条下。又有伤食发热,恶寒头痛,呕恶,胸中饱闷而痛胀,右寸关俱紧而滑,左脉弦急,属内伤饮食,外感风寒之热,先宜解散,后消导和中。又有发热昼重夜轻,口中无味,阳虚也;午后发热,夜半则止,阴虚也。阳虚责之胃,阴虚则之肾。盖饥饱伤胃,房劳伤肾。以药论之,甘温补气,甘寒滋阴。若气血两虚,只补其气,阳旺生阴也。

东垣曰∶昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也。夜则发热,昼则安静,是阳气下陷入阴中也,名曰热入血室。昼则发热烦躁,夜亦发热烦躁,是重阳无阴也,当亟泻其阳,峻补其阴。

王冰曰∶病热而脉安,按之不鼓,乃寒盛格阳而致之,非热也。形症是寒,按之脉气鼓击于手下者,此为热盛拒阴,非寒也。

赵养葵曰∶病热作渴,饮冷便闭,此属实热,人皆知之。或恶寒发热,引衣蜷卧,四肢逆冷,大便清利,此属真寒,人亦易知。至于烦扰狂越,不欲近衣,欲坐卧泥水中,此属假热之证。甚者烦极发躁,渴饮不绝,舌如芒刺,两唇燥裂,面如涂朱,身如焚燎,足心如烙,吐痰如涌,喘急,大便闭结,小便淋沥,三部脉洪大而无伦。当是时也,却似承气症,承气入口即毙;却似白虎症,白虎下咽即亡。若用二丸,缓不济事。急以加减八味丸料一斤,内肉桂一两,以水煎五六碗,冰冷与饮,诸证自退。翌日必畏寒脉沉,是无火也,当补其阳,急以附子八味丸料,煎服自愈。此证与脉气俱变其常,而不以常法治之者也。若有产后及大失血后,阴血暴伤,必大发热,亦名阴虚发热,若以凉药正治,立毙。正所谓象白虎证,服白虎必死。须用独参汤,或当归补血汤,使无形生出,此阳生阴长之妙。或问∶气虚、血虚均是内伤,何以辨之?曰∶阴虚者面必赤,无根之火戴于上也。若阳症,火入于内,面必不赤。其口渴者,肾水干枯,引水自救也。但口虽渴而舌必滑,脉虽数而尺必无力,甚者尺虽洪数,而按之不鼓,此为辨耳。戴复庵云∶服凉药而脉数者火郁,宜升补。

王节斋曰∶世间发热。类伤寒者数种,治各不同,外感、内伤乃大关键。张仲景论伤寒、伤风,此外感也。风寒自表入里,故宜发表,以解散之,此麻、桂二方之义也。以其感于冬春寒冷,药用辛热胜寒。若时非寒令,则药当变矣。如春温之月,则药当以辛凉;夏暑之月,则药当以甘苦寒。故云∶伤寒不即病,至春变温,至夏变热。而其治法,必因时而有异也。又有一种冬温之病,谓之非其时而有其气,冬寒也而反病温。

此天时不正,阳气反泄,用药不可温热。又有一种时行寒疫,却在温暖之时,而寒反为病。此亦天时不正,阴气反逆,用药不可寒凉。又有一种天行温疫热病,多发于春夏之交,沿门阖境相同。此天地之厉气,当随时令,参运气而施治,宜用刘河间辛凉甘苦寒之药,以清热解毒。以上诸症,皆外感天地之邪气也。

若夫饮食劳倦,内伤乎元气,此真阳下陷,内生虚热。故东垣发补中益气之论,用人参、黄 等甘温之药,以补其气而提其下陷,此用气药以补其气之不足者也。

又若劳心好色,内伤真阴,阴血既伤,则阳气偏胜而变为火矣,是为阴虚火旺劳瘵之证。故丹溪发阳有余阴不足之论,用四物汤而黄柏、知母,补其阴而火自降,此用血药以补血之不足者也。益气、补阴,皆内伤症也。一则因阳气之下陷以升提之,一则因阳火之上升而滋其阴以降下之,一升一降,迥然不同矣。

又有夏月伤暑之病,虽属外感,却类内伤,与伤寒大异。盖寒伤形,寒邪客表,有余之症,故宜汗之;暑伤气,元气为热气所伤,为耗散不足之症,故宜补之,东垣所谓益气清暑是也。

又有因时暑热,而过食冷物,以伤其内;或过取凉风,以伤其外。此则非暑伤人,乃因暑而自致之病。治宜辛热解表,或辛温理中之药,却与伤寒治法相类者也。

凡此数证,外形相似,而实有不同,治法多端,而不可或谬。盖外感之与内伤,寒病之与热病,气虚之与血虚,如冰炭相反,治之若差,则轻病必重,重病必死矣,可不谨哉。

张景岳曰∶阴虚阳胜,或阴阳俱虚,为寒热往来者,此以真阴不足,总属虚损之病也。然其阴阳微甚,亦所当辨。如昼热夜静,此阳邪旺于阳分,阳有余也;昼静夜热,阳邪陷入阴中,阴不足也。其有昼夜俱热,兼烦躁多汗,而本非外感,此症虽曰重阳,而实则阴虚之极也。又有或见溏泄,或上见呕恶,而潮热夜热者,此元气无根,阳虚之病也。大都阳实宜泻阳,泻阳者宜用苦寒;阴虚者宜补阴,补阴者宜用甘凉。惟阳虚一证,则身虽有热,大忌寒凉,此则人多不识也。

又有寒邪抑伏经络,而为寒为热,此似疟非疟之类也,治法虽宜表散,然邪气得以久留者,必其元气之虚,而正不胜邪。故凡治此者,皆当以兼补气血为主。若病久元气大虚,而寒热不退者,但当单培元气,不必兼散。察其阴阳,择而用之,若果阳虚,非用温补不可。

又曰∶凡寒自内生者,必由脏及表,所以战栗憎寒,或厥逆拘挛。总之热者多实,寒者多虚,故凡治寒证者,当兼察其虚,而仍察其脏,此不易之法也。

汗证

张景岳曰∶汗出一症,有自汗,有盗汗。自汗属阳虚,治宜实表补阳;盗汗属阴虚,阴虚阳必凑之,故阳蒸阴分,治宜清火补阴。然自汗中亦有阴虚,盗汗中亦多阳虚。如遇烦劳火热之类,最多自汗,故饮食之火起于胃,酒色之火起于肾,能令人自汗,此非阳盛阴衰而何?且人之寤寐,总由卫气之出入,卫气者,阳气也,人寐时卫入于阴,非阳虚于表而何?欲辨阴阳,当察其有火无火。火盛而汗出者,以火烁阴,阴虚也;无火汗出者,表气不固,阳虚也。知斯二者,无余义矣。