二、高血压病
高血压病是内科常见病多发病之一，2006年WHO 将其定义为“是许多病因引起的、不断进展状态的心血管综合征”。高血压病是当今世界的流行病，具有患病率高、致残率高、死亡率高和自我知晓率低、合理用药率低、有效控制率低的“三高三低”特点。5．17日被确定为世界高血压日。
WHO/ISH（世界卫生组织/高血压联盟）与美国JNC Ⅶ高血压判定标准如下。
正常血压：收缩压<；120mmHg，舒张压<；80mmHg。高血压前状态：收缩压120~139mmHg，舒张压80~89mmHg。高血压1级：收缩压140~159mmHg，舒张压90~99mmHg。高血压2级：收缩压160~179mmHg，舒张压100~109mmHg。高血压3级：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。
（一）高血压病检测
1．确定有无高血压测量血压升高应连续数日多次测血压，有2次以上血压升高，方可谓高血压。
2．鉴别高血压的原因凡遇到高血压患者，应详细询问病史，全面系统检查，以排除症状性高血压。
由于影响血压的因素很多，人体血压几乎总是在不断波动，有时变化幅度可以很大。
所以诊断高血压时特别强调“不同日反复测量”，以避免将某些生理性的血压波动（如剧烈运动或情绪激动后的一过性血压升高）误判为高血压。
虽然目前有多种测量血压的工具（如机械式血压表、电子血压计、动态血压监测仪等），但目前仍将符合计量标准的水银柱式血压计作为最基本、最可靠的测量工具。
（二）高血压病症状表现按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。
1．缓进型高血压早期表现：早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状。早期血压仅暂时升高，随病程进展血压持续升高，脏器受累。
脑部表现：头痛、头晕常见。多由于情绪激动，过度疲劳，气候变化或停用降压药而诱发。血压急骤升高，剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显；后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。肾脏表现：长期高血压致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿、多尿、蛋白尿、管型尿及红细胞尿，尿浓缩功能低下，肾小球滤过率降低，出现氮质血症及尿毒症。
动脉改变：身体不同区域的细动脉处于不同改变程度，所观察到的病变可分为：管壁血浆蛋白浸润及透明变性两类，后者又视其严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
眼底改变：眼底检查也是诊断高血压动脉硬化的辅助检查之一。高血压动脉硬化是全身性病变，而眼底则是唯一能够看到的一种局部表现，它在一定程度上反映了高血压动脉硬化的程度及预后，也给治疗提供了有力的依据。高血压病的所有病例均有不同程度的眼底动脉硬化。
2．急进型高血压也称恶性高血压，占高血压病的1%，可由缓进型突然转变而来，也可起病。恶性高血压可发生在任何年龄，但以30~40岁为最多见。血压明显升高，舒张压多在17．3kPa（130mmHg）以上，有乏力、口渴、多尿等症状。视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿、血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。
（三）高血压病分期
1．第一期血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。
2．第二期血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：①体检、X 线、心电图或超声心动图示左心室扩大；②眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄；③蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。
3．第三期血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：①脑出血或高血压脑病；②心力衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿；⑤心绞痛，心肌梗死，脑血栓形成。
（四）高血压病的危害
1．脑血管意外脑血管意外亦称中风。发病急骤，来势凶猛，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率越高。高血压病人有动脉硬化的病理存在，如脑动脉硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人立即昏迷，倾跌于地，既是中风。
2．肾动脉硬化和尿毒症高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏有着密切而复杂的关系，一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。高血压与肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。
3．高血压性心脏病动脉压持续性升高，增加心脏负担，形成代偿性左心肥厚。高血压患者并发左心室肥厚时，即形成高血压性心脏病，最终导致心力衰竭。
4．冠心病血压变化可引起心肌供氧量和需氧量之间的平衡失调。高血压患者血压持续升高，左室后负荷增强，心肌强力增加，心肌耗氧随之增加，合并冠状动脉粥样硬化时，冠状动脉血流储备功能降低，心肌供氧减少，因此出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。
5．高血压性眼病长期的高血压还可导致眼睛的损坏，视网膜脱落，甚至失明。
（五）高血压病的诱因
高血压病因不明，与发病有关的因素有：
1．年龄年龄与高血压关系也很大。就总人群来说，年龄每增加10岁，高血压发病的相对危险性增加29．3%~42．5%。发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。
2．饮食①食盐：摄入食盐多者，高血压发病率高；②嗜好吸烟的人：吸烟是高血压、冠心病最显著的危险因素。长期大量吸烟可使心率增快，血压增高；③长期过量饮酒的人：长期大量饮酒，尤其贪杯易醉者，常常合并高血压、肥胖、高血脂和高血糖。
3．体重体重指数增加是高血压病最危险的因素。肥胖人脂肪多，这不仅引起动脉硬化，肥胖者多数嗜睡、胃口好，易形成恶性循环导致发病率高。
4．遗传大约半数高血压患者有家族史。
5．环境与职业有噪音的工作环境，从事脑力劳动的人易发生高血压，城市中的高血压发病率高于农村；情绪激动、精神紧张的人，脾气暴躁以及过于焦虑、容易罹患高血压。此类人群如患高血压，药物治疗疗效往往欠佳。
（六）高血压病的治疗
1．一般治疗高血压发病与中枢神经功能紊乱有关，应注意劳逸结合。
2．降压药物治疗
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。具有阻止血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ，抑制心脏和血管重构，扩张肾脏出球小动脉等作用。适应于轻、中及重度高血压病、肾性高血压、糖尿病肾病及中、重度充血性心力衰竭的治疗。主要不良反应有干咳、高血钾、首剂低血压、低血糖等。药物有卡托普利、雷米普利、赖诺普利、贝那普利、依拉普利、培哚普利、喹那普利。
（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。具有拮抗血管紧张素Ⅱ受体的作用，主要适应证与血管紧张素转换酶抑制剂基本相似。主要不良反应有头痛、头晕、腹泻、血管性水肿、背部疼痛等。药物有氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、依普沙坦、奥美沙坦。
（3）钙通道阻滞剂（CCB）。具有选择性地减少慢通道的Ca2+内流的作用。适应于轻、中及重度高血压。主要不良反应有头痛、面部潮红、心悸、乏力、踝部水肿等。常用药物有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、维拉帕米、地尔硫。
（4）受体阻滞剂。具有阻断突触前膜受体的作用。主要适应于伴有心血管系统损害，尤其是合并有冠心病或糖尿病心肌病的高血压患者。主要不良反应有支气管痉挛、恶心、呕吐、体位性低血压、疲倦、阳痿、头痛、房室传导阻滞等。常用药物有普萘洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔。
（5）噻嗪类利尿降压剂。主要作用于肾皮质部远曲小管，抑制Na、Cl 和水的重吸收。最近报道，该类药物能抑制AT1受体、并开发钾通道和抑制Rho/Rho 激酶而直接舒张血管。适应于轻、中度高血压。主要不良反应有低血钾、低血镁、大剂量可引起血脂代谢紊乱、高尿酸血症等。常用药物有氯噻嗪、氯噻酮、氢氯噻嗪、吲达帕胺等。
（6）受体阻滞剂。阻断血管平滑肌突触后膜受体，导致外周血管舒张。适应于轻、中、重度高血压及肾性高血压。主要不良反应有体位性低血压、头晕、头痛、乏力、恶心、口干、鼻充血、腹泻或便秘、视物模糊等。主要药物有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、曲马唑嗪。
3．药物治疗原则
（1）个体化。根据不同病人的病理生理特点，病程进展和并发症，而采用不同的药物和不同的剂量。
（2）联合用药，分级治疗。对一般高血压，先用副作用少的药物，如未取得满意疗效可逐步加用一种或多种作用机制不同的药物。可考虑分级治疗。
一级：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂。可选用一种药物，一种无效可改用另一种。
二级：联合用药，两种药物并用，自小量开始，有效为止，若无效转入三级。三级：联合用药，三种药物并用。四级：三级治疗效果不佳者，甚至可联合使用3种以上药物。
（3）短效、中效、长效降压药。降压药的作用时间长短是根据药物在血液中维持有效的作用时间来评定。
短效降压药：一般维持的时间在5~8小时左右，1日必须服用3次，否则就不能保证有效的降压效果。这类药的维持作用时间不长，但起效作用时间快，如硝苯地平仅需3~15分钟、卡托普利需15~30分钟。所以，在遇到血压突然升高时，常用这些药作为急救药。常用有：硝苯地平（心痛定）、卡托普利、维拉帕米（异搏定）、地尔硫（恬尔心）等。
中效降压药：在血液中维持的时间在10~12小时左右。服用这类药，1日可以2次。
常用有：依那普利、非洛地平（波依定）、美托洛尔（倍他乐克）、尼群地平等。长效降压药：要求能维持降压疗效在24小时以上。作用时间最长的是氨氯地平、培哚普利，但这些药达到稳定的降压作用时间也较长，一般需4~7天，起效慢但并不是没有效果。长效药一天只需服用一次。为了有效地控制24小时血压，一般以在早餐前后1小时服用为好。常用有：氨氯地平（络活喜）、培哚普利、氯沙坦（科素亚）、福辛普利、苯那普利（洛汀新）等。
（七）高血压病的预防
高血压病是患病率最高的疾病之一，也是严重威胁人类健康的疾病之一，预防高血压是控制高血压病患病率的关键，必须加大对高血压科普知识的宣传力度，提高人们对高血压的认识，从而改变不良的生活方式，尽可能消除导致高血压病的诱因。
三、冠心病
冠心病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，也称缺血性心脏病。心肌的血液供应来源于发自主动脉根部的左、右两支冠状动脉，这两条动脉及其分支常发生粥样硬化。冠状动脉管腔狭窄超过50%~70%时，会致使心肌供血不足，甚至完全堵塞，出现心绞痛明显的临床症状，这就是冠心病。患冠状动脉疾病的人，大约99%是由冠状动脉粥样硬化引起的。所以，冠状动脉性心脏病实际上就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。
（一）冠心病的诊断
1．临床表现心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗死，可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗死的诊断至关重要。
2．心电图心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗死，都有其典型的心电图变化。
3．冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。结合左心室造影，可以对心功能进行评价。
4．超声和血管内超声心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有前景的新技术。尤其适用于造影剂过敏，不能做冠状动脉造影者。
5．心肌酶学检查是急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变，可明确诊断为急性心肌梗死。