书城医学妇产科医师处方手册
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第27章 妊娠合并症(2)

处方

(1)利尿药:呋塞米20~40mG,或布美他尼1mG,口服或静注,每日2~3次;加用螺内酯20mG或氨苯蝶啶50mG,口服或静注,每日2~3次。.

(2)强心药:①洋地黄类:病情轻者使用地高辛0.125~0.25mG/D;急性心力衰竭可采用毛花苷C0.2~0.4mG静注,必要时4~6H后追加0.2~0.4mG;②其他正性肌力药物:多巴胺0.5~1μG/(KGmIn)静滴,可渐增至2~10μG/(KGmIn)静滴;多巴酚丁胺5~10μG/(KGmIn)静滴。

(3)镇静药:使用地西泮10mG,静注。

(4)血管扩张药:硝酸异山梨醇酯(消心痛)5~10mG,舌下含服,每日3次。

(5)激素治疗:地塞米松10~20mG/D,静注,连用5~7D,病情稳定者可口服泼尼松20~60mG/D。

【注意事项】

1.洋地黄、洋地黄毒苷、地高辛属美国FDA危险性分级的C级药物,应用洋地黄制剂时应注意其治疗量与毒性量差较小,用量的个体差异也较大;又由于围生期心肌病心脏明显增大,心肌损害明显,故对洋地黄耐受较差,容易中毒,必须在纠正低血钾的情况下使用。

2.产前扩张血管类药物时要警惕其有降低子宫血流灌注的作用,故要加强胎儿监护,应避免使用对胎儿有不利影响的血管扩张药,如开搏通、硝普钠。

3.血管扩张药如硝酸异山梨酯、硝酸甘油分别属于美国FDA药物分级的C、B级,硝酸异山梨酯对胎儿风险人类资料有限,动物资料提示中等风险,硝酸甘油对胎儿的风险,人类资料提示低风险。

4.避免使用吗啡,慎用哌替啶。

四、心律失常

【概述】

重症心律失常,如多源性室早,室上速和心房纤颤等也可导致严重心功能不良,甚至危及生命,需积极治疗心律失常,及早终止妊娠。

临床经验表明,终止妊娠后心律失常可很快得以好转,心功能得到改善。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:可无症状,也可表现为活动受限、心悸、气短、晕厥。

(2)体征:各型心律失常体征不同。可表现为:第一心音增强伴分裂,第三心音、收缩期杂音等。

2.辅助检查 心电图是最有效的检查手段。

【鉴别诊断】

妊娠时部分妇女会发生早搏等心律失常,多数为短暂变化,且程度较轻,对整个妊娠及分娩不构成危害,多不需特殊治疗。

【治疗原则】

1.一般治疗原则

(1)适当休息。

(2)不要饮酒、吸烟和引用含有咖啡因的饮料。

2.药物治疗原则 对因治疗:对于无症状,无器质性心脏病的病人,多不需要药物治疗;而有症状,有器质性心脏病的病人,应于分娩前行药物治疗,控制病情。

3.其他治疗

(1)非药物治疗:通过各种方法刺激兴奋迷走神经,如屏气、压迫眼球、按压颈动脉窦、刺激咽喉部诱发恶心、呕吐等方法。

(2)直流电复律:孕期使用安全。心房扑动、急性心房颤动首选直流电复律。

处方

(1)房性早搏:地高辛0.25~0.5mG,口服,每日1次。

(2)阵发性室上性心动过速:维拉帕米5~10mG,2~5mIn内静注,之后改为40~80mG,口服,每日3次;普罗帕酮70mG,5mIn内静注,心律恢复正常后,改为100~150mG,口服,每日3次。

(3)房扑伴极快速心室率:维拉帕米5~10mG,在2mIn内静注,无效20mIn后可重复用药;奎尼丁300mG,口服,每日3次维持。

(4)慢性房颤:地高辛0.125~0.25mG,口服,每日1次。

(5)室早:普萘洛尔30~100mG,口服,每日3次;普鲁卡因胺25~500mG,口服,每日4次。

(6)室性心动过速:利多卡因50~100mG,静注,2~5mIn后可重复给药一次;普鲁卡因胺100mG,每5mIn肌注一次,至1000mG;如果心律失常较严重,且有指征需要即刻结束妊娠时,可先静脉注射利多卡因50~100mG,随后以1~2mG/mIn的速度静脉滴注,待病情稳定后即刻行剖宫产术。

(7)室颤:利多卡因2mG/KG静注,溴苄胺5mG/KG静注。

【注意事项】

1.分娩前要对病人进行详细检查,仔细追问病史,了解病人有无器质性心脏病。

2.孕期抗凝治疗应首选肝素,因肝素不能通过胎盘,不会对胎儿造成危害。孕期应避免使用双香豆素,因其可通过胎盘,对胎儿有致畸作用。奎尼丁能通过胎盘,长期或大量使用能引起宫缩造成流产或早产,所以孕期使用应持谨慎态度。溴苄胺不宜哺乳期使用。

3.按美国FDA分级标准利多卡因属B级,普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、维拉帕米、溴苄胺均属C级,使用时需权衡利弊。

呼吸系统疾病

一、妊娠合并肺炎

【概述】

肺炎(PnEumonIa)是由微生物感染引起的肺实质的炎症,累及小支气管及肺泡,是妊娠期严重的合并症,占产科间接死亡的第三位。

按病变的解剖分类,分为大叶性、小叶性及间质性肺炎。按病因分类,分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性等。在细菌性肺炎中以肺炎球菌肺炎最多见。在非细菌感染中,以病毒性、支原体肺炎较多见。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:常有营养不良,过度疲劳,着凉及上呼吸道感染等诱因。起病急,有高热、畏寒伴寒战、胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状。痰中可带血丝或呈铁锈色,病情严重时,可出现呼吸困难,发绀和谵妄等。

(2)体征:早期有胸部呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低,逐渐出现肺实变的典型体征,叩浊,语颤加强,听诊湿啰音。累及胸膜,可闻及胸膜摩擦音。

2.辅助检查

(1)实验室检查:细菌性肺炎,白细胞计数多数在(10~30)×109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移或胞质内可见内毒素颗粒及空泡。病毒性肺炎,白细胞常常不高。痰涂片革兰染色可见阳性成对的球菌。痰及血培养可确定病原体,并可作药物敏感试验,作为选择抗生素的依据。近来,可用DNA探针,多聚酶链反应(PCR)等方法诊断病原体。

(2)胸部X线片检查:实变期可发现大片均匀致密的阴影,一侧或两肺下叶有斑片状阴影。如细菌直接蔓延,淋巴或血行播散而继发胸膜炎,脓胸,心包炎等。为避免对胎儿的影响,孕期特别是孕早期,不主张行X线片检查,如病情需要,应做好防护措施。

【鉴别诊断】

应与孕妇的正常生理反应相鉴别,由于增大的子宫对膈肌的机械作用,孕妇一般会在孕晚期感到胸闷或胸痛,一般很难与肺炎或其他肺部疾患所致的胸部不适症状区别,对确诊最有价值的是胸部X线片检查。

【治疗原则】

1.一般治疗原则

(1)卧床休息,保持室内空气通畅。

(2)食用高蛋白、高热量及富含维生素C的食物,增加机体抵抗力。

2.药物治疗原则

(1)对因治疗:针对不同的病原菌合理应用抗生素,在完成主要检查和留取常规病原学检测标本后,即应该早期开始经验性抗感染治疗,延迟治疗将明显影响预后;首选青霉素G,对青霉素过敏的患者,需选用广谱抗生素。可根据药敏试验选用抗生素,在细菌培养结果未出来之前,可用氨苄西林加红霉素,或阿奇霉素。严重的肺炎,可用第三代头孢菌素,如头孢哌酮加红霉素,或β-内酰胺酶抑制药,如特美丁,含有克拉维酸钾,并同时加用红霉素。

(2)对症治疗:重症肺炎需要积极的支持治疗,如纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡、循环和心肺功能的支持等。

3.手术治疗 妊娠早期如出现持续高热,为避免对胎儿的不良影响,可根据病人情况在疾病痊愈后酌情行人工流产术。

处方

(1)细菌性肺炎

①病情较轻无并发症:青霉素240万U/D,肌注3D;流感杆菌肺炎用阿奇霉素或克拉霉素优于红霉素,阿奇霉素首次口服0.5mG,0.25mG/D,连续4D;克拉霉素500mG,每日2次,7~10D。

②病情严重者:第二代头孢菌素单用,头孢噻肟每8小时2G静滴,或加头孢曲松2G/D静滴;第二代头孢菌素联合大环内酯类,红霉素15~20mG/(KGD),分4次静滴。

③重症患者:大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制药或头孢菌素类或前两者之一联合大环内酯类。

(2)病毒性肺炎:金刚烷胺、金刚乙胺和新药扎那韦尔对流感病毒有效,但在妊娠期的效应及安全性不明确,因此不提倡使用。急性水痘病毒感染预防用量:阿昔洛韦800mG,口服,每日4次;治疗量:

阿昔洛韦5~10mG/KG,静滴,每8小时1次。

(3)肺炎支原体肺炎:红霉素0.5G,每8小时1次,持续2~3周;阿奇霉素首次口服0.5mG,0.25mG/D,连续4D。

(4)衣原体肺炎:红霉素2G/D,口服,每日4次,10~14D为一疗程。

(5)肺军团菌病:红霉素500mG,每日4次静滴;阿奇霉素首次500mG,以后250mG/D,口服或静滴,疗程为10~14D。

(6)肺真菌病:两性霉素B1mG/KG,口服,每日1次。

【注意事项】

1.孕期要注意观察胎心胎动,有无腹痛,阴道流血,有无宫缩。

临产后,用抗生素的同时,注意纠正胎儿窘迫,无产科指征可以经阴道分娩为主,第二产程助产,产后持续抗炎治疗至痊愈。

2.一般经验性治疗48~72H后应对疗效作出评估。如果体温下降,呼吸道症状改善,被视为有效,则可继续治疗;治疗72H症状无改善,或一度改善再恶化,认为无效。应进行病原学检查,并根据病原及其药敏结果进行治疗方案的调整。

3.禁用抑制呼吸的镇静药。

4.大环内酯类可作为青霉素过敏,上呼吸道感染及支原体、衣原体、弓形体感染的首选药(红霉素为B类、阿奇霉素为B类、克拉霉素为C类)。

5.阿昔洛韦对细胞α-DNA聚合酶有抑制作用,孕期慎用,使用时需告知患者,权衡利弊。6.红霉素可透过胎盘屏障和进入母乳,孕妇和哺乳妇女宜慎用,肝功能不全者慎用。磺胺类、四环素类药物孕期禁用。

二、妊娠合并支气管哮喘

【概述】

哮喘(aStHma)为呼吸系统常见病,是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症。一般发病率为4%,妊娠期哮喘发病率为1%~4%,国内上海医科大学妇产科报道为0.4%。临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。外源性哮喘即过敏性的,常见于儿童,多有家族过敏史,有季节性,有已知的过敏原,如灰尘,花粉,动物毛屑。内源性哮喘即特异性的,多见于成年,无明显季节性及已知过敏原,多由于感染,花粉,运动,冷空气,情绪紧张引起支气管的高反应状态,平滑肌收缩和腺分泌亢进而表现为哮喘。某些患者具有二种特点,为混合性。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:发作前常有鼻咽部发痒,咳嗽,易漏诊。进而出现呼气性呼吸困难,伴有哮鸣音,胸闷不适,发绀。严重者可出现肺源性心脏病,甚至呼吸衰竭,死亡。

(2)体征:胸廓呈鸡胸状,呼吸幅度小,叩诊呈普遍性过度清音,听诊两肺布满哮鸣音,且呼吸音低。

2.辅助检查

(1)呼吸功能检查:肺活量(VC)减少,残气容积增加,功能残气量及肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。一分钟用力呼气量(FEV1)<20%,表明病情十分严重。

(2)血气分析:重度哮喘需监测血气变化,如有缺氧,PaO2降低,由于过度通气,可表现为呼吸性碱中毒。重症哮喘气道阻塞,CO2潴留,表现为呼吸性酸中毒,进而发展合并代谢性酸中毒。

(3)胸部X线片检查:早期哮喘可见两肺透明度增加,呈过度充气状态,同时要注意肺不张,气胸,纵隔气肿等并发症。

【鉴别诊断】

1.心源性哮喘 常见于左心衰竭,多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等病史,常咳粉红色泡沫痰,X线片检查,可见心脏增大,肺淤血征。可应用β2肾上腺素受体激动药作诊断性治疗,若迅速缓解,可排除心源性哮喘。

2.支气管肺癌 肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽有血痰,痰中可找到癌细胞,影像学及纤维支气管镜可明确诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗原则

(1)监测孕妇肺功能及胎儿情况。

(2)避免或控制环境因素引起哮喘的发作。

(3)尽量非药物性控制,保持足够的肺功能及血氧浓度,保证胎儿充分的氧供,否则需选择药物治疗。

(4)指导孕妇用药,观察病情及进行肺功能监测等。

2.药物治疗原则

(1)哮喘急性发作:治疗目的是维持PO2>60mmHG,氧化饱和度达95%,监测基础肺功能及胎儿情况。

(2)慢性哮喘:可用色甘酸钠,可稳定肥大细胞膜,防止引起哮喘的介质释放,可长期使用。氨茶碱已逐渐为皮质激素代替,对β-肾上腺能激动药及皮质激素吸入效果不理想时,可口服此药。

(3)哮喘持续状态:经加强治疗30~60mIn仍无效者为哮喘持续状态,应及早气管插管机械换气。