六、老年痴呆病的中医辨证
目前，国内外均缺乏针对老年痴呆病的有效的临床治疗药物及技术手段。近年来，用中医药治疗该病已成为国内外研究的重点。中医一般多从脑、心、肾等脏腑入手，针对气、血、痰、瘀、火、郁等病机论治。本病临床可见纯虚者，亦可见本虚标实者或标实为突出表现者。因此，中医治疗措施往往复杂多变，须根据正邪虚实及疾病发展各个阶段进行辨证论治。
痴呆病的直接病理机制是髓海不足，脑窍闭塞，肾虚血瘀是关键。
代表方：补肾益髓汤加减
组成：熟地30g，山茱萸30g，当归12g，山药15g，续断15g，远志12g，菖蒲12g，龟板30g（先煎），龟胶30g（烊化），紫河车粉5g（冲服）。
治法：填精补髓、开窍醒神。治疗痴呆病属肾精亏虚、髓海失充者，症见：头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，步行艰难，舌瘦而色淡，脉沉细弱。
阴虚火旺明显者重用清心肝虚火的知母、黄柏、丹皮，同时配伍青蒿、地骨皮、黄连、鸡子黄；肝血不足明显者方用六味地黄丸加减，可加何首乌、鸡血藤、桑椹、阿胶等味；阴虚风动，肢体强痉者宜以滋补之品为主，配伍龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、白蒺藜，龟板、菊花等。
代表方：桑麻地黄汤加减。
组成：桑叶12g，黑芝麻15g，何首乌15g，茯苓20g，山茱萸15g，山药20g，丹皮12g，生地黄30g，天麻12g，当归10g，阿胶12g（烊化），鳖甲30g（先煎）。
治法：补益肝肾，滋阴养血。治疗痴呆病属肝肾亏虚者，症见：表情呆钝，双目少神，沉默少语，伴有形体消瘦，头晕目眩，腰膝酸软，颧红盗汗，双耳重听或耳鸣如蝉，舌强肢痉，活动不利，毛甲无华，舌体
瘦小、色红无苔或少苔，脉沉细弦或沉细数。代表方：还少丹或归脾丸加减。
还少丹组成：熟地黄60g，（炒）山药60g，牛膝40g，枸杞子40g，远志40g，山茱萸40g，茯苓60g，杜仲40g，（炒）巴戟天40g，五味子40g，小茴香40g，楮实子40g，肉苁蓉40g，石菖蒲20g，大枣（去核）60g（上药粉碎成细粉，过筛，混匀。每100g 粉末加炼蜜80~100g 制成大蜜丸）。
归脾丸组成：黄芪30g，白术30g，人参15g，当归30g，龙眼肉30g，茯神30g，远志30g，酸枣仁30g，木香15g，甘草8g。
治法：补肾健脾，益气生精
治疗痴呆病属脾肾不足者，症见：表情呆滞，沉默缄言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，言不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，腹痛喜按，肠鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红苔少、或无苦，脉沉细弱，双尺尤甚。
以脾肾阴虚为主者可加用天花粉、玉竹、石斛等滋养脾胃之阴的药物；以脾肾阳虚为主者方用金匮肾气丸加减，酌情加入干姜、黄芪、白豆蔻等；如见有肌肉萎缩、气短乏力较甚者可配伍紫河车、阿胶、川断、杜仲、鸡血藤、首乌、黄芪等。宋代有“精不足者补之以味”之训，常用血肉有情之品，如鹿角胶、龟板胶、猪脊髓、海狗肾等配以黑芝麻、杜仲、五味子、桑椹子、熟地等；肺主一身之气，为相傅之官，而气能生精，气能御神。故老年肺气虚衰，则神失所持。临床表现为呼吸气短，胸闷，以深呼吸为快，语言断续不畅，言语多误，脉细。常选人参、党参、黄芪、北沙参、麦冬、百合等补肺益气。
代表方：洗心汤或指迷汤加减
洗心汤组成：人参30g，茯神30g，半夏15g，陈皮15g，神曲15g，甘草6g，附子15g（先煎），石菖蒲15g，生枣仁15g。
指迷汤组成：人参15g，白术30g，半夏9g，神曲9g，制南星3g，甘草3g，石菖蒲9g，陈皮9g，附片6g（先煎），肉苁蓉9g。治法：健脾化痰、豁痰开窍。
治疗痴呆病属脾虚痰蒙者，症见：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无言，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉细滑。
脾虚明显者重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、砂仁等健脾益气之品；头重如裹、哭笑无常、喃喃自语、日多涎沫者重用陈皮、半夏，可配伍南星、莱菔子、佩兰、自豆蔻、瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。
代表方：转呆丹加减。
组成：人参、当归、半夏、生酸枣仁、石菖蒲、茯神各30g，白芍90g，柴胡24g，神曲、柏子仁各15g，天花粉9g，栀子15g。治法：清泻肝火，豁痰开窍。
治疗痴呆病属肝郁化火，灼伤肝血心液者，症见：心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭等。代表方：通窍活血汤加减
组成：赤芍3g，川芎3g，桃仁6g，红花9g，老葱3根，生姜9g，大枣5枚，麝香0．15g（冲服），黄酒半斤。治法：活血化瘀、开窍醒脑。
治疗痴呆病属瘀血内阻者，症见：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目暗晦，舌质暗或有瘀斑（点），脉细涩。
瘀血日久血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、首乌、紫河车等品。
七、老年痴呆病的调治注意
老年性痴呆的发病机理至今尚未阐明，较为公众认可的看法之一是神经细胞变性与自由基对神经系统的过氧化损伤有密切联系。中药抗氧化剂能清除自由基，保护神经元功能，防止其退化、变性或凋亡，从而改善其结构和功能，对老年性痴呆的前期预防和治疗有一定的作用。常用的有人参、何首乌、银杏叶、红花、五味子、茶叶等。但临床使用仍以中医基础理论为指导辨证选用。
脑萎缩、白质稀疏、提示大脑的供血供氧不足或受阻，肾主骨生髓，脑为髓之海；髓海空虚责之于肾精不足，肾藏精，肝藏血，精血互生互化，补益肝肾为必备之法。
老年斑（淀粉样物质沉着）提示大脑的受阻多因瘀血和痰浊为患，痴呆病因痰浊内生，阻于脉道，使血流涩滞，因痰致瘀，终于痰瘀互结。在痴呆病的治疗化瘀和化痰是解决脑窍闭塞的必选之法，痰瘀同治贯穿于治疗全过程。
痴呆病的病程较长呈逐渐加重趋向，但病变部位相对高血脂、高血压而言较为局部，病变部位以头部为主，因此，局部外治不应忽略。如益智醒脑药帽，对痴呆患者进行蒸气浴疗法、针灸疗法、头部按摩等。
糖尿病
糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶组织对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志，久病可引起多种并发症，导致多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒等。
随着生活方式的改变和人口老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率亦在急剧增高，估计现已有糖尿病患者4千万人，且患者数正以每年总人口1%的速度迅速递增。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴多系统、多器官的各种急、慢性并发症。糖尿病慢性并发症中的大血管病变如高血压、心脑血管病，微血管病变如糖尿病眼底改变及肾病者均占患者总数的1/3左右，而有神经病变者则占半数以上。终末期患者出现的眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。糖尿病患者的心理障碍的发生率可高达30%~50%，有心理障碍者，其生活质量明显降低，仅为理想水平的7成。所以糖尿病已成为继恶性肿瘤、心脑血管疾病之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病，每年11月14日是世界糖尿病日。
一、糖尿病的诊断
糖尿病的诊断由血糖水平确定，判断为正常或异常的分割点主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度人为制定的。中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准。
（一）糖尿病的诊断标准
糖尿病的诊断标准
1．糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11．1mmol/L（200mg/dL）或
2．空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7．0mmol/L（126mg/dL）或
3．OGTT 试验中，2小时PG 水平≥11．1mmol/L（200mg/dL）
解释如下：
（1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖值。空腹指8~14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT 是指以75g 无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82．5g）。
（2）表2-1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动（表2-2）。
糖尿病
糖尿病及IGT/IFG 的血糖诊断标准
血糖浓度[mmol/L（mg/dL）]
全血静脉血浆
静脉毛细血管
空腹≥6．1（110）≥6．1（110）≥7．0（126）
和（或）
负荷后2小时≥10．0（180）≥11．1（200）≥11．1（200）
糖耐量受损（IGT）
空腹（如行检测）
和<；6．1（110）<；6．1（110）<；7．0（126）
负荷后2小时6．7（120）~10．1（180）7．8（140）~11．1（200）7．8（140）~11．1（200）
空腹血糖受损（IFG）空腹
和
5．6（100）~6．1（110）
5．6（100）~6．1（110）
6．1（110）~7．0（126）
负荷后2小时
（如行检测）<；6．7（120）<；7．8（140）<；7．8（140）
正常
空腹
负荷后2小时<；5．6（100）
<；6．7（120）<；5．6（100）
<；7．8（140）<；6．1（110）
<；7．8（140）
（3）如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及（或）置于0~4℃保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。
（4）糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。
（5）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表2-1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。
（6）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。
（7）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。
（8）妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用75gOGTT。
（9）流行病学调查时可采用空腹及（或）OGTT 后2小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT 后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT 后2小时血糖值并用。
（二）糖尿病的分型
根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，即1型糖尿病，2型糖尿病，其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。其中1型糖尿病又分为免疫介导性和特发性两个亚型，其他特殊类型糖尿病有B 细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷等8个亚型。
（三）临床表现
糖尿病的临床表现可归纳为糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候群和不同器官并发症及伴发病的功能障碍两方面表现。初诊时糖尿病患者可呈现以下一种或几种表现：
1．慢性物质代谢紊乱患者可因血糖生高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可出现易饥及多食。此外，高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光度而出现视物模糊。
2．急性物质代谢紊乱可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。
（1）器官功能障碍。患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现就诊而发现糖尿病。
（2）感染。患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现糖尿病。
（3）无糖尿病症状。患者并无任何糖尿病症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。必须指出，糖尿病流行病学调查表明至少约半数糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后方始确诊。
3．器官功能障碍患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现方始就诊而发现糖尿病。
4．感染患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现糖尿病。
5．无糖尿病症状患者并无任何糖尿病症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。必须指出，糖尿病流行病学调查表明至少约半数糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后方始确诊。