三、坐骨神经痛
【概述】坐骨神经痛是指沿坐骨神经分布区域，以臂部、大腿后侧、小腿后外侧、足背外侧为主的放射性疼痛。是多种疾病引起的一种症状，分为根性、干性坐骨神经痛。
【诊断】
（一）病史及症状
单侧、中年男性多见，疼痛多由臂部向下放射至足部，咳嗽、喷嚏等动作常使疼痛加剧。为了减轻疼痛，患者脊柱常侧弯，卧床时膝部微屈。
根性坐骨神经痛多由椎间盘脱出、椎管内占位、腰骶神经根炎、脊椎关节炎等引起。干性坐骨神经痛多由坐骨神经炎、髋关节病等引起，病史询问和查体时应注意鉴别。
（二）体检发现
1）压痛点：沿坐骨神经分布区有压痛点，如腰旁、髂点、臀点、腓点、踝点等。
2）坐骨神经：牵扯征阳性，如Kernig征、Laseque征、Bonnet征等阳性。
3）坐骨神经支配范围内，有不同程度的运动、感觉、反射和植物神经功能障碍。致患侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低等。
（三）辅助检查
血沉可增快、抗“O”、类风湿因子可有异常。脊柱X线平片、腰椎CT、MRI等可有相应的改变。如为椎管内占位病变，腰穿CSF检查蛋白多升高。必要时椎管造影明确诊断。
四、脑出血
【概述】本病系指非外伤性脑实质内的出血。最常见原因为高血压和动脉硬化同时并存，少见原因有：先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、抗凝，或溶栓治疗、脑动脉炎等。
【诊断】
（一）病史及症状
多数有高血压病史，中老年人多见，寒冷季节发病较多。大多在活动状态时起病，突发剧烈头痛伴呕吐，多有意识障碍，发病时血压较高，神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关。病史询问应注意对上述病史的了解。
（二）体检发现
1.有程度不同的意识障碍早期多血压显著升高，重症者脉洪大，缓慢，呼吸深缓，常伴中枢性高热，病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭。瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。可有上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。
2.局限性定位体征
1）壳核型出血主要有三偏征（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍），双眼同向凝视，左侧半球可有失语；
2）丘脑型可有偏瘫，偏身感觉障碍，双眼垂直性注视麻痹和会聚不能，瞳孔缩小；
3）脑叶型意识障碍轻，抽搐发作和脑膜刺激征多较明显，局灶体征因受损脑叶不同而异；
4）桥脑型昏迷深瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫（重型者），轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍（眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹）；
5）小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调（轻型），重型者昏迷，四肢松软等；
6）脑室型者针尖样瞳孔、昏迷深、高热和去大脑性强直。
（三）辅助检查
1）颅脑CT可显示出血部位、范围、出血量，血液是否进入脑室系统，出血周围水肿及中线移位情况。
2）腰穿检查：脑脊液压力高，均匀血性脑脊液。
3）急性期可出现一过性的周围血白细胞增高，血糖及血尿素氮增高，轻度蛋白尿和糖尿。
4）心电图可出现高血压心脏病相应异常改变。
（四）鉴别诊断
有意识障碍者，应与可引起昏迷的全身疾病鉴别；有神经系统定位体征者，应与其他颅内占位病变、脑膜脑炎、闭合性脑外伤鉴别；还应与脑梗塞、蛛网膜下隙出血等脑血管病鉴别。
五、脑蛛网膜下隙出血
【概述】本病系由脑底或脑表部位血管破裂，血液进入蛛网膜下隙引起的一种临床综合征。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。
【诊断】
（一）病史及症状
常有情绪激动、过分用力等诱因，部分患者以往有头痛发作史，多在活动中突发剧烈头痛、呕吐，少数有精神症状和癫痫发作、头昏、眩晕、颈、背及下肢疼痛等。
（二）体检发现
多无明显的神经系统局灶体征，主要为脑膜刺激征。少数有某一肢体轻瘫或感觉障碍，一侧动眼神经麻痹。眼检查可见玻璃体下片状出血，部分病例可见视乳头水肿。偶尔见后组颅神经及脑干症状等。极个别重型者可迅速进入深昏迷，呈去大脑强直。脑血管畸形者，有时可在局部闻及血管杂音。
（三）辅助检查
1）腰穿脑脊液压力增高，呈均匀血性。
2）颅脑CT示脑表蛛网膜下隙、脑池含血，静脉注射增强剂部分可显示出畸形血管，对有无脑内血肿、血管痉挛和阻塞性脑积水可作出评价。
3）脑血管造影可证实脑动脉瘤、脑动静脉畸形等，为手术治疗提供依据。
（四）鉴别诊断
应与脑出血、中枢神经系统感染等可引起脑膜刺激征的情况作鉴别。
六、脑血栓形成
【概述】本病是指脑动脉管壁血栓，导致脑血液循环障碍、脑缺血或梗死。中老年人多见，常见原因为脑动脉粥样硬化。
【诊断】
（一）病史及症状
有长期脑动脉硬化症状或短暂脑缺血发作史，部分患者有头晕、肢体麻木、乏力等前驱症状，多在安静入睡时发病，意识多清醒，常无头痛、恶心、呕吐，发病时血压多正常或偏高，神经系统局灶性症候与闭塞血管的部位、程度和侧支循环状态等因素有关。病史提问应注意有无上述特点。
（二）体检发现
常有偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、精神症状、排尿障碍及昏迷；也可出现皮质盲、丘脑性感觉障碍、共济失调、构音障碍、眼肌麻痹、吞咽困难、交叉性瘫或四肢瘫痪、闭锁综合征。
（三）辅助检查
少数患者颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高；颅脑CT在发病24～48h后可发现低密度软化灶；脑磁共振血管成像检查更具优越性，同时可显示闭塞的二级以上脑动脉；外周血的血流变可有异常；颈部血管及经颅血管超声多普勒检查，检测颈部及颅底动脉的病变部位和狭窄程度以及血液流动的异常。
七、脑栓塞
【概述】脑外其他部位的脂肪、血凝块、壁栓、气体等栓子经血流进入颅内动脉，引起脑动脉阻塞及相应供血区的脑功能障碍。栓子的来源以心源性多见。
【诊断】
（一）病史及症状
多有心脏病史，或以往可有脑栓塞史，突然发病，无先兆，常见症状为偏瘫或单瘫、癫痫发作、感觉障碍和失语，有时可迅速昏迷和出现急性颅内压增高症状。病史询问应注意起病的急缓，主要症状，有无类似发作病史及其他系统疾病史。
（二）体检发现
常有失语、偏瘫，或单瘫、感觉障碍、昏迷等局灶性神经体征。依栓塞血管的不同，可出现其他局灶性神经系统体征和身体其他部位血管栓塞以及原发病的体征。
（三）辅助检查
腰穿检查颅内压及脑脊液蛋白含量增高，可含有红细胞；24h后颅脑CT脑内可有低密度区，部分在低密度区域中间有高密度影（出血性梗塞）；有的心电图可能发现心律不齐、心肌梗死等异常；X线胸片有助于了解心肺有无病变。
（四）鉴别诊断
应注意与脑出血鉴别；昏迷者须排除可引起昏迷的其他全身性或颅内疾病；与其他原因所致的症状性癫痫鉴别。
八、短暂性脑缺血发作
【概述】本病指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生短暂的障碍，简称TIA。常见病因是脑动脉粥样硬化，部分患者可发展为脑梗塞。
【诊断】
（一）病史及症状
颈内动脉系统TIA可表现为突发的意识模糊、癫痫大发作或局限性发作、肢体麻木、单瘫、偏瘫、同向偏盲、失语、失用、交叉性黑朦偏瘫等；椎－基底动脉系统TIA表现为眩晕、晕厥、猝倒、黑朦、复视、视物变形、视野缺损、平衡障碍、球麻痹、遗忘、失认等。常有诱因，每次发作症状持续时间不超过24h，发作间期不留后遗症状。病史应询问起病急缓，症状的特点，有何诱因，既往有无类似发作，症状持续的时间及发作间期的症状。
（二）体检发现
发作期体征如上述，发作间期部分患者可有轻偏瘫、眼震、角膜、咽壁和腱反射不对称、调视、辐辏反射障碍等轻微体征。
（三）辅助检查
颈动脉椎动脉颅外段多普勒超声和造影检查可发现血管狭窄或不全闭塞，或（和）血流量下降；眼震电图描记椎动脉TIA，在头部过伸转颈后，可有眼震；视觉和脑干听觉诱发电位可见异常；脑电图和血流图波幅可下降。上述检查，有助于寻找病因及确诊。
（四）鉴别诊断
应与部分性癫痫、美尼埃综合征相鉴别。
九、高血压性脑病
【概述】本病系指血压急剧增高所伴发的急性脑血液循环和神经功能障碍的综合征。中老年人多见。
【临床表现】剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐发作、昏迷等。血压常高达33.3/20.0kPa（250/150mmHg）以上。精神和意识障碍。烦躁、精神错乱、昏迷等。抽搐发作。神经系统局灶体征可有偏瘫、失语、视力障碍等，眼底。视网膜血管痉挛、视乳头水肿、视网膜火焰状出血及白色棉花团状渗出物等。
【诊断】
1.病史有原发性、肾病性等高血压病的基础。起病急，病势猛。血压在原有基础上突然急剧升高。
2.症状剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐发作、昏迷等。
3.体征①血压常高达33.3/20.0kPa（250/150mmHg）以上。②精神和意识障碍。烦躁、精神错乱、昏迷等。③抽搐发作。④神经系统局灶体征可有偏瘫、失语、视力障碍等。⑤眼底。视网膜血管痉挛、视乳头水肿、视网膜火焰状出血及白色棉花团状渗出物等。
4.辅助检查①脑脊液压力增高，部分患者的蛋白含量增高，含少量红细胞。②颅脑CT示大脑白质广泛低密度区，脑室周围更明显。
5.鉴别需与脑卒中、代谢性脑病等鉴别。
十、脑动脉硬化症
【概述】本病指脑动脉硬化后，因脑部多发性梗死、软化、坏死和萎缩引起神经精神障碍。
【诊断】
（一）病史及症状
起病缓慢，可有冠心病、高血压、高血脂及糖尿病等病史，症状为：①头痛、头昏、注意力不集中、工作能力下降、记忆力明显减退，常有眩晕发作。早期主要为近事遗忘和思维迟缓，晚期则记忆衰退、思考困难、言语迟钝、情感呆滞，并有强哭强笑，最后陷入痴呆。②性格改变：可有多疑、敏感或疑病等各种妄想。晚期行动幼稚或有各种反社会道德行为。
（二）体检发现
有多种不同程度的神经体征，如偏瘫、病理反射、掌颌反射、偏身感觉减退、腱反射不对称、头手震颤等。有时呈现假性球麻痹或帕金森综合征。眼底检查，可见眼底动脉变细、反光增强及交叉压迹等。
（三）辅助检查
脑血流图有上升时间延长、重搏波减弱或消失、主峰夹角变钝、波幅下降表现；颅脑CT常有程度不等的脑萎缩和大小、数量不等的梗塞灶。
（四）鉴别诊断
需与各种痴呆及精神病鉴别。
十一、帕金森病
【概述】本病又称震颤麻痹，系不明原因的锥体外系变性和多巴胺－胆碱能神经功能失调的一种疾病。
【诊断】
1）发病多于50岁以后缓慢起病，逐渐加重。
2）主要表现：①一侧或两侧肢体搓丸样静止性震颤，每秒可达4～8次，随意活动时减轻，情绪紧张时加重，睡眠中消失。②四肢肌张力呈铅管样或齿轮状增高，面部表情呆板，呈“面具状脸”。③动作缓慢，姿势反射减少，行走时呈慌张步态。可有“书写过小症”，言语缓慢，语言单调、低沉。④可有大小便困难、出汗增多、皮脂溢出、直立性低血压、精神症状和痴呆等。⑤颅脑CT可有脑沟增宽、脑室扩大。
3）鉴别诊断：须与脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引起的帕金森综合征及癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。
十二、直立性低血压
【概述】直立性低血压是内环境稳定受损的常见临床表现，见于15%～20%的一般老年人。其患病率随年龄、患心血管病和基础血压的增高而增多。许多老年人其体位变化时血压有大范围的变化，并与其基础卧位收缩期血压的高低密切相关。即当基础卧位收缩期血压最高时，体位性的收缩期血压下降最大，直立性低血压立位时收缩期血压下降320mmHg（2.7kPa）。直立性低血压是老年人晕厥和昏倒的重要危险因素，即使在无其他自律神经系统功能失调证据者中也是如此。
【病因学】老年人直立性低血压有两种临床表现：生理性（属正常的老化过程）和病理性（属疾病所致）。
生理性直立性低血压在健康老年人，此型低血压日日有剧烈的变化，与老年人血压增高以及属老年人特征性的对血浆去甲肾上腺素体位改变反应的增强有关。它常为一般的低血压应激所诱发，例如血容量减低、服用降压药物，或排尿时所作的Valsalva动作。生理性直立性低血压虽一般无症状并属脆性，但可能足以降低脑血流引起头昏或晕厥。长期卧床休息可进一步降低血压的内环境稳定，产生严重的体位性低血压。
病理性直立性低血压常有症状。此型低血压常伴有体位性头昏或晕厥。急性直立性低血压最常由急性病引起脱水所致。在年轻患者中，立位时心率明显增快提示由于低血容量引起的，而非自律神经功能失调引起的立位性低血压。但在正常老年人中，心率增快常不明显，因此在低血容量引起的立位性低血压中可能不出现心率增快。急性体位性低血压的一个更少见的原因是肾上腺皮质功能不全伴有低钠血症和高钾血症。